撫觸護理應(yīng)用于神經(jīng)外科躁動患者的效果評估

鄧麗濤, 巫秋霞, 蘇翠群, 梁雪峰

(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 神經(jīng)外科, 廣東 廣州, 510080)

躁動是神經(jīng)外科危重患者的常見癥狀，約27.00%～46.00%的顱腦損傷患者存在躁動癥狀[1]。躁動癥狀可引起一系列生理病理變化，導(dǎo)致病情惡化，增加病死率[2]。探索有效的護理措施，以預(yù)防和減輕神經(jīng)外科患者的躁動癥狀，是神經(jīng)外科護理工作的重點。撫觸是一種非侵入性的護理干預(yù)措施，護理人員通過雙手對患者皮膚進行科學(xué)的、有規(guī)律的撫摸，產(chǎn)生良性的觸覺刺激，促使患者的身心功能獲得改善[3]。研究[4-7]表明，撫觸護理具有減輕疼痛、緩解焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)等積極效果，目前已廣泛應(yīng)用于新生兒、早產(chǎn)兒、疼痛護理、剖宮產(chǎn)、惡性腫瘤等領(lǐng)域。本研究將撫觸護理應(yīng)用于神經(jīng)外科躁動患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2017年5月醫(yī)院神經(jīng)外科收治的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷或腦腫瘤患者；②行開顱手術(shù)治療；③術(shù)后存在躁動臨床癥狀，躁動分級[8]>II級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位嚴(yán)重損傷；②術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)感染；③有腦血管意外病史；④合并心、肝、腎系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎萦芯裾系K病史；⑥對撫觸存在抵觸者。共納入患者76例，隨機分為2組。觀察組38例患者中男20例，女18例；年齡12～70歲，中位年齡50歲。對照組38例患者中男21例，女17例；年齡24～76歲，中位年齡53歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呤中g(shù)由同一組外科醫(yī)生及麻醉師實施。

1.2 方法

對照組按神經(jīng)外科護理要求做好基礎(chǔ)護理與?？谱o理。護理人員保持病房整潔、安靜，根據(jù)分級護理要求按時巡視，積極觀察患者病情變化。及時評估患者躁動癥狀，若發(fā)現(xiàn)患者存在躁動癥狀時，應(yīng)及時查找原因，給予針對性干預(yù)措施，以緩解患者不適。如果發(fā)現(xiàn)躁動加重，應(yīng)立即報告醫(yī)生進行處理，必要時實施保護性約束。做好預(yù)防墜床、跌倒等各項安全措施，及時為患者更換床單、衣服，做好壓瘡預(yù)防。護理交接班時應(yīng)對躁動患者癥狀評估、保護性約束措施等內(nèi)容進行重點交接。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，實施撫觸護理干預(yù)。

1.2.1 成立撫觸護理干預(yù)小組： 由5名有5年以上神經(jīng)外科臨床工作經(jīng)驗的護士組成。小組成員參加撫觸護理培訓(xùn)，觀看撫觸護理操作的演示視屏，進行撫觸操作手法與技巧練習(xí)，培訓(xùn)時間為3 d，考核合格后負責(zé)實施撫觸護理。

1.2.2 撫觸護理前準(zhǔn)備工作： 備好毛巾、酒精棉球、按摩膏等物品。護理人員事先剪指甲，采用“七步洗手法”徹底清潔手部，涂抹按摩膏，雙手輕輕互搓，使手部皮膚溫暖、柔軟，然后坐于患者床旁。開展撫觸護理前應(yīng)做好解釋工作，提高患者治療依從性。

1.2.3 撫觸護理手法： ①用酒精棉球擦拭清潔患者手部，然后將患者的手放在毛巾上，手背朝上；②雙手大拇指放在患者手背的中心部位，其余四指接觸患者手心，輕輕向手掌邊緣做抓滑的動作；③拇指從手背中心部位開始，做上下弧形按摩；④拇指輕輕按壓各指縫部位，然后以各指縫為起點，輕輕向手腕部推；⑤用拇指和食指捏住患者小指兩側(cè)，從指端向指尖輕輕揉捏，到達指尖后輕壓一下，再捏住小指上下兩面，從指端向指尖輕輕揉捏，并輕壓指尖；同樣手法撫觸其余四指；⑥將患者的手翻轉(zhuǎn)過來，使其手心朝上，雙手拇指放在患者手掌的中心部位，其余四指接觸患者手背，雙手拇指從患者掌心開始，分別向左右兩側(cè)滑動，輕輕按摩大小魚際；⑦撫觸指縫，手法同步驟④；⑧撫觸手指，手法同步驟⑤；⑨用另一條熱毛巾包住患者的手，然后做另一只手的撫觸。

1.2.4 護理時間： 責(zé)任護士帶教并指導(dǎo)患者家屬，于每天上午、下午、晚間各進行1次撫觸護理。每次撫觸護理時間約20 min，交替撫觸患者兩只手，每只手按上述操作手法撫觸2～3次。

1.2.5 注意事項： 撫觸過程中注意觀察患者的表情及反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)不適表情時應(yīng)及時進行語言溝通，詢問患者的感受，如果患者要求停止撫觸，應(yīng)遵循患者的意愿。患者要求延長撫觸，可適當(dāng)延長5 min。如果患者存在輕微躁動癥狀，應(yīng)及時查找原因，緩解患者不適后再實施撫觸。患者出現(xiàn)嚴(yán)重躁動時應(yīng)停止撫觸，報告醫(yī)生進行處理，或?qū)嵤┍Ｗo性約束。本研究中6例患者在開始實施撫觸時存在輕微躁動癥狀，撫觸過程中逐漸安靜下來。所有患者撫觸過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重躁動狀況。

1.2.6 實驗控制： 觀察組與對照組嚴(yán)格實施相同的疼痛護理與心理護理措施，以排除疼痛、心理因素等對2組患者躁動癥狀造成不同影響。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)[9]： 用于評估患者的意識狀態(tài)與躁動程度。評分共分為7級：①1分表示“無法喚醒”：患者無法交流及服從指令，對惡性刺激(吸痰操作、用力按壓眼眶、胸骨、甲床等部位5 s)完全沒有或僅有微弱反應(yīng)；②2分表示“非常鎮(zhèn)靜”：存在自主運動，刺激軀體能產(chǎn)生正常反應(yīng)，但無法交流及服從指令；③3分表示“鎮(zhèn)靜”：患者處于嗜睡狀態(tài)，能夠被語言、輕微搖動等刺激所喚醒，能夠服從簡單指令，但馬上又進入嗜睡狀態(tài)；④4分表示“安靜合作”：患者處于安靜狀態(tài)，容易喚醒且能夠正常服從指令；⑤5分表示“躁動”：患者處于情緒焦慮或軀體躁動狀態(tài)，在給予言語勸阻的情況下能夠恢復(fù)安靜；⑥6分表示“非常躁動”：患者處于較嚴(yán)重的躁動狀態(tài)，咬氣管插管，必須實施保護性約束，并不斷給予言語提示勸阻；⑦7分表示“危險躁動”：患者處于極端躁動狀態(tài)，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎，試圖拔除氣管插管及其他導(dǎo)管，甚至翻越床欄，攻擊身邊的醫(yī)護人員。所有患者術(shù)后每 2 h記錄1次SAS評分，(針對術(shù)后患者)取其住院期間所有評分的平均值。

1.3.2 記錄實施保護性約束的時間包括首次保護性約束時間和住院期間實施保護性約束的總時間。

1.3.3 護理滿意度： 采用自行設(shè)計的護理工作滿意度調(diào)查問卷，在患者出院前對患者或家屬進行匿名調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括基礎(chǔ)護理、?？谱o理、服務(wù)態(tài)度、護患溝通4個方面，共18個條目。每個條目評分范圍為1～10分，≥7分視為滿意。將得分≥7分的條目，除以總條目數(shù)，結(jié)果為患者的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

SAS評分觀察組SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。保護性約束時間2組首次約束時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者住院期間保護性約束總時間短于對照組(P<0.05)。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組護理滿意度為93.57%(640/684)，高于對照組81.43%(557/684)， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組SAS評分和保護性約束時間比較±s)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組SAS評分低于對照組(P<0.05)，觀察組患者住院期間保護性約束總時間短于對照組(P<0.05)，表明撫觸護理能夠有效減輕神經(jīng)外科患者的躁動癥狀，縮短使用保護性約束的時間。分析其原因：①疼痛是導(dǎo)致神經(jīng)外科患者出現(xiàn)躁動癥狀的重要原因[10]。相關(guān)研究表明，撫觸能夠緩解局麻手術(shù)患者[11]、骨科患者[12]的疼痛程度。撫觸主要通過調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)神經(jīng)介質(zhì)、激素的分泌，并影響痛覺傳入纖維的激活狀態(tài)，從而緩解疼痛[13]。②躁動與心理因素有關(guān)。部分患者蘇醒后難以忍受各種導(dǎo)管的不良刺激，處于極度恐懼精神狀態(tài)中，從而誘發(fā)躁動癥狀[10]。觸摸對情緒具有安撫作用，能夠降低患者焦慮水平，這可能與撫觸激發(fā)患者體內(nèi)抑制系統(tǒng)、增強副交感神經(jīng)的興奮性有關(guān)[14]。③相關(guān)研究[15]指出，觸覺刺激可能夠促進神經(jīng)元修復(fù)過程，增強腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的喚醒反應(yīng)。因此推測，撫觸護理可能還有利于改善神經(jīng)外科患者的意識狀態(tài)，從而減輕了進行性意識障礙導(dǎo)致的躁動癥狀。

觸摸并非機械的操作，而是一種非語言交流的方式，是一種情感的表達與無聲的安慰，體現(xiàn)了護理服務(wù)的人性化特色。通過觸摸過程中產(chǎn)生的皮膚觸覺體驗，使患者獲得情感支持，提高患者生理、心理舒適度。另外，目前臨床常用的保護性約束作為一種強制性的手段，在實施過程中可能引起激烈的沖突，成為誘發(fā)護患糾紛的原因之一。撫觸護理體現(xiàn)了以人為本的原則，讓患者及家屬感受到護理人員無微不至的關(guān)懷，增強了護患之間的信任，從而提高了患者的治療依從性，使護理工作能夠順利開展，也有利于促進護理質(zhì)量的提高。上述因素均有利于提高患者及其家屬對護理工作的滿意度。

由于神經(jīng)外科患者病情相對危重，實施撫觸護理具有一定的特殊性。根據(jù)實踐經(jīng)驗，護士在臨床操作中應(yīng)注意：①實施撫觸護理前應(yīng)先觀察患者病情，保持呼吸道通暢，防止各種管道脫落。②操作時用力均勻，動作柔和，撫觸力度應(yīng)控制好。如果撫觸力度太輕無法達到干預(yù)效果，力度太重則可能引起不適感，導(dǎo)致患者產(chǎn)生抵觸情緒。③護理人員應(yīng)面帶微笑，通過眼神、語言交流安撫患者的情緒。每個步驟的撫觸操作結(jié)束后，可稍作停頓，詢問患者的感受，然后繼續(xù)進行下一個步驟的撫觸操作。如果患者要求終止撫觸，應(yīng)尊重患者的要求，停止撫觸操作。④護理處于昏迷狀態(tài)的患者，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)患者皮膚發(fā)紅或出現(xiàn)肌張力增高等情況時，應(yīng)暫停撫觸操作。

綜上所述，在神經(jīng)外科躁動患者中實施撫觸護理，能夠有效減輕躁動癥狀，縮短使用保護性約束的時間，減少躁動引起的不良事件發(fā)生風(fēng)險。撫觸護理操作手法簡單、易學(xué)，不需要額外設(shè)備，不增加醫(yī)療費用，適宜臨床推廣應(yīng)用。目前關(guān)于撫觸護理的臨床研究較多，但不同研究報道的撫觸操作方法、撫觸時間差異較大，撫觸護理的實施缺乏相關(guān)的明確規(guī)范，這是以后研究進一步探討的重要主題。

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