桑瑩瑩, 夏 超, 陳君冬, 方麗梅, 王德桂, 段瑩瑩, 王召君, 黃 群
(安徽省胸科醫(yī)院 1. 胸外科; 2. 護理部, 安徽 合肥, 230022)
品管圈是指來自相同、相近或互補的工作環(huán)境的人員通過自發(fā)組成的小組,小組成員按照一定的順序,采用科學(xué)的統(tǒng)計工具和質(zhì)量控制技術(shù)來解決問題[1-2]。品管圈作為一種管理辦法被越來越多地應(yīng)用于臨床護理管理中。近年來,隨著麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高和微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,快速康復(fù)外科理念的重要性日益凸顯[3-4]。為進(jìn)一步提高胸外科護理質(zhì)量,醫(yī)院將胸腔鏡肺葉切除手術(shù)納入臨床護理路徑,并于2017年1月—6月將品管圈應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除護理路徑的質(zhì)量管理中,提高了護理路徑執(zhí)行效果,現(xiàn)報告如下。
選擇2016年6月—2017年6月接受胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≤70歲,無嚴(yán)重器官功能障礙,無嚴(yán)重糖尿病、高血壓,無呼吸系統(tǒng)疾病,常規(guī)檢查無縱膈、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對胸腔鏡手術(shù)無禁忌證者。根據(jù)品管圈活動開展時間將患者分為2組,品管圈活動開展前6個月(2016年6月—12月)的患者為對照組(n=255),男168例,女87例;平均年齡(53.90 ± 4.50)歲;術(shù)前合并原發(fā)性高血壓55例,糖尿病17例。品管圈活動開展后6個月(2017年1月—6月)的患者為觀察組(n=220),男173例,女47例;平均年齡(54.20 ± 4.90)歲;術(shù)前合并原發(fā)性高血壓47例,糖尿病15例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者均簽署知情同意書。
1.2.1 成立品管圈: 科室成立品管圈小組,胸外科共5個科室,每個科室指派1個小組負(fù)責(zé)人和2名護理組長,連同護理部主任共16名圈員參加品管圈活動。小組討論并確定以“提高胸腔鏡肺切除臨床護理路徑執(zhí)行率及質(zhì)量”為圈主題,圈名為“路徑圈”。護理部主任擔(dān)任圈長,負(fù)責(zé)確定活動主題、擬定活動計劃,協(xié)調(diào)與其他部門的協(xié)作;各科室小組負(fù)責(zé)人任輔導(dǎo)員,負(fù)責(zé)培訓(xùn)與監(jiān)管胸腔鏡肺切除護理路徑的有效執(zhí)行,指導(dǎo)正確使用質(zhì)量管理工具。其他成員積極參加圈活動,完成圈長分配的任務(wù),提出意見或建議。
1.2.2 現(xiàn)狀把握: 2015年8月醫(yī)院胸外科開展課題“臨床護理路徑應(yīng)用于胸腔鏡下肺切除術(shù)的效果觀察”,課題負(fù)責(zé)人按照課題實施計劃逐步落實,以循證護理為依據(jù),快速康復(fù)外科為理念,深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)為內(nèi)涵,結(jié)合醫(yī)院實際及護理經(jīng)驗編制了胸腔鏡下肺切除臨床護理路徑表,2016年1月開始應(yīng)用于醫(yī)院胸外三科,并分析可行性。試運行6個月達(dá)到預(yù)期效果后,將胸腔鏡下肺葉切除臨床護理路徑表應(yīng)用于胸外科共5個科室中。2017年1月前未對實施護理路徑的患者實施品管圈活動。2016年6月—12月手指的255例胸外科行胸腔鏡下肺葉切除微創(chuàng)手術(shù)患者中,臨床護理路徑執(zhí)行質(zhì)量評分≥90分的病歷為合格,合格率為100.00%;執(zhí)行質(zhì)量評分≥95分的病歷為優(yōu)秀,共166例,優(yōu)秀率為65.10%。說明隨著腔鏡肺切除護理路徑科研工作陸續(xù)開展,胸外科護士已熟練掌握路徑式護理的標(biāo)準(zhǔn)化流程,但路徑執(zhí)行過程質(zhì)量控制仍有待提高。
1.2.3 目標(biāo)設(shè)定: 根據(jù)護理路徑質(zhì)量檢查表各項扣分點匯總的情況,扣分項集中在以下4個方面:抽查患者健康教育的效果,臨床護理路徑記錄不及時,有漏項、變異病例處理不得當(dāng),未討論、護士長檢查病歷不及時。圈員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法,匯總意見,針對以上4個方面進(jìn)行要因分析,以80/20法則最終確定改進(jìn)重點為管理層重視、護理人員相關(guān)知識培訓(xùn)、患者健康教育加強3個方面[5-7]?;谄饭苋γ恳粋€成員就管理目標(biāo)對自己能力進(jìn)行1~5分評估推算圈員能力。本次品管圈圈能力為75.00%。改善幅度=累計百分比80.00%×圈員能力75.00%=60.00%,目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善幅度)=34.90%-(34.90%×60.00%)=13.96%。
1.2.4 對策與實施: 品管圈小組針對3方面的要因,再次通過頭腦風(fēng)暴法展開分析提出改進(jìn)措施若干,匯總后再次查閱大量相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)散思維,以護理循證的態(tài)度提出相應(yīng)對策。①護理部統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,將“路徑圈”護理質(zhì)控納入到績效考核,對于積極參加“路徑圈”的圈員給予獎勵及針對性培養(yǎng)。②在胸外科各等級護士間開展“手把手”、“情景演練式教學(xué)”,普及胸外科微創(chuàng)臨床護理路徑具體實施細(xì)則及每一步的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求,做到每位護士都熟練掌握路徑式護理。以PPT授課的形式在胸外5個科室巡回教學(xué)品管圈的相關(guān)理論及理念,教會大家如何通過魚骨圖、關(guān)聯(lián)圖、冰山圖分析并查找原因,合理運用甘特圖、查檢法、流程圖、柏拉圖、雷達(dá)圖等基本工具對原因分析[1,7-8]。③路徑式健康教育使健康教育有序按時分步驟按患者圍手術(shù)期所需及時提供,但每個護士宣教能力不完全相同,每位患者認(rèn)知能力不完全相同,宣教效果質(zhì)量良莠不齊。針對此現(xiàn)象,借用品管圈管理辦法,再次細(xì)化健康宣教持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn),按照胸外科微創(chuàng)護理路徑制定詳細(xì)的健康宣教說明書,使用通俗易懂的語言編制、印制患者用胸外科微創(chuàng)手術(shù)健康宣教手冊;自編胸外科術(shù)后廣播體操定期組織患者參與;每月出1次健康宣教欄并在小教室PPT授課;組織病友沙龍,請樂觀積極、富有正能量的患者,以榜樣的力量講解整個圍手術(shù)期的健康教育處方和心理調(diào)適。
2017年1月—6月收治的220例患者胸外科微創(chuàng)護理路徑質(zhì)量評分合格例數(shù)為220例,合格率100.00%;優(yōu)秀例數(shù)為193例,優(yōu)秀率為87.73%。目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100.00%=(12.27-34.90)/(13.96-34.90)×100.00%=109.50%,進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100.00%=(34.90-12.27)/34.90×100.00%=64.84%。
活動前后圈員在品管手法、職業(yè)認(rèn)同感、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊凝聚力等指標(biāo)得分均得到提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 圈員品管圈活動相關(guān)能力評分±s) 分
與活動前比較,*P<0.05,**P<0.01。
目前,以微創(chuàng)外科技術(shù)為核心的整體微創(chuàng)成為胸外科發(fā)展新趨勢?;谖?chuàng)手術(shù)的特殊性,與之相協(xié)作的護理理念與方式也需要隨之調(diào)整。相關(guān)研究[9-10]從護士角度分析,指出胸外科患者術(shù)后早期功能鍛煉依從性不高的主要原因包括無規(guī)范化流程、宣教形式單一、宣教時間不夠等諸多因素。隨著胸外科胸腔鏡下肺葉切除護理路徑的編制及臨床應(yīng)用,臨床護理路徑作為標(biāo)準(zhǔn)化的流程指導(dǎo)護士行為,能夠促使護理質(zhì)量有章可循,有量可監(jiān)測[11]。伴隨著快速康復(fù)的理念的深化,將其具體要求列入胸腔鏡肺葉切除手術(shù)護理路徑中,涵蓋患者術(shù)前禁食、術(shù)后進(jìn)食、早期床上活動、床邊活動、術(shù)后疼痛、焦慮、飲食、睡眠、排便諸多方面[12],然后護士按照流程開展路徑式護理,做到真正的融合。
品管圈活動能夠提高護理服務(wù)質(zhì)量,是一種科學(xué)的管理方法。現(xiàn)代護理提倡以人為本,以患者為中心,夯實基礎(chǔ)護理,做好優(yōu)質(zhì)護理。但地域、文化、思維方式和自身能力存在差異,導(dǎo)致護士對品管圈認(rèn)識及操作方式迥異,沒有規(guī)范的流程量化品管圈監(jiān)測重點,而有些研究的可復(fù)制性不強,無具體方法追溯。品管圈活動應(yīng)用于胸外科腔鏡肺切除護理路徑患者的研究過程發(fā)現(xiàn),胸腔鏡下肺切除護理路徑是統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的流程,是對護理工作“量化”的一種手段。品管圈更側(cè)重的是“量”的管理,量變到質(zhì)變的一個持續(xù)過程,品管圈與路徑式護理結(jié)合給臨床護理細(xì)節(jié)化管理提供依據(jù)與啟示[13]。本研究結(jié)果顯示觀察組護理路徑執(zhí)行質(zhì)量評價優(yōu)秀率較對照組提高(87.73% vs 65.10%),且16名圈員品管圈手法、職業(yè)認(rèn)同感、溝通協(xié)調(diào)能力、團隊凝聚力評分指標(biāo)均得到提高(P<0.05),提示品管圈活動有效提高了胸腔鏡肺葉切除手術(shù)護理路徑的執(zhí)行質(zhì)量。
品管圈活動的核心理念就是全員參與護理管理,護士享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[14-15]。護士從最初的被動服務(wù)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)在的主動服務(wù),提高護士管理意識和對工作的責(zé)任心,激發(fā)護士潛能[16]、學(xué)習(xí)與工作的熱情,熟練掌握了品管圈的手法,熟練操作各種表格、PPT,學(xué)會頭腦風(fēng)暴、根因分析法、PDCA等管理工具去發(fā)現(xiàn)問題[17]、分析問題、解決問題,使護理質(zhì)量更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化,大大加強了護士職業(yè)認(rèn)同感、溝通協(xié)調(diào)能力及團隊凝聚力。
[1] 劉庭芳, 劉勇. 中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012.
[2] 蔣海泥, 李剛, 夏海朋,等. 醫(yī)院質(zhì)量管理新思路:精細(xì)化管理與品管圈聯(lián)合應(yīng)用[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2017, 24(2): 71-73.
[3] LI Y J, HUO T T, XING J, et al. Meta-analysis of efficacy and safety of fast-track surgery in gastrectomy for gastric cancer.[J]. World J Surg, 2014, 38(12): 3142-3151.
[4] WILLIAMSSON C, KARLSSON N, STURESSON C, et al. Impact of a fast-track surgery programme for pancreaticoduodenectomy[J]. Br J Surg, 2015, 102(9): 1133-1141.
[5] ZHU L, LI W, SONG P, et al. Injection device-related risk management toward safe administration of medications: experience in a university teaching hospital in The People’s Republic of China[J]. Ther Clin Risk Manag, 2014, 10: 165-172.
[6] 邵曉鳳, 白楠竹, 汪鐵錚,等. 品管圈在醫(yī)療服務(wù)缺陷管理中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2014, 30(3): 234-237.
[7] 王玉琦, 秦新裕, 高鑫,等. 品管圈工具在我院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2014, 30(6): 425-427.
[8] WANG L, WANG Y, LOU Y, et al. The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality[J]. Springerplus, 2013, 2(1): 141.
[9] 徐敏, 黃潤, 劉霞, 等. 早期活動方案對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者康復(fù)的影響[J]. 護士進(jìn)修雜志, 2015, 30(23): 2134-2136.
[10] 杜娜, 郭成林, 楊梅,等. 加速康復(fù)外科在中國大陸胸外科臨床現(xiàn)狀—基于胸外科醫(yī)生及護士調(diào)查分析[J]. 中國肺癌雜志, 2017, 20(3): 157-162.
[11] 蒲亨萍, 汪曉媛, 江湖. 路徑式管理在護理質(zhì)量控制中的應(yīng)用探索[J]. 護士進(jìn)修雜志, 2015, 30(1): 19-21.
[12] 梅建東, 車國衛(wèi), 楊梅,等. 加速康復(fù)外科(ERAS)理念開啟胸外科新篇章—記第一屆胸科ERAS華西論壇[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(1): 1-5.
[13] 聶宇昕, 林攀, 吳軼,等. 以品管圈活動促醫(yī)院質(zhì)量管理水平提升—提高臨床路徑入徑率[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2014, 21(4): 1-5.
[14] 孫莉, 尹安春. 品管圈在持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量管理中的實踐與探索[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2013, 34(16): 94-96.
[15] 王玉玲, 皮紅英. 品管圈助力護理質(zhì)量管理水平提升[J]. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2017, 24(4): 6-8.
[16] 鄭田, 焦慧勤, 張鳳琴,等. 品管圈活動提升口腔外科護士自主學(xué)習(xí)能力的效果分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2016, 45(21): 2920-2921.
[17] FENG H, LI G, XU C, et al. A quality control circle process to improve implementation effect of prevention measures for high-risk patients.[J]. Int Wound J, 2017, 14(6):1094-1099.