劉夢(mèng)友,金功圣,陳晨,王本忠
(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 乳腺外科,安徽 合肥 230022;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科,安徽 蚌埠233003)
我國(guó)乳腺癌發(fā)病率已呈逐年上升趨勢(shì),一些發(fā)達(dá)城市的發(fā)病率已接近歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家水平[1]。傳統(tǒng)乳腺癌的外科治療是行乳腺癌改良根治術(shù)(modified radical mastectomy,MRM),該術(shù)式乳房的缺失給患者帶來(lái)了巨大的身心創(chuàng)傷,而保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)(nippleareolar sparing mastectomy,NSM)及術(shù)后乳房再造術(shù)可明顯減輕這些不良影響。傳統(tǒng)背闊肌皮瓣(latissimus dorsi myocutaneous flap,LDMF)由于組織量少、萎縮率高,再造效果不甚滿意。隨著對(duì)擴(kuò)展型背闊肌皮瓣(extended latissimus dorsi myocutaneous flap,ELDMF)的不斷改進(jìn),近年來(lái)ELDMF乳房再造術(shù)研究逐漸增多,應(yīng)用也更加廣泛,顯著增加了乳腺癌患者術(shù)后的形體美觀,提高生活質(zhì)量。
筆者收集蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科32例保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)后即刻擴(kuò)展型背闊肌乳房再造(immediate extended latissimus dorsi myocutaneous flap reconstruction after nipple-areloar-sparing mastectomy,NSM+IELDFR)和34例行MRM患者臨床資料行回顧性分析。進(jìn)一步評(píng)價(jià)NSM+IELDFR術(shù)式的安全性、預(yù)后以及美觀效果等,并介紹有關(guān)此術(shù)式的適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)優(yōu)勢(shì)及臨床實(shí)踐中一些技術(shù)改進(jìn)等。
2009年1月—2012年12月于腫瘤外科住院的66例乳腺癌患者,年齡26~54歲,平均年齡42歲。所有患者臨床分期為I~I(xiàn)IIa;腫瘤直徑1.2~4.8 cm,平均直徑2.3 cm;腫瘤與乳頭乳暈復(fù)合體(NAC)距離≥2 cm;無(wú)乳頭內(nèi)陷、溢液及濕疹樣變;皮膚無(wú)橘皮樣變。病理類型:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌53例,浸潤(rùn)性小葉癌7例,原位癌5例,黏液癌1例。患者充分知情兩種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后自愿接受手術(shù),簽署知情同意書(shū),術(shù)后接受包括化療、放療及內(nèi)分泌等常規(guī)綜合治療。行NSM+IELDFR32例為觀察組,行MRM34例為對(duì)照組。
1.2.1 NSM 取乳腺腫瘤上方包括穿刺點(diǎn)區(qū)域或活檢部位寬約2 cm梭形切口,經(jīng)此切口完整切除腺體。皮瓣游離的厚度為0.5~1.0 cm,離腫瘤近處相對(duì)較薄,離腫瘤相對(duì)較遠(yuǎn)處較厚。于NAC后取上、下、內(nèi)、外及乳暈后5個(gè)點(diǎn)腺體活檢送冷凍病理。所有患者術(shù)中冷凍病理及術(shù)后病理均提示切緣無(wú)腫瘤侵犯。清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí),取平行于腋褶線做長(zhǎng)約5~6 cm長(zhǎng)切口,如果腫瘤位于外上象限,也可通過(guò)切除腺體的切口清掃腋窩。腋窩清掃至I、II站淋巴結(jié)水平,若第II站見(jiàn)病理性腫大淋巴結(jié),則切取并送術(shù)中病理檢查,若為陽(yáng)性則清掃至III站淋巴結(jié)。
1.2.2 ELDMF制備 ELDMF的供區(qū)脂肪包括:切口皮下脂肪、背闊肌淺面及前方脂肪、肩胛區(qū)脂肪以及髂嵴上方脂肪?;颊呷〗?cè)側(cè)臥位,切開(kāi)背部設(shè)計(jì)的皮島皮膚,切口大小視患者乳房皮膚缺損大小和患者體型而定。如果腫瘤表面皮膚缺損較小,可在不影響乳房外形而可以直接縫合時(shí),也可不用供區(qū)皮膚。潛行分離背部皮膚時(shí),為防止供區(qū)皮瓣壞死,須保留皮下5 mm厚的脂肪,同時(shí)注意真皮下血管網(wǎng)的保護(hù)。背闊肌止點(diǎn)大部或全部離斷,術(shù)中避免損傷肩胛下胸背血管蒂。將皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至胸前,應(yīng)確保胸背血管處于無(wú)張力狀態(tài)、無(wú)扭轉(zhuǎn)等。
1.2.3 乳房再造 患者取30°斜坡仰臥位,根據(jù)乳房切口情況切除多余皮膚,折疊塑形后固定于胸壁。如果腺體切除中破壞乳房下皺襞,應(yīng)將皮瓣與胸壁縫合重建下皺襞??p合時(shí)注意與對(duì)側(cè)乳房下皺襞對(duì)稱,并且盡量確保兩側(cè)乳頭至乳房下皺襞距離一致。縫合切緣,放置負(fù)壓引流管。
1.2.4 MRM 對(duì)照組患者完全切除乳腺腺體、清掃至I、II站淋巴結(jié)水平的乳腺癌改良根治術(shù),若第II站見(jiàn)病理性腫大淋巴結(jié),則切取并送術(shù)中病理檢查,若為陽(yáng)性則清掃至第III站淋巴結(jié)。
所有患者術(shù)后均行全身輔助化療。對(duì)于腋窩陽(yáng)性淋巴結(jié)≥4枚或陽(yáng)性淋巴結(jié)1~3枚并且具有相關(guān)危險(xiǎn)因素的T1~2期患者加行術(shù)后放療[2]。雌激素受體陽(yáng)性者行內(nèi)分泌治療。
優(yōu):再造乳房體積、外形與對(duì)側(cè)基本一致,位置對(duì)稱,患者非常滿意。良:再造乳房體積、外形及位置與對(duì)側(cè)相差不多,著衣后雙乳無(wú)明顯差別,患者較為滿意。差:再造乳房與對(duì)側(cè)體積及外形差異較大,位置不對(duì)稱,著衣后雙側(cè)乳房差異較為明顯,患者不滿意[3]。
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行,對(duì)兩組臨床資料行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn),局部并發(fā)癥及預(yù)后情況采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者年齡分布、腫瘤大小、病理分期均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)(表1)。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients
觀察組術(shù)后肌皮瓣存活率為100%;6例出現(xiàn)供區(qū)皮下積液,2例出現(xiàn)患肢活動(dòng)受限,3例出現(xiàn)皮緣局部壞死(長(zhǎng)徑<1 cm),1例出現(xiàn)乳頭局部缺血壞死,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%。對(duì)照組5例患者出現(xiàn)皮下積液,3例患者出現(xiàn)患肢活動(dòng)受限,2例出現(xiàn)皮緣局部壞死(長(zhǎng)徑<1 cm),1例出現(xiàn)術(shù)區(qū)感染,對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.4%。兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。上述并發(fā)癥經(jīng)局部加壓包扎、功能鍛煉、換藥等對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。
表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]Table 2 Comparison of the postoperative complications between the two groups [n (%)]
所有患者隨訪時(shí)間18~60個(gè)月,中位時(shí)間為44個(gè)月。隨訪期間,觀察組患側(cè)胸壁局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例,其中骨轉(zhuǎn)移2例,肺轉(zhuǎn)移1例;3年無(wú)瘤生存率為87.5%。對(duì)照組患者3例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,發(fā)生于原腫瘤切口皮下;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例,其中肝轉(zhuǎn)移2例,骨轉(zhuǎn)移1例;3年無(wú)瘤生存率為91.2%。兩組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及3年無(wú)瘤生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)(圖1)。
表3 兩組患者預(yù)后情況比較Table 3 Comparison of prognostic variables between the two groups
圖1 兩組患者生存曲線比較Figure 1 Comparison of the survival curves between the two groups of patients
依據(jù)術(shù)后再造乳房美觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)23例,良6例,差3例,患者優(yōu)良率為90.6%。
隨著乳腺外科的技術(shù)進(jìn)步,近年來(lái)乳腺癌的外科手術(shù)正向著微創(chuàng)、美觀的方向發(fā)展。對(duì)早、中期乳腺癌,傳統(tǒng)的MRM術(shù)帶來(lái)的巨大瘢痕和乳房缺失,使患者在承受手術(shù)等綜合治療的痛苦之余,還承受著額外的心理和社會(huì)壓力[1]。因此,在確保乳腺癌得到根治的前提下,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為滿足患者形體、功能、心理等多方面的要求亦應(yīng)成為治療的一部分。
手術(shù)安全性一直是外科醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。研究[4]顯示,乳暈下淋巴管叢在腺體淋巴引流中并無(wú)重要意義。乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)可能來(lái)源于乳腺導(dǎo)管上皮殘留,是乳腺癌全身轉(zhuǎn)移的局部表現(xiàn),對(duì)于未侵及皮膚的乳腺癌患者是否切除皮膚并不影響生存率[5-6]。這成為NSM的理論依據(jù)。對(duì)于保留NAC的全乳腺切除術(shù),目前認(rèn)為NAC浸潤(rùn)與腫瘤距NAC距離、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、乳頭是否溢液、年齡等有關(guān)[7]。近年來(lái)一些NSM適應(yīng)證明顯擴(kuò)大,有研究中心[8-9]提出,術(shù)中病理是選擇手術(shù)方式的唯一標(biāo)準(zhǔn),若病理提示NAC腫瘤浸潤(rùn),應(yīng)將NSM改為保留皮膚的改良根治術(shù)(skinsparing mastectomy,SSM)或MRM。本研究中,腫瘤距NAC≥2 cm,術(shù)中對(duì)乳頭基底組織多點(diǎn)取材送冷凍病理,陽(yáng)性者切除NAC。有1例乳腺癌患者因NAC陽(yáng)性改行MRM。隨訪期間所有患者未發(fā)現(xiàn)NAC局部復(fù)發(fā)。兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及3年無(wú)瘤生存率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。國(guó)內(nèi)研究[10]單因素分析顯示:NAC是否保留與患者局部復(fù)發(fā)率、無(wú)瘤生存期及總生存時(shí)間無(wú)相關(guān)。提示只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證、規(guī)范術(shù)中冷凍病理檢查,保留乳頭乳暈全乳腺切除術(shù)并未增加乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。并且,術(shù)后即刻乳房再造對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均無(wú)影響[13]。
目前以為NSM的絕對(duì)禁忌證有:乳頭Paget病、影像學(xué)或體檢發(fā)現(xiàn)乳頭受累、伴有乳頭溢血或溢液[2]。術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)NAC下切緣陽(yáng)性者,也需切除NAC[14]。關(guān)于乳頭溢液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞患者是否可行NSM,還存在爭(zhēng)議。以往將具有血性溢液的患者列為NSM的禁忌證,排除在臨床研究之外,缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。即便如此,2015年上海舉行的“NSM專家討論會(huì)”中,仍有34.9%專家認(rèn)為這部分患者可行NSM。支持者認(rèn)為,溢液中的癌細(xì)胞只是通過(guò)乳管排出,并未侵犯乳頭,術(shù)中徹底切除NAC下腺體組織,可獲得較好的腫瘤安全性。反對(duì)者觀點(diǎn)為,乳頭溢液中有癌細(xì)胞的存在,就不能排除乳管內(nèi)種植可能;而NAC后方取材有一定的局限性,造成導(dǎo)管癌細(xì)胞殘留,因此不建議乳頭溢液中有癌細(xì)胞患者行NSM[15]。同時(shí)國(guó)外研究[16]顯示,對(duì)于低危乳腺癌患者,術(shù)中保留乳暈切除乳頭,中位隨訪3年,NAC未見(jiàn)局部復(fù)發(fā),并且在乳頭的二期重建會(huì)更加方便,顏色也自然,或許可為乳頭溢液患者提供另一種選擇。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的發(fā)展,很多既往NSM的相對(duì)禁忌證,如乳房下垂、術(shù)前輔助放療、肥胖、乳房手術(shù)史等可一定程度影響美容效果,增加術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)?,F(xiàn)在已并非禁忌證,有很大可能獲得較好效果[14]。國(guó)外對(duì)942例行NSM乳腺癌患者研究[17]顯示,未接受放療患者乳頭壞死率為0.9%,而接受術(shù)前及術(shù)后放療的患者乳頭壞死率分別為4.3%和4.1%,乳頭壞死損失率增加了約3倍,但仍有95%以上的乳腺癌患者仍然可行NSM。本研究中,觀察組有12例患者接受術(shù)后放療,術(shù)后均未出現(xiàn)NAC壞死,也驗(yàn)證了術(shù)后放療的安全性,當(dāng)然可能樣本量偏少,有待進(jìn)一步大樣本臨床對(duì)比研究的開(kāi)展。
臨床實(shí)踐中,保乳手術(shù)具有良好的美容效果[18],并且具備與MRM相近的無(wú)瘤生存率和總生存率,放療后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也與MRM無(wú)明顯差異。保乳手術(shù)能減少手術(shù)并發(fā)癥,顯著緩解患者術(shù)后心理負(fù)擔(dān),應(yīng)用廣泛[19]。但研究[20-21]發(fā)現(xiàn),保乳手術(shù)后期存在美容失敗、乳房變形風(fēng)險(xiǎn),并且年齡是影響保乳手術(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素,對(duì)于年齡較輕乳腺癌患者,保乳手術(shù)具有較高的乳腺癌再發(fā)和局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[22]。同時(shí),我國(guó)女性乳腺普遍偏小,增加了保乳手術(shù)難度,部分患者對(duì)保乳術(shù)后放療并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)心存顧慮,這些都導(dǎo)致了我國(guó)保乳手術(shù)所占比例偏低[10]。由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操作,乳房再造術(shù)可以達(dá)到不亞于保乳術(shù)的美容效果。對(duì)多病灶、腫瘤切緣陽(yáng)性及拒絕行術(shù)后全乳放療等具有保乳禁忌的患者,仍可行乳房再造術(shù)。因此乳房再造術(shù)成為有保乳意愿的乳腺癌患者的又一選擇。
目前乳腺癌術(shù)后乳房再造在國(guó)內(nèi)外已廣泛開(kāi)展,包括自體組織移植和假體植入兩大類。假體植入不但難以塑造出具有自然下垂形態(tài)的乳房,并且還可能發(fā)生包膜攣縮、術(shù)后感染、假體破裂等并發(fā)癥。ELDF在背闊?。╨atissimus dorsi,LD)的基礎(chǔ)上,又增加了供區(qū)脂肪,可以很好的解決LD組織量不足的問(wèn)題,不需要聯(lián)合應(yīng)用假體。并且攜帶更多的脂肪組織,乳房再造后的萎縮程度比單純LD重建明顯減少[23]。本組患者乳房體積為170~360 mL之間,平均乳房體積為250 mL,ELDF均可滿足乳房重建需求,重建乳房手感接近自然腺體組織,外觀對(duì)稱,自然下垂,患者滿意度達(dá)到90.6%,優(yōu)勢(shì)明顯。研究[24]顯示重建乳房對(duì)化療無(wú)影響,并且具有很好的放療耐受性。本研究觀察組12例患者接受術(shù)后放療,僅3例出現(xiàn)放射性皮炎,8~12周后自行好轉(zhuǎn);1例出現(xiàn)乳房變硬、縮小,6個(gè)月后上述癥狀有所改善。
腋前皺襞是構(gòu)成女性乳房形體美不可缺的部分,由胸大肌外側(cè)緣、乳腺尾狀葉及覆蓋于其上皮膚、皮下組織構(gòu)成,形成胸壁外側(cè)的圓滑弧線。乳房重建術(shù)中可將肩胛區(qū)脂肪用于重塑腋前皺襞,可使重建后的乳房的腋前皺襞顯得更加圓潤(rùn)自然,與對(duì)側(cè)乳房更加對(duì)稱[3]。腋窩淋巴結(jié)清掃以后,腋下會(huì)有內(nèi)陷畸形,在瘢痕形成后不但造成部分患者有腋下緊繃不適感,并且影響了上肢的上抬和外展功能。在本研究中,術(shù)者應(yīng)用背闊肌止點(diǎn)斷端填塞腋窩,腋窩外形及上肢活動(dòng)度均獲得滿意效果,值得推薦[25]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),即便術(shù)中胸背神經(jīng)得到保留,術(shù)后ELDF仍會(huì)有很大程度的萎縮。如果ELDF與切除腺體等量,必然會(huì)造成術(shù)后與對(duì)側(cè)乳房不對(duì)稱。術(shù)者總結(jié),為有效預(yù)防與對(duì)側(cè)乳房不對(duì)稱,制備ELDF的體積應(yīng)大于腺體量的20%~50%,盡量多取脂肪組織少取肌肉組織。背后脂肪較多者最好大于切除腺體的20%,對(duì)于較瘦者要大于50%[25](圖2)。
圖2 行NSM+IELDFR患者照片 A:術(shù)中ELDF再造乳房;B:同一患者術(shù)后6個(gè)月后乳房Figure 2 Images of a patient undergoing NSM+IELDFR A: Breast reconstruction with ELDF during surgery; B: Breast appearance of the same patient 6 months after surgery
綜上所述,NSM+IELDFR與MRM相比,并未增加局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥少,不影響術(shù)后放化療。并且重建的乳房自然、美觀,與對(duì)側(cè)乳房較為對(duì)稱。在保證療效和安全性條件下,正常的乳房外觀得到了很好的保留,提高了生活質(zhì)量,值得進(jìn)一步研究和推廣。
[1]黃佳鵬,莫軍揚(yáng),莊亞強(qiáng),等.保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)后即刻擴(kuò)大背闊肌肌皮瓣乳房再造61例[J].腫瘤研究與臨床,2015,27(3):183–186.doi:10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2015.03.011.Huang JP,Mo JY,Zhuang YQ,et al.Immediate breast reconstruction with extended latissimus dorsi myocutaneous flap after nipple-sparing modified radical mastectomy in 61 cases[J].Cancer Research and Clinic,2015,27(3):183–186.doi:10.3760/cma.j.issn.1006–9801.2015.03.011.
[2]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)[J].中國(guó)癌癥雜志,2017,27(9):695–759.Committee of Breast Cancer Society of Chinese Anti-Cancer Association.Guidelines and standardization for diagnosis and treatment of breast cancer of Chinese Anti-Cancer Association (2017 edition)[J].China Oncology,2017,27(9):695–759.
[3]孫海榮,范先成,胡小戊.保留皮膚的乳癌改良根治術(shù)后即時(shí)背闊肌肌皮瓣乳房再造[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,19(5):581–583.Sun HR,Fan XC,Hu XW.Immediate breast reconstruction with latissimus dorsi musculo-cutaneous pedicle flap after modified radical mastectomy with skin preservation[J].Chinese Journal of General Surgery,2010,19(5):581–583.
[4]Edge SB.Nipple-sparing mastectomy: how often is the nipple involved?[J].J Clin Oncol,2009,27(30):4930–4932.doi: 10.1200/JCO.2009.23.9996.
[5]李偉,王冰濤,尚宏清,等.保乳術(shù)與乳房改良根治術(shù)對(duì)患者肋間臂神經(jīng)的影響[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版,2016,10(3):207–210.doi:10.3877/cma.j.issn.1674–3946.2016.03.011.Li W,Wang BT,Shang HQ,et al.Impact on intercostobrachial nerve of patients after breast conserving surgery or modified radical mastectomy[J].Chinese Journal of Operative Procedures of General Surgery: Electronic Version,2016,10(3):207–210.doi:10.3877/cma.j.issn.1674–3946.2016.03.011.
[6]沈國(guó)雙,竇拉加,張雙元,等.保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(22):6347–6349.doi:10.3969/j.issn.1005–9202.2014.22.049.Shen GS,Dou LJ,Zhang SY,et al.Systematical assessment of effectiveness and safety of breast conservative surgery and modified radical mastectomy for early breast cancer[J].Chinese Journal of Gerontology,2014,34(22):6347–6349.doi:10.3969/j.issn.1005–9202.2014.22.049.
[7]楊卓濤,楊景先,陳曉峰,等.保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)與傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)的臨床療效對(duì)比[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版,2017,11(3):218–221.doi:10.3877/cma.j.issn.1674–3946.2017.03.013.Yang ZT,Yang JX,Chen XF,et al.Comparative analysis of Nippleareola-sparing and conventional modified radical mastectomy for breast cancer[J].Chinese Journal of Operative Procedures of General Surgery: Electronic Version,2017,11(3):218–221.doi:10.3877/cma.j.issn.1674–3946.2017.03.013.
[8]Coopey SB,Smith BL.The Nipple is Just Another Margin[J].Ann Surg Oncol,2015,22(12):3764–3766.doi: 10.1245/s10434–015–4648–3.
[9]Frey JD,Alperovich M,Kim JC,et al.Oncologic outcomes after nipple-sparing mastectomy: A single-institution experience[J].J Surg Oncol,2016,113(1):8–11.doi: 10.1002/jso.24097.
[10]黃佳鵬,莊亞強(qiáng),覃舒婷,等.保留皮膚的青年乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房再造與改良根治術(shù)的比較分析[J].中國(guó)腫瘤臨床,2016,43(3):100–104.doi:10.3969/j.issn.1000–8179.2016.03.357.Huang JP,Zhuang YQ,Qin ST,et al.Comparative analysis of immediate breast reconstruction after skin-sparing mastecto-my and modified radical mastectomy in young breast cancer patients[J].Chinese Journal of Clinical Oncology,2016,43(3):100–104.doi:10.3969/j.issn.1000–8179.2016.03.357.
[11]Seki T,Jinno H,Okabayashi K,et al.Comparison of oncological safety between nipple sparing mastectomy and total mastectomy using propensity score matching[J].Ann R Coll Surg Engl,2015,97(4):291–297.doi: 10.1308/003588415X14181254788881.
[12]Huang NS,Wu J.Nipple-sparing mastectomy in breast cancer:from an oncologic safety perspective[J].Chin Med J (Engl),2015,128(16):2256–2261.doi: 10.4103/0366–6999.162500.
[13]陳秀,李建,周思穎,等.保留乳頭乳暈的改良根治術(shù)和重建薈萃分析[J].中國(guó)腫瘤外科雜志,2016,8(3):151–157.doi:10.3969/j.issn.1674–4136.2016.03.003.Chen X,Li J,Zhou SY,et al.Modified radical mastectomy with reserving nipple-areola complex and immediate breast reconstruction: a meta-analysis[J].Chinese Journal of Surgical Oncology,2016,8(3):151–157.doi:10.3969/j.issn.1674–4136.2016.03.003.
[14]唐蓉,Smith BL.保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)和一期乳房重建:適應(yīng)證逐漸放寬[J].中國(guó)腫瘤外科雜志,2016,8(3):145–147.doi:10.3969/j.issn.1674–4136.2016.03.001.Tang R,Smith BL.Nipple-areolar-sparing mastectomy and primary breast reconstruction: increasingly extended indications[J].Chinese Journal of Surgical Oncology,2016,8(3):145–147.doi:10.3969/j.issn.1674–4136.2016.03.001.
[15]胡震,吳炅.保留乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)的專家共識(shí)與爭(zhēng)議(2015年版)[J].中國(guó)癌癥雜志,2016,26(6):476–479.Hu Z,Wu J.Expert consensus and controversies on nipple-areolarsparing mastectomy (2015 edition)[J].China Oncology,2016,26(6):476–479.
[16]Tang R,Coopey SB,Merrill AL,et al.Positive Nipple Margins in Nipple-Sparing Mastectomies: Rates,Management,and Oncologic Safety[J].J Am Coll Surg,2016,222(6):1149–1155.doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2016.02.016.
[17]Tang R,Coopey SB,Colwell AS,et al.Nipple-Sparing Mastectomy in Irradiated Breasts: Selecting Patients to Minimize Complications[J].Ann Surg Oncol,2015,22(10):3331–3337.doi:10.1245/s10434–015–4669-y.
[18]Cardoso MJ,Oliveira H,Cardoso J.Assessing cosmetic results after breast conserving surgery[J].J Surg Oncol,2014,110(1):37–44.doi:10.1002/jso.23596.
[19]Blichert-Toft M,NielsenM,DüringM,et al.Long-termresults of breast conserving surgery vs.mastectomy for early stage invasive breast cancer: 20- year follow-up of the Danish randomized DBCG-82TM protocol[J].Acta Oncol,2008,47(4):672–681.doi:10.1080/02841860801971439.
[20]Hennigs A,Biehl H,Rauch G,et al.Change of Patient-Reported Aesthetic Outcome Over Time and Identification of Factors Characterizing Poor Aesthetic Outcome After Breast-Conserving Therapy: Long-Term Results of a Prospective Cohort Study[J].Ann Surg Oncol,2016,23(5):1744–1751.doi: 10.1245/s10434–015–4943–z.
[21]Hill-Kayser CE,Vachani C,Hampshire MK,et al.Cosmetic outcomes and complications reported by patients having undergone breast- conserving treatment[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,83(3):839–844.doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.08.013.
[22]Bollet MA,Sigal-Zafrani B,Mazeau V,et al.Age remains the first prognostic factor for loco-regional breast cancer recurrence in young (<40 years) women treated with breast conserving surgery first[J].Radiother Oncol,2007,82(3):272–280.doi: 10.1016/j.radonc.2007.01.001
[23]Reefy S,Patani N,Anderson A,et al.Oncological outcome and patient satisfaction with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a prospective observational study[J].BMC Cancer,2010,10:171.doi: 10.1186/1471–2407–10–171.
[24]Zhong T,Hofer SO,McCready DR,et al.A comparison of surgical complications between immediate breast reconstruction and mastectomy: the impact on delivery of chemotherapy--an analysis of 391 procedures[J].Ann Surg Oncol,2012,19(2):560–566.doi:10.1245/s10434–011–1950–6.
[25]金功圣,韓福生,王圣應(yīng),等.保留乳頭乳暈復(fù)合體乳癌術(shù)后即時(shí)擴(kuò)展型背闊肌肌皮瓣乳房再造[J].中國(guó)普通外科雜志,2012,21(5):511–515.Jin GS,Han FS,Wang SY,et al.Immediate breast reconstruction with extended latissimus dorsi myocutaneous flap after nippleareolar complex (NAC)-sparing mastectomy for breast cancer[J].Chinese Journal of General Surgery,2012,21(5):511–515.