膀胱腫瘤腹壁造口患者出院后的延續(xù)護理

程雪梅, 付丹丹, 向泗雍

(江西省人民醫(yī)院 泌尿外科, 江西 南昌, 330006)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，肌層浸潤性膀胱腫瘤生物學行為高度惡性，根治性全膀胱切除、尿流改道術是治療浸潤性膀胱腫瘤的金標準[1]。盡管全膀胱切除原位膀胱術得到了迅速發(fā)展，但仍有約半數(shù)的患者由于各種原因采用腹壁造口術[2]，需終生佩帶集尿袋，不僅自我形象改變，同時生理、心理上也備受困擾。由于泌尿造口持續(xù)溢尿，且患者不易掌握泌尿造口袋的使用技巧，易造成尿液滲漏和造口相關并發(fā)癥，使其使用時間縮短。泌尿造口袋價格昂貴，頻繁的更換造口袋不僅給患者帶來很大的心理和經濟負擔，而且還會增加造口相關的并發(fā)癥的發(fā)生風險。喻德洪教授認為，造口患者術后6個月內若不能重返社會，其康復機會將大為減少[3]。還有研究[4]報道，“護理斷層”會造成患者心理和身體上的支持缺失，導致患者院外康復不理想。因此，針對膀胱腫瘤術后腹壁造口患者出院后的連續(xù)性護理對其院外康復有積極作用。

國外相關研究[5-7]對延續(xù)護理廣義定義是不同的醫(yī)療服務機構間實現(xiàn)無縫隙銜接，為患者提供連貫的健康照顧，形成患者與專業(yè)醫(yī)療機構的持續(xù)聯(lián)系。目前臨床上為實現(xiàn)連續(xù)護理而進行的服務管理被認為是Continuance of care、Continuum of care或 Continuing care[8-10]，是一種從醫(yī)院走向社會、走向家庭的延伸護理服務模式[11]。微信是一款為智能手機提供網絡快速發(fā)送語音、圖片、視頻和文字，支持多人群聊的即時通訊服務軟件。應用微信聯(lián)合電話隨訪能快速有效解決患者出院后排尿方式改變遇到的造口護理問題、心理問題及減少并發(fā)癥，給患者提供不間斷的護理，使患者盡快回歸患病前的社會生活狀態(tài)。本研究對泌尿外科收治的膀胱腫瘤術后腹壁造口患者實施院外延續(xù)護理干預，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2017年12月江西省人民醫(yī)院泌尿外科收治的全膀胱切除并行尿流改道腹壁造口患者50例，其中男44例，女6例；年齡58～82歲，中位年齡67歲；回腸代膀胱38例，輸尿管腹壁造口12例；住院時間15～30 d，中位住院時間23 d。50例患者隨機分為研究組和對照組，各25例。2組性別、年齡、尿流改道術及住院時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，患者出院前護士面對面口授，并發(fā)放膀胱腫廇術后相關紙質調查問卷(復診時需帶回上交)，預留電話聯(lián)系方式，出院后電話隨訪。研究組在對照組基礎上添加微信聯(lián)系方式，在患者出院前讓其通過掃描微信二維碼加入微信群，具體方法如下。

1.2.1 電話隨訪： 針對比較偏遠的或不便使用微信的患者，在出院時，護患之間互留電話號碼，在出院后如果遇到疑難問題，可以打電話咨詢，咨詢時間定在白天，每周設有負責接待電話咨詢且經驗豐富善于溝通的專業(yè)人員。建立出院患者隨訪登記本，包括患者姓名、性別、年齡、診斷、手術時間及方式、出院時間、聯(lián)系電話及地址，回訪日期。制定電話回訪內容評估表，對造口情況、造口護理知識、造口并發(fā)癥、飲食、心理狀況、社交及時給予指導?；卦L時間：出院后第1 個月隨訪1次/周，之后隨訪 1 次/月，詳細記錄回訪內容，必要時讓患者回院接受指導。

1.2.2 建立微信群： 微信群管理主要成員包括造口專科護士2名，N4高層級護士4名，N3、N2護士若干名，膀胱腫瘤亞專科醫(yī)生4名，其中1名主任醫(yī)師，2名副主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師?；颊叱鲈呵案嬷尤胛⑿湃旱囊饬x和目的，讓其通過掃描微信二維碼加入微信群。主要交流的內容：①上傳造口護理問題、常見造口并發(fā)癥的預防和處理、造口用品的選擇和使用、飲食的注意事項等資料，具體可通過上傳圖片、語音、視頻、文字等方式交流；②鼓勵患者進行微信互動，由家屬或患者反饋造口情況、心理動態(tài)、排尿情況，及時糾正錯誤和不足；③鼓勵患者之間進行經驗交流，互相支持；④定期組織造口護理經驗豐富的護士和?？谱o士對患者的疑問進行解答和指導。每個星期實行微信輪流排班，保持微信交流對患者指導的及時性，并在線完成電子問卷，動態(tài)了解患者造口情況及患者心理、自我形象定位。

1.3 觀察指標

比較2組干預3個月后自護能力和社會心理適應能力。自護能力采用自我護理能力測定量表(ESCA)評估，包括自我意愿、健康知識水平、自我護理技能3個維度，滿分分別為7、14、21分，得分越高說明自護能力越強。造口社會心理適應量表問卷由Simmons等[12]研制，本研究采用的是中文修訂版[13]，包括 3個維度，分別為正性情緒、負性情緒和社會生活適應，消極含義的條目反向計分，采用likert 5級計分法，總分0～4分，正性條目評分越高表明適應性越好，負性條目評分反之。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組自護能力比較

干預后，研究組ESCA量表各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組社會心理適應水平比較

2組干預前社會心理適應量表各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后，2組正性情緒和社會生活適應評分升高，負性情緒評分降低，且研究組社會心理適應水平要高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組自護能力比較±s) 分

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

表2 2組社會心理適應水平比較±s) 分

與干預前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對照組比較，#P<0.05，##P<0.01。

3 討論

延續(xù)性護理的理念最早是在美國聯(lián)合委員會的一份研究報告中提出，該研究強調了治療和護理從醫(yī)院到家庭及社區(qū)的轉移。目前，美英等國家在社區(qū)開展的延續(xù)護理主要有兩種形式，一種是家庭醫(yī)院，醫(yī)護人員在患者的家里提供醫(yī)療護理服務。另一種是日間醫(yī)院，以護士為主導，協(xié)調醫(yī)生、營養(yǎng)師、職業(yè)治療師等，為出院后仍有高危住院風險的患者提供生活指導、康復護理等日間服務。近年來隨著延續(xù)護理事業(yè)的不斷發(fā)展，以醫(yī)院為基礎開展的連續(xù)護理方式出現(xiàn)了老年人的急性照顧、醫(yī)患合作和連續(xù)護理指導等一系列的護理方案，如日本設立社區(qū)護理站提供連續(xù)護理服務、荷蘭為出院患者提供建議和指導、加拿大醫(yī)護合作進行家庭訪視等[14]。

國內以醫(yī)院為主體提供的延續(xù)護理服務，其實踐形式多樣，包括定期上門隨訪、電話咨詢、網絡咨詢及各種?？崎T診，其中以電話隨訪的形式應用最為廣泛[15]。近年來，以微信為代表的微媒體憑借發(fā)布快捷、互動即時、擴散迅猛等特點，正充分滲入并悄然改變著人們的生活習慣，逐漸沖破了傳統(tǒng)網絡醫(yī)療的局限，對醫(yī)療領域相關行為產生了深刻的影響，并逐步開辟出了基于微媒體的全新醫(yī)療服務模式[16]。護理人員通過微信進行適時點對點的隨訪更能滿足尿流改道腹壁造口患者的需求，為造口患者提供包括圖片、視頻等多種形式的指導。電話隨訪雖然簡單便捷，但其反饋的問題均為口述，不利于護理人員作出準確判斷。微信是新時代的多媒體軟件，患者或家屬可將描述不清的問題通過微信拍成圖片或視頻上傳至微信群中，護理人員可直觀清晰地了解患者遇到的問題及現(xiàn)狀，進而指導患者采取針對性的處理措施[17]。微信群的建立為不同造口患者搭建了不同的交流平臺，體現(xiàn)了延續(xù)護理方式的靈活性、時效性，有利于護理人員即時獲取第一手資料將患者的護理服務從醫(yī)院延伸至家庭，使患者盡早回歸社會。

微信聯(lián)合電話隨訪在尿流改道腹壁造口患者延續(xù)性護理中的應用能夠使護理人員高效、快捷地為離院患者提供康復指導，能有效提高行尿流改道腹壁造口患者出院后的自我護理能力，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質量。同時優(yōu)質的院外護理提升了患者對醫(yī)院的滿意度，也有利于醫(yī)患護患關系的和諧發(fā)展，并能減少患者來醫(yī)院的次數(shù)，降低醫(yī)療費用。

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