電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)在老年肺癌患者中的應(yīng)用及對(duì)代謝反應(yīng)、疼痛應(yīng)激與心肺運(yùn)動(dòng)耐力的影響

漆奮強(qiáng) 袁天柱 吳根社 向敏峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心胸外科，廣西 柳州 545005)

研究表明肺癌好發(fā)于70歲左右，>65歲發(fā)病人群約占總發(fā)病人群的65%〔1，2〕。目前臨床上多以行肺葉切除術(shù)配合術(shù)后放化療為主要治療手段，但創(chuàng)傷大，損傷范圍廣〔3〕，且老年患者抵抗力弱、機(jī)體恢復(fù)能力差，傳統(tǒng)手術(shù)方法亦不利于其術(shù)后恢復(fù)〔4〕。電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)能夠在較小創(chuàng)口下進(jìn)行，較傳統(tǒng)手術(shù)方法更能被老年患者接受〔5〕，但是其對(duì)代謝反應(yīng)、疼痛應(yīng)激與心肺運(yùn)動(dòng)耐力的影響研究較少。本研究旨在探討電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)在老年肺癌患者中的應(yīng)用及對(duì)代謝反應(yīng)、疼痛應(yīng)激與心肺運(yùn)動(dòng)耐力的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院2015年9月至2016年9月120例老年肺癌患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009版分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，并符合肺癌手術(shù)治療相關(guān)手術(shù)指征〔6〕，經(jīng)胸部CT等檢查證實(shí)；近半年內(nèi)無(wú)免疫抑制類藥物使用史；無(wú)其他腦血管疾病史；未經(jīng)其他手術(shù)治療或放化療；經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，且患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺等臟器可見其他顯著病變；術(shù)前接受過(guò)放化療；近期嚴(yán)重感染、手術(shù)史等；凝血功能異?；蚧加衅渌麄魅静?。對(duì)照組女26例，男34例；年齡65～71〔平均(58.67±6.53)〕歲；肺癌Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期29例；腺癌22例，鱗癌38例。研究組女29例，男31例；年齡66～72〔平均(58.54±7.66)〕歲；肺癌Ⅰ期11例，Ⅱ期25例，Ⅲ期24例；腺癌20例，鱗癌40例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 研究組接受電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)：患者行全身麻醉，腋前線第4肋或第5肋間做2～4 cm微創(chuàng)切口作為操作孔，腋中線第8肋間約1.5 cm切口為腔鏡孔，置入胸腔鏡，結(jié)合術(shù)前胸部CT檢查，探查肺部病變部位、周圍組織粘連情況及周圍淋巴結(jié)腫大情況。在電視觀察下行病變肺葉切除術(shù)，注意周圍癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，尤其注意左側(cè)5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)清掃，右側(cè)2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)清掃。應(yīng)用美國(guó)威力胸腔鏡閉合器閉合殘端，取出癌變肺葉及淋巴結(jié)送病檢。對(duì)照組采用常規(guī)開胸肺癌根治術(shù)：患者麻醉后，在第5～6肋間做常規(guī)手術(shù)切口，開胸后行病變肺葉切除及其周圍淋巴結(jié)清除，術(shù)后切除組織送病檢。手術(shù)時(shí)，患者保持健側(cè)臥位。術(shù)后注意引流通暢。兩組術(shù)后均進(jìn)行保持電解質(zhì)平衡、抗感染等治療，比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 w蛋白代謝、血清疼痛應(yīng)激指標(biāo)，并比較兩組術(shù)后1 w和術(shù)后3 w心肺運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血清蛋白代謝水平 于術(shù)前及術(shù)后1 w時(shí)采用空腹靜脈血5 ml，1 200 r/min離心后進(jìn)行檢查，分別采用邁瑞HBY-356全自動(dòng)生化分析儀及對(duì)應(yīng)指標(biāo)，上海紀(jì)寧酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒檢測(cè)兩組前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)及視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)。

1.3.2疼痛應(yīng)激指標(biāo) 于術(shù)前及術(shù)后1 w時(shí)采用空腹靜脈血5 ml，1 200 r/min離心，放置4℃保存，并用對(duì)應(yīng)指標(biāo)ELISA試劑盒檢測(cè)兩組前列腺素(PG)E2、P物質(zhì)(SP)及緩激肽(BK)。

1.3.3心肺運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo) 于術(shù)后1 w及術(shù)后3 w應(yīng)用意大利柯時(shí)邁COSMED Quark PFT ergo 心肺功能測(cè)試儀，測(cè)試兩組第1秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)、疲勞指數(shù)。術(shù)后6 min步行距離：患者在安靜且通風(fēng)良好的長(zhǎng)約50 m的走道內(nèi)進(jìn)行，放2把椅子以便患者隨時(shí)休息，告知患者以可以耐受的速度來(lái)回行走，記錄其6 min行走最大距離。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPPS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組近期療效指標(biāo)及1年后生存率比較 研究組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、引流管留置時(shí)間、術(shù)后ICU住院時(shí)間、術(shù)后普通病房住院時(shí)間、術(shù)后24 h胸腔引流量均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且兩組術(shù)后1年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組血清蛋白代謝水平比較 術(shù)前兩組血清RBP、TRF、PA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 w，兩組均下降，且研究組下降幅度較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組血清疼痛應(yīng)激比較 術(shù)前兩組血清BK、SP、PGE2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 w，兩組均上升，且研究組上升幅度更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組術(shù)后心肺運(yùn)動(dòng)耐力比較 研究組術(shù)后1 w FEV1、PEF、疲勞指數(shù)、術(shù)后6 min步行距離明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，研究組術(shù)后3 w 6 min步行距離明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表1 兩組近期療效指標(biāo)及1年生存率比較

表2 兩組血清RBP、TRF、PA水平比較

表3 兩組血清BK、SP、PGE2水平比較

表4 兩組術(shù)后FEV1、PEF、疲勞指數(shù)、術(shù)后6 min步行距離比較

3 討 論

研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)于機(jī)體而言也是一種應(yīng)激，尤其是創(chuàng)傷較大的手術(shù)，其帶來(lái)的組織損傷會(huì)激活機(jī)體的自我防御系統(tǒng)，進(jìn)而引起患者內(nèi)分泌、神經(jīng)體液等代謝異常，蛋白質(zhì)作為機(jī)體主要三大代謝物質(zhì)之一，參與機(jī)體各項(xiàng)重要代謝活動(dòng)〔7〕。因此在手術(shù)后，蛋白質(zhì)代謝會(huì)較早發(fā)生較顯著變化來(lái)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定〔8〕。手術(shù)后臨床上可根據(jù)患者血清蛋白質(zhì)代謝來(lái)評(píng)估手術(shù)效果和患者恢復(fù)情況。Chen等〔9〕發(fā)現(xiàn)可以用血清RBP、TRF、PA等反映患者蛋白代謝情況，不僅能代表機(jī)體整體營(yíng)養(yǎng)狀況，而且還能反映部分內(nèi)臟器官的代謝活動(dòng)。PA是一種血特殊的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，血液中含量相對(duì)較少，且極易衰減，半衰期僅為1.9 d。PA能夠準(zhǔn)確且靈敏地反映機(jī)體的蛋白合成情況，其能隨著體內(nèi)的蛋白代謝水平發(fā)生變化，在蛋白能量代謝能力下降時(shí)，PA水平會(huì)迅速下降，當(dāng)機(jī)體蛋白需求量增加，PA水平能夠在3 d內(nèi)明顯回升〔10〕。TRF主要通過(guò)腎臟代謝，可以從側(cè)面反映腎臟患者的疾病狀態(tài)，評(píng)估整體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝水平。TRF分子量為77 000 D，為中分子蛋白，半衰期8.8 d，因其分子表面帶負(fù)點(diǎn)，故能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜〔11〕。RBP分子量為21 200 D，其半衰期為12 h，主要由肝臟合成釋放入血后可與PA以復(fù)合物形式存在〔12〕。Rey-Burusco等〔13〕研究表明PA、TF、RBP比白蛋白更能反映機(jī)體蛋白代謝變化情況。

此外，疼痛應(yīng)激也是術(shù)后患者不可忽略的重要臨床指標(biāo)。研究表明，開放性手術(shù)會(huì)引起周圍組織炎癥及神經(jīng)損傷，進(jìn)而引起術(shù)后疼痛〔7〕。夏小芳等〔14〕表明手術(shù)會(huì)帶來(lái)組織創(chuàng)傷同時(shí)損傷周圍神經(jīng)，激活外周傷害性感受器，磷酸化某些特殊神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而增加機(jī)體針對(duì)傷害性刺激的敏感性，導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電，最終使外周敏化。此外，組織損傷后，細(xì)胞內(nèi)外離子通道平衡也會(huì)被打破，會(huì)改變膜電位。神經(jīng)元細(xì)胞自身膜電位的變化會(huì)影響脊髓背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元之間的信息傳遞。在中樞神經(jīng)發(fā)生動(dòng)作電位之前，外周神經(jīng)元已經(jīng)產(chǎn)生了產(chǎn)生逆向電位并，并且處于持續(xù)興奮狀態(tài)進(jìn)而產(chǎn)生中樞敏化。研究表明術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率與手術(shù)方式密切相關(guān)〔15〕。Zheng等〔16〕發(fā)現(xiàn)乳房切除聯(lián)合重建的術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為53%，而單純?nèi)榉壳谐g(shù)慢性疼痛發(fā)生率僅為31%。BK、SP及PGE2可反映疼痛感應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，BK為損傷組織釋放疼痛因子，可以產(chǎn)生炎性疼痛。SP為機(jī)體敏化的基礎(chǔ)，環(huán)氧化酶(COX)-1可合成PG，PG可誘導(dǎo)損傷部位產(chǎn)生疼痛和炎癥反應(yīng)〔17〕。本研究結(jié)果提示，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)老年肺癌患者療效確切，能夠緩解代謝反應(yīng)、疼痛應(yīng)激與心肺運(yùn)動(dòng)耐力變化。

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