“最下途徑法”解剖喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

趙沨，王培斌，王錫宏，姚寶石，鐘偉，許克，劉磊，陸琪，胡秋石，李偉，梁?jiǎn)⒑?/p>

[1.安徽省淮南市第一人民醫(yī)院 普通外科，安徽 淮南 232000；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）甲乳外科，安徽 合肥 230001]

隨著需要手術(shù)治療的甲狀腺疾病的發(fā)病率逐漸升高，也出現(xiàn)了甲狀腺手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥增加的報(bào)道。尤其是其中喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）的損傷，一旦出現(xiàn)對(duì)于以語(yǔ)言表達(dá)為職業(yè)的人群是災(zāi)難性的，對(duì)于手術(shù)者也會(huì)出現(xiàn)各種法律和人情的困擾，所以尋找手術(shù)中如何避免神經(jīng)損傷的更好方法，對(duì)于醫(yī)患雙方都是至關(guān)重要的[1]。現(xiàn)階段在甲狀腺手術(shù)，尤其是腺葉全切手術(shù)中，對(duì)于是否常規(guī)全程顯露RLN仍有爭(zhēng)議，但大多數(shù)的學(xué)者還是推薦常規(guī)如此操作的。顯露RLN在臨床上有多種方法，但主要是參照相關(guān)解剖標(biāo)志總結(jié)的“上、中、下”3種途徑為主[2]。以上幾種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床實(shí)際應(yīng)用中結(jié)合使用，可以解決大多數(shù)問題。然而在一些特殊情況下，如：甲狀腺病灶較大，尤其是病灶在上級(jí)處、甲狀腺腫大或粘連明顯導(dǎo)致周圍解剖異常、既往有手術(shù)史需再次手術(shù)等患者，以上各種途徑均有局限，適用不佳。所以現(xiàn)在參考日本學(xué)者提出的“宮內(nèi)法”，總結(jié)一種新的“最下途徑法”用于甲狀腺手術(shù)中尋找RLN。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年12月—2018年4月淮南市第一人民醫(yī)院普通外科，在甲狀腺手術(shù)中使用“最下途徑法”尋找RLN的22例手術(shù)患者臨床資料，其中男3例，女19例。該22例患者均是手術(shù)操作相對(duì)較復(fù)雜的病例，手術(shù)方式以甲狀腺葉切除術(shù)為主。其中因甲狀腺良性疾病行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)患者17例，因甲狀腺惡性腫瘤行甲狀腺癌根治術(shù)患者5例。包括既往有甲狀腺手術(shù)史，再次手術(shù)時(shí)局部粘連明顯導(dǎo)致解剖異常，使用既往傳統(tǒng)方法暴露RLN不易者3例；因甲狀腺病灶巨大導(dǎo)致局部解剖變異、水腫明顯，操作時(shí)考慮RLN可能不在正常位置，使用既往傳統(tǒng)方法暴露RLN不易成功，病灶平均直徑在2～3 cm左右，甚至部分病灶直徑超過5 cm者12例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)中一般處理 所有患者均采用氣管插管全麻的方法，取平臥、墊高肩部、頸部后仰的體位，常規(guī)消毒鋪巾單后，以胸骨上兩橫指處行低領(lǐng)式弧形切口，長(zhǎng)度一般在兩側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣之間。電刀上下銳性游離頸闊肌皮瓣后，打開頸白線后適當(dāng)于甲狀腺真、假被膜之間游離，探查甲狀腺病灶并再次決定具體手術(shù)術(shù)式，及根據(jù)冷凍病理決定是否需要清掃淋巴結(jié)。

1.2.2 “最下途徑法” 該組患者手術(shù)過程中均以“最下途徑法”常規(guī)尋找并解剖RLN，以達(dá)到保護(hù)及避免損傷的目的。在以“最下途徑法”常規(guī)尋找并解剖RLN時(shí)，筆者參考既往文獻(xiàn)[3]提到的“RLN三角”的概念，在以“最下途徑法”操作時(shí)，在左右兩側(cè)均需注意“尋找三角”的建立，其內(nèi)側(cè)壁皆設(shè)定為氣管側(cè)壁，外側(cè)壁均為勁總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁下段，下頂點(diǎn)瞄準(zhǔn)為胸廓入口內(nèi)，上基底假想由牽拉的甲狀腺下級(jí)下緣構(gòu)成。但在具體操作時(shí)，左右兩側(cè)因解剖結(jié)構(gòu)的異常，尋找神經(jīng)的具體方法及注意要點(diǎn)不盡相同（圖1）。

1.2.2.1 尋找右側(cè)RLN 在排除“喉不返神經(jīng)”存在的因素后[4-5]，因右側(cè)RLN在約T1椎體水平，自頸動(dòng)脈鞘后方穿出椎前筋膜，以向內(nèi)、上、前方向進(jìn)入氣管食管溝[6]；所以，尋找右側(cè)RLN時(shí)需先直接暴露出頸總動(dòng)脈，沿右側(cè)頸總動(dòng)脈下段內(nèi)側(cè)緣向下解剖，盡量暴露出發(fā)出右側(cè)頸總動(dòng)脈根部的無(wú)名動(dòng)脈后拉向外側(cè)，再將氣管向?qū)?cè)牽拉，將右側(cè)“尋找三角”內(nèi)的脂肪結(jié)締組織繃緊后，以血管鉗從右側(cè)頸總動(dòng)脈根部深面，垂直于氣管那一邊方向分離，在其中即可以尋找到右側(cè)RLN主干，并可沿主干繼續(xù)向上追蹤，以確認(rèn)全程走行方向（圖2）。

圖1 “尋找三角”示意圖 A：左右“尋找三角”的毗鄰關(guān)系；B：左右“尋找三角”與鎖胸關(guān)節(jié)的關(guān)系Figure 1 Schematic pictures of the “searching triangle” A: Relationship between the left and right “searching triangle”; B: Relations of the left and right “searching triangle” with the sternoclavicular joints

圖2 右側(cè)RLN在無(wú)名動(dòng)脈發(fā)出的頸總動(dòng)脈根部?jī)?nèi)側(cè)，斜行向上進(jìn)入右側(cè)“尋找三角” A：已全程暴露的右側(cè)RLN；B：頸總動(dòng)脈根部?jī)?nèi)側(cè)壁作為參照物，便于尋找右側(cè)RLN時(shí)定位；C-D：右側(cè)頸總動(dòng)脈根部?jī)?nèi)側(cè)壁，除了右側(cè)RLN無(wú)其他重要條索狀結(jié)構(gòu)Figure 2 The right RLN locating in the interior side of the root of the common carotid artery from the innominate artery,and entering the “searching triangle” with an obliquely upward direction A: Full exposure of the whole length of the right RLN; B: Using the interior side of the root of the common carotid artery as a reference for location during search of the right RLN; C–D: No essential structures besides the right RLN in the interior side of the root of the right common carotid artery

1.2.2.2 尋找左側(cè)RLN 左側(cè)出現(xiàn)“喉不返神經(jīng)”比較少見[7]，一般左側(cè)RLN在T4椎體水平繞主動(dòng)脈弓上行，在T2椎體水平基本平行于氣管進(jìn)入氣管食管溝[8]，位置往往較右側(cè)淺一些。所以，尋找左側(cè)RLN時(shí)，將左側(cè)頸總動(dòng)脈及氣管分別向兩側(cè)牽拉，同樣繃緊左側(cè)“尋找三角”內(nèi)的脂肪結(jié)締組織后，以血管鉗在左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)上方鈍性分離，尋找到左側(cè)氣管食管溝交界處后，垂直氣管壁可以很容易的尋找到左側(cè)RLN主干，并可繼續(xù)沿主干向上追蹤全程（圖3）。

圖3 左側(cè)RLN在胸鎖關(guān)節(jié)上后方，進(jìn)入氣管食管溝后垂直上行進(jìn)入左側(cè)“尋找三角”Figure 3 The left RLN locating in the posterosuperior aspect of the sternoclavicular joint,and entering the “searching triangle” with a vertically upward direction after reaching the tracheoesophageal groove

2 結(jié) 果

2.1 全組患者手術(shù)結(jié)果

此22例甲狀腺手術(shù)患者均屬于操作相對(duì)困難者，在手術(shù)過程中使用“最下途徑法”尋找RLN，手術(shù)中均成功尋找到RLN共26條，其中右側(cè)RLN 14條，左側(cè)RLN 12條，手術(shù)中均未見“喉不返神經(jīng)”型的存在。

2.2 既往有甲狀腺手術(shù)史者手術(shù)情況

既往有手術(shù)史的患者3例，尤其是患側(cè)既往有手術(shù)史的病例，采用“最下途徑法”尋找RLN，避開了因既往手術(shù)操作而形成的局部粘連區(qū)域，在手術(shù)的初始階段即確認(rèn)了RLN主干走行方向。并且尋找患側(cè)RLN的時(shí)間均在5 min之內(nèi)，出血量均在2～5 mL之內(nèi)。手術(shù)后觀察患者聲帶活動(dòng)情況及發(fā)聲均未見明顯損害；手術(shù)后1例患者表現(xiàn)有一過性“手足、口角麻木”的甲狀旁腺功能低下表現(xiàn)。

2.3 甲狀腺癌根治術(shù)患者手術(shù)情況

甲狀腺癌根治術(shù)患者5例，其中雙側(cè)均有病灶2例，既往有甲狀腺手術(shù)史患者1例。采用“最下途徑法”尋找RLN，雙側(cè)RLN均能較輕松的全程暴露，所以行甲狀腺腺葉切除與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)顧忌較少，尤其是既往有手術(shù)史的患者，使用“最下途徑法”后，腺葉切除及VI區(qū)淋巴結(jié)清掃均較既往手術(shù)徹底。術(shù)后患者行后繼的131I清甲治療時(shí)，可以觀察到手術(shù)區(qū)域殘余攝碘組織體積均較小，體積多在1～1.5 g之內(nèi)；同時(shí)使用“最下途徑法”手術(shù)患者在核醫(yī)學(xué)治療后，手術(shù)野的腫脹、疼痛等無(wú)菌性炎性反應(yīng)均較輕。

2.4 甲狀腺良性占位患者手術(shù)情況

甲狀腺良性占位手術(shù)患者17例，手術(shù)中使用“最下途徑法”顯露RLN，共涉及右側(cè)RLN 10條，左側(cè)RLN 8條。因該組患者病灶均較大，直徑均在2～3 cm左右，局部解剖關(guān)系明顯較常有異，使用常規(guī)暴露方法失去了常見的解剖定位標(biāo)志，但使用“最下途徑法”尋找RLN，因建立“尋找三角”所需參考的解剖參考物，為不易移位的動(dòng)脈血管及氣管側(cè)壁，雙側(cè)RLN主干均能較輕松的暴露出來(lái)。甚至我們?cè)谂R床實(shí)踐時(shí)，發(fā)現(xiàn)一部分理論上原本不適用“最下途徑法”解剖及尋找RLN的患者，如：腺葉病灶過大的患者，其中部分占位病灶極大（直徑＞5 cm），尤其是巨大病灶位于甲狀腺下級(jí)遮擋“尋找三角”的患者2例，通過結(jié)合“中央入路手術(shù)”[9]的手術(shù)方法，先離斷峽部及與氣管的粘連后，可以明顯上提腺葉位置，從而重新顯露出甲狀腺下緣及“尋找三角”的位置，進(jìn)而仍然能夠運(yùn)用“最下途徑法”解剖及尋找RLN。

3 討 論

3.1 甲狀腺手術(shù)操作中主動(dòng)地暴露RLN意義

隨著甲狀腺疾病的發(fā)病率逐漸升高，以前需要在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能進(jìn)行的一些手術(shù)術(shù)式，在一些基層醫(yī)院已能進(jìn)行，但RLN手術(shù)損傷的報(bào)道也在快速增加[10-11]。國(guó)內(nèi)、外報(bào)道損傷為0.5%～9.4%[12]，損傷的幾率會(huì)隨著手術(shù)難度的增加而進(jìn)一步變大[13]。所以手術(shù)中如何避免出現(xiàn)RLN的損傷，對(duì)于做甲狀腺手術(shù)的外科醫(yī)師來(lái)講及其重要[14]。1938年Lahey等[15]首次提出了在甲狀腺手術(shù)操作中主動(dòng)地暴露RLN，可以有效降低RLN損傷的發(fā)生率，現(xiàn)階段對(duì)于這個(gè)觀點(diǎn)雖然仍然有爭(zhēng)議[16]，但絕大多數(shù)甲狀腺專科醫(yī)師還是持支持意見的[17-19]。那么如何在術(shù)中常規(guī)的、主動(dòng)地暴露RLN就成了甲狀腺外科專業(yè)手術(shù)領(lǐng)域的持續(xù)熱點(diǎn)[20]。

在國(guó)內(nèi)外許多大型甲狀腺疾病醫(yī)療中心，最新尋找RLN的方法是神經(jīng)電生理檢測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用[21-23]，但此技術(shù)并不成熟且費(fèi)用昂貴，對(duì)于我國(guó)許多基層醫(yī)院并不適用，更多的需要在臨床解剖技術(shù)及操作技巧的總結(jié)上尋找方法。

3.2 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)中尋找RLN的方法

傳統(tǒng)上甲狀腺手術(shù)中尋找RLN的方法，主要有參照相關(guān)解剖標(biāo)志總結(jié)的“上、中、下”三種途徑為主[24]。⑴ 上路徑法：也就是RLN入喉處尋找法，RLN入喉處一般位于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和食管交界處為中心的直徑1～2 cm范圍內(nèi)[25]，一般較為恒定。筆者在應(yīng)用“最下途徑法”尋找及解剖RLN時(shí)，尤其是在一些良性疾病手術(shù)，不需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的手術(shù)患者中，有時(shí)候也會(huì)在找到RLN根部后，參考“上路徑法”再尋找到RLN入喉處，然后兩點(diǎn)連成直線，僅需要知道RLN大致走型即可。但RLN入喉處位置較深，有甲狀腺Berry韌帶及懸韌帶阻擋，且RLN還存在喉外匯合型等特殊情況，在腺體較大及手術(shù)中出血控制不好的患者，操作時(shí)容易在視野不清的情況下導(dǎo)致RLN損傷。⑵ 中間路徑法：即氣管食管溝旁尋找法，此處血管分布稀疏，RLN走形相對(duì)固定，在牽拉開甲狀腺葉的情況下，只要不是“喉不返神經(jīng)”等特殊情況，多數(shù)情況下耐心尋找RLN總是可以達(dá)到目地的。但此處位置較深，在病灶或腺葉較大推擠周圍結(jié)構(gòu)，或甚至患者既往有手術(shù)史的情況下，會(huì)出現(xiàn)周圍解剖變異，導(dǎo)致RLN難以尋找及暴露出來(lái)，強(qiáng)行操作往往會(huì)導(dǎo)致RLN手術(shù)損傷。⑶ 下路徑法：也叫甲狀腺下動(dòng)脈途徑或下旁腺途徑法，可以在游離出甲狀腺下級(jí)并向內(nèi)上方牽拉的前提下，找到斜向橫行的甲狀腺下動(dòng)脈或者位于動(dòng)脈末梢的下甲狀腺旁腺，然后在其下方尋找RLN走形，往往可以找到。但因?yàn)樽笥覂蓚?cè)RLN走形方向的不同原因，運(yùn)用“下路徑法”尋找RLN走形時(shí)，常常會(huì)出現(xiàn)“左側(cè)一定能夠找到，右側(cè)只能隨緣”的尷尬情況。若既往有手術(shù)史，以此方法操作，更是往往會(huì)導(dǎo)致局部出現(xiàn)，手術(shù)損傷RLN或者甲狀旁腺。

3.3 “最下途徑法”解剖RLN術(shù)中優(yōu)勢(shì)

筆者查閱了國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)，關(guān)于“最下途徑法”解剖RLN的文獻(xiàn)報(bào)道不多，其中只有日本甲狀腺專科隈病院的宮內(nèi)教授[26]發(fā)表了較多文獻(xiàn)。參考我院具體情況，筆者總結(jié)了一些病例，發(fā)現(xiàn)以“最下途徑法”尋找RLN有著獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：⑴ 無(wú)論左右側(cè)，以“最下途徑法”尋找并解剖RLN時(shí)，在“尋找三角”的建立時(shí)所依據(jù)的解剖結(jié)構(gòu)及相互解剖關(guān)系均是恒定的，相對(duì)而言體積較大、不易移位或易于觸及顯露的。筆者在手術(shù)中證實(shí)，不論是因?yàn)椴≡罴跋袤w太大導(dǎo)致解剖變異，或既往手術(shù)史導(dǎo)致局部粘連術(shù)野，均很少累及“尋找三角”所位于的氣管食管溝下段。甚至在一些已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺惡性腫瘤患者中，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也不會(huì)同“尋找三角”的構(gòu)成（氣管及動(dòng)脈壁）有明顯粘連；這會(huì)使手術(shù)操作變的相對(duì)簡(jiǎn)單及低風(fēng)險(xiǎn)。⑵ 左右兩側(cè)RLN在該段均無(wú)喉外分支發(fā)出，條索狀的結(jié)構(gòu)僅有少許小靜脈，余下的僅有一單支主干走行，操作時(shí)容易辨識(shí)，并且操作導(dǎo)致出血以小靜脈滲出為主，量不多也容易處理。熟練掌握“最下途徑法”顯露RLN后，因知道此處無(wú)重要結(jié)構(gòu)，在“尋找三角”區(qū)操作顧忌較少，暴露RLN主干下段一般比較果斷，可以明顯較少手術(shù)時(shí)間。⑶ 使用“最下途徑法”顯露RLN，在“尋找三角”顯露神經(jīng)主干時(shí)，操作區(qū)域內(nèi)均是疏松的脂肪及淋巴組織，實(shí)踐操作可以證實(shí)該區(qū)域RLN有一定的游離度，在該部位尋找RLN時(shí)，尤其是右側(cè)RLN，即使以血管鉗撥動(dòng)也不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷。使用“最下途徑法”解剖及尋找RLN是一種安全快捷的方法，具有出血少、耗時(shí)短、無(wú)失敗、易重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。

筆者在實(shí)際應(yīng)用“最下途徑法”顯露RLN時(shí)，證實(shí)此方法手術(shù)操作優(yōu)勢(shì)明顯，尤其是在既往有手術(shù)史、局部粘連的患者；或者一側(cè)甲狀腺葉為惡性腫瘤全切了，而對(duì)側(cè)腺葉未切除，行“中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)”的情況下，更可以使用該方法適當(dāng)分離以看清對(duì)側(cè)RLN下段主干，有利于明確廓清范圍，在盡可能不損傷對(duì)側(cè)RLN的前提下，更干凈的完成Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)的清掃。

3.4 “最下途徑法”解剖RLN注意事項(xiàng)

因?yàn)榻馄什町?，以“最下途徑法”解剖及尋找RLN時(shí)，左右兩側(cè)是有區(qū)別的。尋找左側(cè)RLN時(shí)，氣管及食管是最重要的解剖標(biāo)志；尋找右側(cè)RLN時(shí)，右側(cè)頸總動(dòng)脈根部及其發(fā)出處的無(wú)名動(dòng)脈是最重要的解剖標(biāo)志。

當(dāng)然，任何方法均有其局限性，在一些特殊情況下，如：胸骨后甲狀腺等就無(wú)法利用此方法。且以“最下途徑法”解剖及尋找RLN方法操作時(shí)，在辨認(rèn)甲狀旁腺經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師手里容易出現(xiàn)“下位甲狀旁腺”血供的損傷，進(jìn)而出現(xiàn)下旁腺功能異常。所以“最下途徑法”解剖及尋找RLN方法既不是萬(wàn)能的，也更不是簡(jiǎn)單問題復(fù)雜化。

總結(jié)并推廣“最下途徑法”，最重要的意義在于傳統(tǒng)尋找RLN手術(shù)方法之外，提供了一種新的思路和方法，并且是標(biāo)準(zhǔn)化及易于重復(fù)的。筆者在科室推廣該方法用于甲狀腺手術(shù)時(shí)，普外科多病區(qū)很快掌握并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，對(duì)于培訓(xùn)科室低年資醫(yī)師手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、流程化也起到了較好的效果。

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