超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)盲穿法在深靜脈穿刺臨床教學(xué)中的對比研究

馬 斌，王藝璇，冉 婕，魯 琰，李天剛，楊 磊

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，是臨床麻醉醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本技能，如何對低年資或即將進(jìn)入臨床工作的實(shí)習(xí)生進(jìn)行安全有效的教學(xué)培訓(xùn)，使其能夠消除內(nèi)心恐懼，準(zhǔn)確掌握這一臨床基本技能是臨床帶教教師工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)一般采用盲穿法，該法成功與否過于依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)，對初學(xué)者來說不易把握，而且穿刺時并發(fā)癥較多，因此在臨床帶教中是一大難點(diǎn)。近年來，可視化操作技術(shù)不斷發(fā)展，這也是醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的一個趨勢，在超聲引導(dǎo)下可以清楚顯示靜脈位置及其與體表解剖位置的關(guān)系，使得穿刺更易操作[2]。因此，本研究對比超聲引導(dǎo)下的穿刺與傳統(tǒng)盲穿法在深靜脈穿刺臨床教學(xué)中的優(yōu)勢，旨在為靜脈穿刺置管技術(shù)臨床教學(xué)方法的改進(jìn)提供一定理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以來本院實(shí)習(xí)的2013級86名臨床本科生為研究對象，隨機(jī)分為研究組（43人）和對照組（43人）。研究組中男性23名，女性20名；對照組中男性21名，女性22名。研究組是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行深靜脈穿刺，對照組采用傳統(tǒng)的盲穿法進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈。帶教教師在穿刺操作進(jìn)行之前給所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行右側(cè)頸部解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)知識復(fù)習(xí)并進(jìn)行反復(fù)模擬操作練習(xí)。

1.2 研究方法

對照組：采用傳統(tǒng)的體表解剖標(biāo)志定位，穿刺點(diǎn)選擇胸鎖乳突肌三角的頂點(diǎn)，用左手觸及右頸總動脈搏動，定位動脈走向，從動脈搏動的外側(cè)0.5～1 cm處進(jìn)針，穿刺針體與皮膚約呈30°，進(jìn)針方向與動脈走向平行，指向尾端或胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣。注射器負(fù)壓邊回抽邊進(jìn)針，回抽有暗紅色血液時停止進(jìn)針，置入導(dǎo)絲和中心靜脈導(dǎo)管。穿刺針在同一個穿刺點(diǎn)一進(jìn)一退為1次穿刺，3次穿刺不成功則記錄為穿刺失敗，改由帶教教師穿刺。

研究組：常規(guī)消毒皮膚，超聲探頭均勻涂抹耦合劑，將無菌手套套在超聲探頭上，然后置于胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)，探頭探查右側(cè)頸內(nèi)靜脈，觀察其管徑、深淺、走行及其與頸總動脈的關(guān)系，穿刺引導(dǎo)線對準(zhǔn)右頸內(nèi)靜脈中心點(diǎn)，穿刺針于探頭中點(diǎn)進(jìn)針，同時觀察穿刺聲影，確定進(jìn)針位置，注射器負(fù)壓回抽，見暗紅色血液時停止進(jìn)針，放導(dǎo)絲然后置入導(dǎo)管。記錄同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

本次選擇的穿刺患者均為首次接受右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并進(jìn)行麻醉，兩組接受穿刺的患者在年齡、性別等一般情況方面比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。記錄兩組實(shí)習(xí)生在進(jìn)行穿刺時的1次穿刺成功情況、3次穿刺成功情況、穿刺誤入動脈情況、血腫及氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組實(shí)習(xí)生1次穿刺成功情況、3次穿刺成功情況、穿刺誤入動脈發(fā)生情況、血腫發(fā)生情況、氣胸發(fā)生情況均采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生穿刺成功情況比較

研究組實(shí)習(xí)生1次穿刺成功率46.51%（20/43），較對照組的18.60%（8/43）高（P＜0.05）。研究組實(shí)習(xí)生 3次穿刺成功率79.07%（34/43），較對照組的 58.14%（25/43）高（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組實(shí)習(xí)生穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組實(shí)習(xí)生穿刺誤入動脈發(fā)生率6.98%（3/43），較對照組的 25.58%（11/43）低（P＜0.05）；研究組實(shí)習(xí)生穿刺后血腫發(fā)生率 13.95%（6/43），較對照組的 32.56%（14/43）低（P＜0.05）。見表2。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，麻醉學(xué)在臨床工作中應(yīng)用的領(lǐng)域不斷擴(kuò)展，尤其是深靜脈穿刺下建立的靜脈通道在重病人、急診病人搶救和監(jiān)測中發(fā)揮的作用越來越重要，所以深靜脈穿刺建立靜脈通道是麻醉醫(yī)生必備的一項臨床基本技能[3]。依據(jù)傳統(tǒng)教學(xué)方法，由于體表標(biāo)志及深靜脈變異較大，不容易把握，使得穿刺成功率很低，還易引起各種穿刺并發(fā)癥，所以一直是麻醉實(shí)習(xí)時帶教的難點(diǎn)之一。近年來，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展及多學(xué)科的緊密合作，超聲引導(dǎo)下的深靜脈穿刺技術(shù)已經(jīng)得到麻醉科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，但是這一技術(shù)仍未作為臨床帶教中的常規(guī)教學(xué)內(nèi)容[4]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組深靜脈穿刺的1次穿刺成功率、3次穿刺成功率較對照組顯著升高（P＜0.05）；深靜脈穿刺時誤入動脈、血腫的發(fā)生率較對照組顯著降低（P＜0.05），這與國內(nèi)一些文獻(xiàn)報道[5-6]的結(jié)論相似?？赡茉蚴遣捎脗鹘y(tǒng)的穿刺方法時，實(shí)習(xí)生及帶教教師無法直觀地觀察到穿刺針在體內(nèi)的確切位置，帶教教師不能做到實(shí)時指導(dǎo)，實(shí)習(xí)生也不好掌握穿刺情況，穿刺時容易緊張猶豫，嚴(yán)重影響了穿刺成功率，也易出現(xiàn)各種穿刺并發(fā)癥；而在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺過程變得可視化，帶教教師及實(shí)習(xí)生可以清楚地看到穿刺的整個過程，帶教教師可以根據(jù)實(shí)習(xí)生的穿刺情況進(jìn)行實(shí)時指導(dǎo)，實(shí)習(xí)生穿刺時，也更加從容，從而顯著提高了穿刺成功率，也減少了各種穿刺并發(fā)癥。此外，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺教學(xué)，使得教學(xué)過程更加生動形象，更能吸引實(shí)習(xí)生注意力，也使得實(shí)習(xí)生對操作過程記憶深刻，從而顯著提高了教學(xué)效率。

綜上所述，在對實(shí)習(xí)生的臨床帶教工作中，在超聲引導(dǎo)下行深靜脈穿刺較傳統(tǒng)盲穿法穿刺成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，在提高臨床穿刺教學(xué)質(zhì)量方面有著巨大優(yōu)勢。

表1 兩組實(shí)習(xí)生穿刺成功情況比較（人）

表2 兩組實(shí)習(xí)生穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況比較（人）

[1]劉北濤.超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺與一般方法深靜脈穿刺比較[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（30）：108.

[2]張偉強(qiáng)，鄧靖單，張岳農(nóng)，等.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)在嬰幼兒患者中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2017，11（10）：19-21.

[3]吳文，聶昆，夏婧，等.不同超聲引導(dǎo)平面技術(shù)在頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（5）：449-452.

[4]楊偉強(qiáng)，龔好，徐欣暉，等.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在急診危重癥患者中的應(yīng)用[J].臨床急診雜志，2015，16（11）：858-860，866.

[5]甯交琳，王恩琴，楊純勇，等.超聲引導(dǎo)在麻醉專業(yè)學(xué)生深靜脈穿刺臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（3）：79-80.

[6]鄭思釵，鐘鳴，李謙.麻醉科深靜脈穿刺臨床帶教中應(yīng)用超聲引導(dǎo)的效果[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015，23（4）：125-126.