PBL教學(xué)法在首批“卓越醫(yī)生”項(xiàng)目?jī)嚎平虒W(xué)中的應(yīng)用及評(píng)估

付惠玲，吳 戈，黎耀東 ，陳 蕊，嚴(yán)琴琴

（1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077；2.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710032）

為貫徹落實(shí)《教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人才是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展第一資源的理念，遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律和醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)規(guī)律，科學(xué)制訂醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)[1]。2013年，我院獲批成為教育部、衛(wèi)計(jì)委首批“卓越醫(yī)生”教育培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目試點(diǎn)高校之一，并順利開辦首批“卓越醫(yī)生班”。針對(duì)該特殊項(xiàng)目，我院進(jìn)行了一系列專題討論、研究及認(rèn)證，最終決定在兒科學(xué)多個(gè)系統(tǒng)教學(xué)中運(yùn)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Problem Based Learning，PBL），改變以往“灌輸式”教學(xué)模式。PBL 教學(xué)法以問(wèn)題為中心，以學(xué)生為主體，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維以及分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，更真實(shí)地模擬臨床工作，有利于理論與實(shí)踐的結(jié)合[2]。本研究將PBL教學(xué)法應(yīng)用于首批“卓越醫(yī)生”項(xiàng)目?jī)嚎平虒W(xué)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)法的效果進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

隨機(jī)抽取2016—2017學(xué)年在西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行理論學(xué)習(xí)與臨床見(jiàn)習(xí)的2013級(jí)“卓越醫(yī)生班”（卓越班）學(xué)生30名及2013級(jí)全科醫(yī)學(xué)班（全科班）學(xué)生31名為調(diào)查對(duì)象。

1.2 方法

根據(jù)教學(xué)大綱安排，在兒科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病理論講授過(guò)程中對(duì)卓越班學(xué)生進(jìn)行PBL教學(xué)，對(duì)全科班學(xué)生進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)。

1.2.1 PBL教學(xué)法（1）課時(shí)安排：2周，共6個(gè)學(xué)時(shí)，每次討論用2個(gè)學(xué)時(shí)。

（2）病例準(zhǔn)備：兒科教研室提供典型的兒童肺炎病例，根據(jù)病情及診治進(jìn)展將病例制作為3幕場(chǎng)景，每次討論前3天提供一幕場(chǎng)景內(nèi)容。

（3）分組：將卓越班學(xué)生分為兩組，每組15名學(xué)生。

（4）理論教學(xué)：根據(jù)每幕病例提示進(jìn)行簡(jiǎn)短討論，提出問(wèn)題，每組學(xué)生分工查閱文獻(xiàn)、書籍等資料。在理論課中圍繞問(wèn)題進(jìn)行討論，輔導(dǎo)教師旁聽(tīng)并記錄、啟發(fā)思維、引導(dǎo)討論主線，最后給出結(jié)論并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

（5）學(xué)生自評(píng)：讓學(xué)生根據(jù)我院制訂的評(píng)價(jià)表進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，共4個(gè)維度18個(gè)內(nèi)容，每個(gè)內(nèi)容總分10分，具體如下：①學(xué)習(xí)態(tài)度共20分：參與性、準(zhǔn)備工作；②能力評(píng)價(jià)共80分：信息收集能力、信息分析能力、創(chuàng)新能力、解決問(wèn)題能力、自主學(xué)習(xí)能力、動(dòng)手實(shí)踐能力、決策能力、任務(wù)完成情況；③合作情況共50分：合作態(tài)度、合作能力、配合、交流、任務(wù)分工；④專業(yè)素質(zhì)共30分：職業(yè)態(tài)度、恪盡職守、自主自律。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)法（1）課時(shí)安排：2周，共4個(gè)學(xué)時(shí)。

（2）理論教學(xué)：教師根據(jù)教學(xué)大綱充分備課，制作授課PPT及教案。按照疾病概述—病因—發(fā)病機(jī)制—病理—臨床表現(xiàn)—實(shí)驗(yàn)室檢查—診斷—鑒別診斷—治療—預(yù)后等進(jìn)行講授。

（3）見(jiàn)習(xí)課安排：根據(jù)見(jiàn)習(xí)大綱要求，選取符合疾病要求的患者，并做好患者家屬的溝通工作。由每位見(jiàn)習(xí)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、查體，收集資料進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷及治療分析。

1.2.3 考核（1）問(wèn)診查體：?jiǎn)栐\查體是否規(guī)范全面，陽(yáng)性癥狀及體征是否均能獲得；（2）診斷與鑒別診斷：診斷依據(jù)是否充足準(zhǔn)確，鑒別診斷排除依據(jù)是否翔實(shí)；（3）治療：實(shí)驗(yàn)室檢查是否合理及全面，治療原則是否準(zhǔn)確；（4）交流：與患者家屬及患者關(guān)系是否融洽，患者是否配合；（5）臨床思維：能否準(zhǔn)確判斷病情輕重，能否準(zhǔn)確分析檢查結(jié)果，能否結(jié)合病情講明病因、發(fā)病機(jī)制及預(yù)防等。每項(xiàng)總分10分（優(yōu)9～10分；良7～8分；中4～6分；差1～3分），由帶教教師在學(xué)生見(jiàn)習(xí)結(jié)束后對(duì)其進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩班學(xué)生見(jiàn)習(xí)考核成績(jī)比較

卓越班問(wèn)診查體、診斷與鑒別診斷、治療、交流、臨床思維的得分及總分均高于全科班（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩班學(xué)生見(jiàn)習(xí)考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩班學(xué)生見(jiàn)習(xí)考核成績(jī)比較（±s，分）

分班問(wèn)診查體診斷與鑒別診斷 總分治療 交流臨床思維卓越班全科班t P 7.3±0.6 6.8±0.5 3.8 9＜0.0 5 7.6±0.5 6.7±0.3 7.1 9＜0.0 5 7.4±0.6 6.8±0.4 4.4 0＜0.0 5 7.3±0.5 6.8±0.4 4.3 4＜0.0 5 7.6±0.6 6.7±0.3 7.7 1＜0.0 5 3 7.2±2.3 3 3.8±1.5 6.6 7＜0.0 5

2.2 卓越班學(xué)生自評(píng)結(jié)果

向卓越班發(fā)放自評(píng)表30份，收回有效表30份，有效表回收率100%。在學(xué)習(xí)態(tài)度、能力、合作情況、專業(yè)素質(zhì)自評(píng)中，以能力評(píng)價(jià)維度各項(xiàng)目的平均得分最低（7.77分），尤其是信息分析、創(chuàng)新以及動(dòng)手實(shí)踐能力相對(duì)較差，見(jiàn)表2～3。

表2 卓越班學(xué)生自評(píng)結(jié)果（分）

表3 卓越班學(xué)生能力自評(píng)結(jié)果（分）

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用背景

PBL教學(xué)法最初由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Borrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首次提出并應(yīng)用[3]，它有利于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)優(yōu)化組合，近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)被全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域廣泛研究及實(shí)踐[4]。

3.2 PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法在“卓越醫(yī)生”項(xiàng)目?jī)嚎平虒W(xué)中應(yīng)用有明顯優(yōu)勢(shì)

本批“卓越醫(yī)生”均為高考分?jǐn)?shù)高于一本線50分的優(yōu)秀學(xué)生，他們的學(xué)習(xí)方法、主動(dòng)性、積極性均較好，更易接受新的事物及教學(xué)方式，且學(xué)生數(shù)量較少，易于分工協(xié)作。

本組研究顯示，PBL教學(xué)法在“卓越醫(yī)生”項(xiàng)目?jī)嚎平虒W(xué)中應(yīng)用較傳統(tǒng)教學(xué)有其自身優(yōu)勢(shì)：（1）PBL教學(xué)法首先要求學(xué)生提出問(wèn)題、解決問(wèn)題，容易調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，有利于增強(qiáng)學(xué)生專業(yè)知識(shí)運(yùn)用能力以及自我獲取知識(shí)的成就感[5]。（2）卓越班學(xué)生問(wèn)診查體、診斷與鑒別診斷、治療、交流、臨床思維方面的得分和總分明顯高于全科班（P＜0.05），說(shuō)明PBL教學(xué)法有利于專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合以及臨床思維訓(xùn)練。醫(yī)學(xué)是一門理論與實(shí)踐緊密結(jié)合的學(xué)科，人體也是一個(gè)有機(jī)整體，這就要求醫(yī)生具有扎實(shí)的理論知識(shí)、超強(qiáng)的實(shí)踐技能以及良好的綜合素養(yǎng)。在PBL教學(xué)中，學(xué)生扮演醫(yī)生角色，身臨其境，歸納依據(jù)，給出診治意見(jiàn)，形成正確的臨床思維模式，潛移默化地提高了解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。（3）PBL教學(xué)法需要每組學(xué)生自行分工，有利于加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。醫(yī)療診治絕不是一個(gè)人“單打獨(dú)斗”所能完成的，它需要本專業(yè)甚至跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。在PBL教學(xué)中，有意訓(xùn)練學(xué)生協(xié)作與配合的技巧，增強(qiáng)默契程度，有利于學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培養(yǎng)。（4）卓越班學(xué)生交流能力明顯強(qiáng)于全科班，說(shuō)明PBL教學(xué)更有利于表達(dá)溝通能力的培養(yǎng)。臨床工作除需具備扎實(shí)的專業(yè)技術(shù)外，與患者及患者家屬溝通的能力也十分重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)不僅重視患者生理疾病，更進(jìn)一步要求加強(qiáng)人文關(guān)懷。與患者的有效溝通決定患者對(duì)醫(yī)生的信任及配合程度。（5）PBL教學(xué)課前需要學(xué)生查閱大量資料，有利于培養(yǎng)學(xué)生的科研思維。醫(yī)學(xué)是臨床與科研緊密結(jié)合的綜合體，在臨床工作中需要熟悉各種文獻(xiàn)檢索技巧，查閱中外文獻(xiàn)，了解前沿醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)等。PBL教學(xué)充分訓(xùn)練了學(xué)生運(yùn)用檢索工具查閱文獻(xiàn)、期刊、書籍，大大提高了學(xué)生的科研能力。

3.3 PBL教學(xué)法在本次“卓越醫(yī)生”項(xiàng)目?jī)嚎平虒W(xué)中應(yīng)用也存在短板

在中國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教育體制下，在“卓越醫(yī)生”項(xiàng)目?jī)嚎平虒W(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法也存在一些不足：（1）沒(méi)有完整的兒科學(xué)PBL教材、缺乏專業(yè)的PBL教師團(tuán)隊(duì)（病例編寫組、審核組、教學(xué)組、考核組），未培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化病人，無(wú)法保證病例的合理性、科學(xué)性以及教學(xué)的統(tǒng)一性[6]。（2）教學(xué)安排不合理，沒(méi)能讓學(xué)生有充足的時(shí)間查閱資料、討論問(wèn)題、總結(jié)內(nèi)容。（3）學(xué)生對(duì)疾病的整體把握不夠，各門課程基礎(chǔ)知識(shí)不能融會(huì)貫通，臨床思維訓(xùn)練不充分。（4）學(xué)生動(dòng)手能力不足。一方面未經(jīng)過(guò)專業(yè)指導(dǎo)，部分學(xué)生不能熟練應(yīng)用檢索工具，個(gè)別資料來(lái)源可靠性不高；另一方面應(yīng)與臨床技能操作培訓(xùn)相結(jié)合，有利于提高學(xué)生問(wèn)診、查體、操作的準(zhǔn)確性。（5）PBL教學(xué)需分組討論，每組學(xué)生不宜過(guò)多，否則不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，但臨床學(xué)生眾多，師資欠缺，從而導(dǎo)致教師工作量增加，無(wú)法保證教學(xué)質(zhì)量。

PBL教學(xué)法在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、培養(yǎng)創(chuàng)新思維、提高解決實(shí)際問(wèn)題能力、培養(yǎng)人際溝通技巧、促進(jìn)教學(xué)互動(dòng)等方面具有顯著作用，但它與其他教學(xué)方法一樣在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育國(guó)情及醫(yī)療體制下應(yīng)用仍存在一些問(wèn)題。因此，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況合理將PBL教學(xué)法應(yīng)用于教學(xué)中，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，是我們今后努力的方向。

[1]教育部，衛(wèi)生部.關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見(jiàn)[S].教高[2012]7號(hào).

[2]Cindy E，Hmelo-Silver.Problem-Based Learning：What and How Students Learn[J].Educ Psychol Rev，2004，16（3）：235-266.

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[4]AlHaqwi Ali.Learning outcomes and tutoring in problem based-learn－ing：Howdo undergraduate medical students perceive them[J].Int J Health Sci（Qassim），2014，8（2）：125-132.

[5]宗曄，趙海英，孟凡冬，等.案例教學(xué)法結(jié)合PBL在七年制學(xué)生臨床教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2015，29（1）：77-79.

[6]胡明冬，徐劍鋮.醫(yī)學(xué)教育實(shí)施PBL教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（16）：2145-2146.