早期連續(xù)性血液凈化治療老年重癥膿毒血癥急性腎損傷的臨床效果

董 云 李 輝 韓曉瑞 胡小倩 白素格

(河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院，河北 邢臺 054001)

早期急性腎損傷(AKI)是膿毒血癥常見并發(fā)癥，極易引起腎衰竭或其他器官功能障礙〔1〕。目前，對老年重癥膿毒血癥AKI的治療除了常規(guī)治療、抗感染性介質藥物和抗凝藥物治療外，血液凈化治療成為治療老年重癥膿毒血癥AKI的有效手段。研究〔2〕認為血流動力學、內毒素、炎性介質、細胞凋亡和免疫抑制等因素直接參與膿毒血癥并發(fā)AKI的形成。研究〔3〕證實，連續(xù)性血液凈化(CBP)可通過清除血液中的炎性介質實現全身炎性反應的減輕，遏制膿毒癥的進展，改善患者的預后。本研究旨在探討CBP對老年重癥膿毒血癥AKI患者的療效。

1 材料與方法

1.1臨床資料 依據國際膿毒癥會議定義關于嚴重系統(tǒng)性感染的診斷標準〔1〕，回顧性分析河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科76例老年重癥膿毒血癥AKI患者的臨床資料，其中男40例，女36 例，年齡60～81〔平均(69.8±11.4)〕歲。包括腹腔感染26例，重癥肺部及胸腔感染30例，重癥胰腺炎6例，泌尿系感染5例，慢性病9例。根據是否采用血液凈化治療分為CBP治療組和基礎治療組。CBP治療組39例，采用基礎治療+CBP，平均年齡(72.3±10.9)歲，男/女為20/19例，包括腹腔感染12例，重癥肺部及胸腔感染16例，重癥胰腺炎3例，泌尿系感染2例，慢性病6例；基礎治療組37例，采用常規(guī)的基礎治療，平均年齡(68.2±12.6)歲，男/女為20/17例，包括腹腔感染14例，重癥肺部及胸腔感染14例，重癥胰腺炎3例，泌尿系感染3例，慢性病3例。兩組基礎資料(年齡、性別、病種)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均給予原發(fā)病治療(抗生素抗感染、液體復蘇、腸道營養(yǎng)支持、血管活性藥物等常規(guī)治療)的同時，給予CBP治療組聯合應用CBP治療。采用中心靜脈或頸內靜脈或股靜脈留置雙腔導管建立血液凈化的體外循環(huán)。使用德國產的費森尤斯AV600S血液凈化機(置換液為成品乳酸鹽置換液，管路和濾器為一次性)。碳酸氫鈉的使用量根據患者血氣分析結果調整。采用前后稀釋法(流速35 ml·kg-1·h-1，血流量150～200 ml/min)輸入置換液。針對有出血清晰的患者采用體外局部抗凝法或無肝素血濾。

1.3觀察指標 臨床體征指標：收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、尿量、血氧飽和度(SpO2)；血常規(guī)指標：血紅蛋白(Hb)、白細胞計數(WBC)、血小板計數(PLT)；腎功能指標：血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、腎小球濾過率(eGFR)、pH值；炎性細胞因子指標：血清降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6、IL-10；急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ的變化。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行t檢驗、方差分析、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后臨床體征指標比較 兩組治療后SBP、DBP、MAP、尿量、SpO2均較治療前明顯改善，且CBP治療組明顯優(yōu)于基礎治療組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后血常規(guī)指標比較 治療后，兩組Hb、WBC、PLT水平均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且CBP治療組明顯優(yōu)于基礎治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后臨床體征指標比較

與治療前比較：1)P<0.05；與CBP治療組比較：2)P<0.05；下表同

表2 兩組治療前后血常規(guī)指標比較

2.3兩組治療前后腎功能指標比較 治療后，兩組血清Scr、BUN、eGFR、pH值均較治療前明顯改善，且CBP治療組明顯優(yōu)于基礎治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組治療前后炎癥細胞因子指標比較 治療后CBP治療組PCT、CRP、IL-6水平降低程度均較基礎治療組明顯(P<0.05)。IL-10治療前后組內、組間對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5兩組APACHE Ⅱ比較 CBP治療組與基礎治療組治療前APACHE Ⅱ〔(28.94±3.90)分、(29.67±4.08)分〕差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組均明顯改善，且CBP治療組〔(13.22±1.68)分〕改善程度明顯大于基礎治療組〔(18.06±1.98)分，P<0.05〕。

表3 兩組治療前后腎功能指標比較

表4 兩組治療前后炎癥細胞因子指標比較

3 討 論

重癥膿毒血癥AKI患者多以中老年為主，因其機體抵抗力低下，同時多合并有糖尿病、心臟病、肺部疾病、惡性腫瘤等易感因素，極易引發(fā)感染，是綜合性ICU患者死亡的主要原因之一〔4〕。CBP具有可靠的臨床療效，可連續(xù)、緩慢地清除體內內源性、外源性有害物質，也能控制體內的水鹽代謝平衡，還可以根據需要提供藥物和營養(yǎng)物質〔5〕。CBP在早期主要用于治療腎病，目前在多個器官病變的治療中也有較為肯定的療效，已成為ICU中的重要治療方式〔6〕。

本研究結果提示，在老年重癥膿毒血癥AKI治療中，CBP有良好的治療效果，可減輕機體炎癥反應，可使腎功能指標得到明顯改善，使腎功能得以加強，實現降低死亡率、提高生存率的最終目標。

APACHE Ⅱ是目前國內外ICU中應用最廣泛且最權威的重病情評價系統(tǒng)，能連續(xù)監(jiān)測疾病的嚴重程度，評價病人對于治療措施的反應，并用于病情的預后判斷。本研究結果說明該療法可以改善老年重癥膿毒血癥AKI患者的預后。

由于老年重癥膿毒血癥AKI的病理機制復雜，需要系統(tǒng)、綜合治療。AKI治療無特別的輸液限制，容量波動小，還可以隨時調整液體平衡，方便對病人進行營養(yǎng)支持治療〔7～10〕。AKI可有效緩解炎癥，改善臨床指標、血流動力學指標，穩(wěn)定血流動力學，明顯改善腎功能指標，實現降低死亡率、提高生存率的最終目標。

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