慢性乙型肝炎延續(xù)護(hù)理模式創(chuàng)新與實(shí)踐

張 玲, 姚玉華

(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院 傳染科, 江蘇 常熟, 215500)

慢性乙型肝炎是一種以肝臟損害為主的全身性疾病[1]，該病具備強(qiáng)傳染性、廣流行性特點(diǎn)[2]，患者需終身用藥，對(duì)其治療依從性與自我護(hù)理能力要求極高，但病情反復(fù)、療程漫長(zhǎng)、徹底治愈困難等使患者的院外自護(hù)水平與治療依從性普遍處于較低水平，對(duì)疾病控制負(fù)效應(yīng)顯著[3]。因此對(duì)慢性乙型肝炎患者出院后以延續(xù)護(hù)理向其繼續(xù)提供高質(zhì)量的健康照護(hù)具有重要意義[4]。盡管延續(xù)護(hù)理已在慢性乙型肝炎患者疾控領(lǐng)域取得了良好的效果，但亦存在著諸多缺陷與問題，使延續(xù)護(hù)理潛能未獲得最大化發(fā)掘與應(yīng)用，需要護(hù)理人員加以探索與解決[5]。本研究嘗試采用基于延續(xù)護(hù)理潛能開發(fā)的創(chuàng)新管理模式對(duì)慢性乙型肝炎患者實(shí)施干預(yù)，并取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—6月常熟市第二人民醫(yī)院出院的慢性乙肝患者58例設(shè)為對(duì)照組，男31例，女27例，平均年齡(44.32±10.12)歲，平均病程(4.35±1.18)年。選取2016年7—12月出院的同類病例58例設(shè)為觀察組，男32例，女26例，平均年齡(45.03±9.83)歲，平均病程(4.15±1.28)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)延續(xù)護(hù)理，觀察組接受基于延續(xù)護(hù)理潛能開發(fā)的創(chuàng)新管理模式干預(yù)，即針對(duì)現(xiàn)行慢性乙肝延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域的多個(gè)缺陷進(jìn)行創(chuàng)新性潛能開發(fā)，具體實(shí)施方式如下。

1.2.1 延續(xù)護(hù)理參與者的創(chuàng)新開發(fā)： ①缺陷分析?，F(xiàn)階段慢性乙肝患者的延續(xù)護(hù)理主要由護(hù)理人員完成，由于護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)領(lǐng)域的限制，無力完全解決慢性乙肝患者復(fù)雜的院外健康問題，致患者接受隨訪的意愿降低，隨訪工作開展困難，隨訪完成率降低。②潛能開發(fā)活動(dòng)。延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)不應(yīng)僅限于護(hù)理工作者，慢性乙肝患者的院外護(hù)理問題以正確有效長(zhǎng)期性用藥問題為主，同時(shí)還會(huì)存在營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、情緒、復(fù)診復(fù)查等方面的問題。針對(duì)上述問題構(gòu)建了以護(hù)士為主導(dǎo)，醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、職業(yè)藥師等多團(tuán)隊(duì)協(xié)作性延續(xù)管理團(tuán)隊(duì)，其中特別積極爭(zhēng)取職業(yè)藥師的加入，其于出院前與患者進(jìn)行全面溝通，通過專業(yè)化的分析為護(hù)理對(duì)象提供個(gè)性化藥物延續(xù)護(hù)理方案，幫助患者出院后仍能獲得針對(duì)性強(qiáng)、專業(yè)度高的安全用藥保障，其他團(tuán)隊(duì)成員亦分別從各自專業(yè)角度出發(fā)，制定適宜患者情況的延續(xù)護(hù)理方案，并于整個(gè)延續(xù)護(hù)理期內(nèi)隨時(shí)應(yīng)答隨訪護(hù)士咨詢以提供間接隨訪，或于必要時(shí)應(yīng)隨訪護(hù)士申請(qǐng)參與聯(lián)合式直接隨訪。

1.2.2 延續(xù)護(hù)理對(duì)象的創(chuàng)新開發(fā)： ①缺陷分析。現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)所開展的慢性乙肝延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)象主要為患者本人，患者的家屬及重要社會(huì)關(guān)系人群均未被正式納入干預(yù)范疇，而慢性乙肝的慢性病性質(zhì)，使其對(duì)家屬的長(zhǎng)期有效照護(hù)支持、重要社會(huì)關(guān)系人的健康督促等需求較高，而該病種的傳染病屬性，又常使家屬及重要社會(huì)關(guān)系人因傳染擔(dān)憂而下意識(shí)地遠(yuǎn)離患者，疏于對(duì)患者的照護(hù)與督導(dǎo)，而對(duì)部分有照護(hù)意愿的家屬、有督導(dǎo)意識(shí)的社會(huì)關(guān)系人群，又常因家庭照護(hù)支持能力的低下、相關(guān)健康知識(shí)的缺乏等而無法將良好意愿付諸于有效行動(dòng)。②潛能開發(fā)活動(dòng)。本研究正式將慢性乙肝患者的家屬與重要社會(huì)關(guān)系人群寫入延續(xù)護(hù)理方案中的護(hù)理對(duì)象一欄，并針對(duì)上述兩類人群各自的知識(shí)技能提升需求設(shè)計(jì)了不同版本的干預(yù)計(jì)劃與內(nèi)容，延續(xù)護(hù)理人員依據(jù)家屬版訪視方案，采用綜合干預(yù)方式向其進(jìn)行傳染知識(shí)、消毒知識(shí)等教育，消除誤解與疑慮，并就如何為患者的復(fù)診、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)與情緒管理等活動(dòng)提供有效支持進(jìn)行強(qiáng)化指導(dǎo)，按照重要社會(huì)關(guān)系人群版本向患者的親友、同學(xué)同事等傳授相關(guān)傳染防范知識(shí)、健康行為內(nèi)容與督導(dǎo)支持方式等。

1.2.3 爭(zhēng)取社區(qū)與社會(huì)支持方面的創(chuàng)新開發(fā)： ①缺陷分析?，F(xiàn)階段慢性乙肝患者的延續(xù)護(hù)理主要由醫(yī)院?？谱o(hù)士完成，沒有形成將出院病例轉(zhuǎn)至患者居住地就近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的機(jī)制，使患者難以就近獲取護(hù)理資源。慢性乙肝的傳染性質(zhì)，使該類患者成為社會(huì)歧視人群，社會(huì)支持力度極度低下，使患者深感孤獨(dú)無助，難以兼容于社會(huì)，深受焦慮抑郁悲觀等情緒困擾，直接降低依從性與療效。②潛能開發(fā)活動(dòng)。國(guó)家衛(wèi)生部近期做出的醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診要求以及大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的相關(guān)傾斜政策等，為醫(yī)院-社區(qū)一體化延續(xù)護(hù)理潛能的開發(fā)利用提供了政策導(dǎo)向與物力支持。本研究積極構(gòu)建了慢性乙肝患者醫(yī)院-社區(qū)延續(xù)護(hù)理轉(zhuǎn)診體系，設(shè)計(jì)制作個(gè)人健康檔案并于患者出院時(shí)同步將檔案、患者轉(zhuǎn)交至護(hù)理對(duì)象長(zhǎng)期居住地就近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，教會(huì)患者就近尋求專業(yè)護(hù)理支持的便捷性方式，醫(yī)院護(hù)士與社區(qū)護(hù)士聯(lián)手打造無隙性延續(xù)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)。本研究還同時(shí)開展了一系列社會(huì)支持優(yōu)化活動(dòng)，以倡導(dǎo)社會(huì)化關(guān)愛支持為指向，通過志愿者在線溝通、高頻次社區(qū)專項(xiàng)知識(shí)講座、醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合健康沙龍活動(dòng)等干預(yù)方式，幫助護(hù)理對(duì)象于團(tuán)體活動(dòng)中擴(kuò)大社交區(qū)域、深化病友交流、感受社會(huì)支持。

1.2.4 延續(xù)護(hù)理方式的創(chuàng)新開發(fā)： ①缺陷分析?，F(xiàn)行的慢性乙肝延續(xù)護(hù)理主要通過電話與家訪等形式展開，僅能于特定時(shí)間提供點(diǎn)式護(hù)理，無法滿足慢性乙肝患者線性、面性交互式立體護(hù)理需求。②潛能開發(fā)?，F(xiàn)代化通訊工具的普及，為延續(xù)護(hù)理的方式提供了巨大的潛能開發(fā)空間，本研究在常規(guī)電話與家訪基礎(chǔ)之上，新增專用QQ群、微信群、24 h直聯(lián)專用電話等護(hù)患延續(xù)護(hù)理互動(dòng)媒介，可完成24 h全覆蓋式無隙溝通和類現(xiàn)場(chǎng)化干預(yù)，再加之大量相關(guān)知識(shí)技能課件的上傳、更新、下載活動(dòng)的有效開展，可使患方知識(shí)技能面與深度均得以有效提升。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組延續(xù)護(hù)理干預(yù)前后自我護(hù)理能力、治療依從性、生活質(zhì)量變化，比較2組護(hù)理滿意度。①自護(hù)能力采用自我護(hù)理能力量表[6]測(cè)評(píng)，包含四個(gè)維度(健康知識(shí)、自護(hù)技能、自我概念與責(zé)任感)，共43個(gè)測(cè)評(píng)條目，總分計(jì)172分，分值越高，提示該慢性乙肝病例的自護(hù)能力越高。②參考楊秀梅[7]的相關(guān)研究，自行編制慢性乙肝治療依從性測(cè)評(píng)問卷，包含按時(shí)復(fù)診、堅(jiān)持用藥、合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)與情緒調(diào)控，均為0～2分，總分0～10分，分值越高，提示該慢性乙肝病例治療依從性越好。③生活質(zhì)量采用慢性肝臟疾病問卷(CLDQ)[8]評(píng)估，包含腹部與全身癥狀、疲乏與活動(dòng)、焦慮與情感功能，共29個(gè)測(cè)評(píng)問題，均為1～7分，總分計(jì)29～203分，分值越高，提示該慢性乙肝病例生活質(zhì)量越高。④自行編制慢性乙肝病例延續(xù)護(hù)理滿意度測(cè)評(píng)問卷，含延續(xù)護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理對(duì)象選擇、社會(huì)支持利用、護(hù)理方式4個(gè)方面，均為0～25分，分值越高，提示該慢性乙肝病例延續(xù)護(hù)理滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后自護(hù)能力、治療依從性、生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組自護(hù)能力、治療依從性、CLDQ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，2組自護(hù)能力、CLDQ評(píng)分均升高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院后2組治療依從性均有下降，但觀察組的治療依從性仍高于對(duì)照組，差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組護(hù)理滿意度比較

觀察組干預(yù)人員素質(zhì)、護(hù)理對(duì)象選擇、社會(huì)支持利用、護(hù)理方式評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，說明觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。見表2。

表1 2組干預(yù)前后自護(hù)能力、治療依從性、生活質(zhì)量比較±s) 分

與干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

表2 2組護(hù)理滿意度比較±s) 分

與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

3 討論

采用基于延續(xù)護(hù)理潛能開發(fā)的創(chuàng)新管理模式對(duì)慢性乙型肝炎患者實(shí)施干預(yù)，有利于該類病例自護(hù)水平、治療依從性、生活質(zhì)量的提高。提升慢性乙肝患者院外自護(hù)水平與治療依從性是延續(xù)護(hù)理的主要目標(biāo)，而提高其生活質(zhì)量則是延續(xù)護(hù)理的終極目標(biāo)，且自護(hù)水平、依從性的提高與患者生活質(zhì)量提升之間存在著明確的正相關(guān)性?，F(xiàn)行的慢性乙肝延續(xù)護(hù)理由于受到參與者專業(yè)限制、護(hù)理對(duì)象片面、社會(huì)家庭支持引導(dǎo)缺失、護(hù)理方式點(diǎn)式干預(yù)等諸多缺陷的影響，使得延續(xù)護(hù)理的巨大潛能未獲積極開發(fā)利用，成為制約延續(xù)護(hù)理主要與終極目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的瓶頸性因素。

本研究采用基于延續(xù)護(hù)理潛能開發(fā)的創(chuàng)新管理模式對(duì)慢性乙型肝炎患者實(shí)施干預(yù)，運(yùn)用開放式視角分析現(xiàn)行延續(xù)護(hù)理所存在的主要問題，嘗試以創(chuàng)新性思維從多個(gè)護(hù)理維度對(duì)延續(xù)護(hù)理進(jìn)行潛能開發(fā)，延續(xù)護(hù)理參與者的創(chuàng)新性開發(fā)，克服了既往由護(hù)士單一工種履行延續(xù)護(hù)理職責(zé)所致的護(hù)理問題，多學(xué)科專業(yè)人士的參與提供了強(qiáng)大的專業(yè)支持力量，使慢性乙肝患者的各類院外護(hù)理問題獲得及時(shí)有效解決的可能性大增；將可對(duì)患者健康信念、健康行為等形成重要影響的家屬、親友、同學(xué)同事等均作為延續(xù)護(hù)理干預(yù)對(duì)象，有利于通過對(duì)上述人員的針對(duì)性教育引導(dǎo)提升其健康照護(hù)、健康督導(dǎo)的意識(shí)與能力，從而將患者置于良好照護(hù)環(huán)境與健康行為督導(dǎo)氛圍之下，對(duì)于其治療依從性與自護(hù)水平均具備積極提升效應(yīng)；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生資源與社會(huì)支持的開發(fā)式引導(dǎo)與利用，有利于患者就近便捷性獲取高質(zhì)量延續(xù)護(hù)理，從多種有目的的社交拓展活動(dòng)中汲取自護(hù)經(jīng)驗(yàn)與發(fā)展社交信心；利用現(xiàn)代通訊技術(shù)建立無隙性、類現(xiàn)場(chǎng)化延續(xù)干預(yù)網(wǎng)，成功完成由常規(guī)延續(xù)護(hù)理中的點(diǎn)式干預(yù)向線性、面性、交互性立體干預(yù)的轉(zhuǎn)變，全方位全程服務(wù)于患者延續(xù)護(hù)理需求，使患者院外生活中的自護(hù)困惑與缺陷得到迅速有效解答與彌補(bǔ)。故而基于延續(xù)護(hù)理潛能開發(fā)的創(chuàng)新管理模式可獲得較好的延續(xù)管理效果，正如表1所示，觀察組干預(yù)后的自護(hù)能力評(píng)分、依從性評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組同類病例。

采用基于延續(xù)護(hù)理潛能開發(fā)的創(chuàng)新管理模式對(duì)慢性乙型肝炎患者實(shí)施干預(yù)，可獲得較為理想的延續(xù)護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)。表2研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組干預(yù)后在延續(xù)護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理對(duì)象選擇、社會(huì)支持利用、護(hù)理方式等方面的滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組?；谘永m(xù)護(hù)理潛能開發(fā)的創(chuàng)新管理模式在慢性乙肝患者中的應(yīng)用，是以常規(guī)延續(xù)護(hù)理各項(xiàng)護(hù)理缺陷為創(chuàng)新嘗試出發(fā)點(diǎn)，充分挖掘與分析國(guó)家政策、行政導(dǎo)向、科學(xué)管理模式、現(xiàn)代通訊技術(shù)等諸多資源中可用于延續(xù)護(hù)理潛能開發(fā)的內(nèi)容、理念與技術(shù)優(yōu)勢(shì)，并盡可能將之合理轉(zhuǎn)化為創(chuàng)新性延續(xù)護(hù)理的舉措。團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理模式對(duì)護(hù)士單一護(hù)理模式的取代，是對(duì)延續(xù)護(hù)理參與者人力優(yōu)勢(shì)的深度挖掘，完成了延續(xù)護(hù)理專業(yè)狹閾化向廣閾化的成功轉(zhuǎn)變[9]；以延續(xù)護(hù)理對(duì)象的擴(kuò)大化納入取代以患者為唯一干預(yù)主體，重視科學(xué)正確群體性健康氛圍的構(gòu)建，對(duì)患者產(chǎn)生直接或間接性健康理念與行為滲透；醫(yī)院護(hù)理向社區(qū)護(hù)理的無隙性轉(zhuǎn)介與聯(lián)合式干預(yù)，同時(shí)滿足患者對(duì)常規(guī)專業(yè)支持的就近化獲取要求與對(duì)特殊專業(yè)支持的即刻化獲取要求，形式多樣的社會(huì)支持感受與利用活動(dòng)，有效改善慢性乙肝患者傳染性疾病患者身份所致的孤獨(dú)無助感與社會(huì)拋棄感；QQ群、微信群、24 h直聯(lián)專用電話等現(xiàn)代通訊手段的合理引入，為護(hù)患互動(dòng)開辟了更為實(shí)時(shí)化、現(xiàn)場(chǎng)化、無隙化的溝通渠道。故而基于延續(xù)護(hù)理潛能開發(fā)的創(chuàng)新管理模式可獲得慢性乙肝患者的高度評(píng)價(jià)。

[1] LEE Y B, LEE J H, KIM Y J, et al. The effect of therapeutic vaccination for the treatment of chronic hepatitis B virus infection[J]. J Med Virol, 2015, 87(4): 575-582.

[2] MATSUMOTO A, YATSUHASHI H, NAGAOKA S, et al. Factors associated with the effect of interferon-αsequential therapy in order to discontinue nucleoside/nucleotide analog treatment in patients with chronic hepatitis B[J]. Hepatol Res, 2015, 45(12): 1195-202.

[3] 陳細(xì)定, 廖華, 張翠芳, 等. 以自我效能為中心的護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性乙型肝炎病人治療依從性及自我護(hù)理能力的影響[J]. 護(hù)理研究, 2014, 28(21):2616-2617.

[4] 武全瑩, 楊鵬. 延續(xù)性護(hù)理在糖尿病患者中的實(shí)踐現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2014, 20(22): 2733-2737.

[5] 陳怡, 朱詠梅, 劉玉婷. 慢性乙型肝炎患者延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)展[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2016, 33(11): 33-35.

[6] 熊萬銀, 高莉, 宗玲玲, 等. 延續(xù)護(hù)理對(duì)慢性乙型肝炎病人自我護(hù)理能力及治療依從性的影響評(píng)價(jià)[J]. 全科護(hù)理, 2017, 15(6): 705-707.

[7] 楊秀梅. 微信群護(hù)理干預(yù)在慢性乙型肝炎出院患者中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2017, 23(3): 92-94.

[8] 王娟. 延續(xù)性護(hù)理在乙型肝炎患者中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2013, 24(24): 16-17.

[9] 張華英. 全面護(hù)理管理對(duì)慢性乙型肝炎患者的效果分析[J]. 慢性病學(xué)雜志, 2016, 17(3): 323-324.