不同分子標(biāo)記物在甲狀腺乳頭狀癌中的表達(dá)改變及其診斷價(jià)值

湯文麗，高慶軍，趙代偉

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 甲狀腺外科，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 甲狀腺外科，貴州 凱里 556000）

隨著高清晰超聲在臨床中廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年升高，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，同時(shí)對(duì)患者的生存質(zhì)量的影響以及涉及的醫(yī)療費(fèi)用也存在顯著的差異，因此甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷尤為重要[1]。但由于甲狀腺不典型惡性增生的組織及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)與良性增生鑒別較困難，特別是甲狀腺乳頭狀癌（PTC）與良性甲狀腺結(jié)節(jié)（BTN）有部分病例單純通過組織病理學(xué)檢查不能明確診斷[2-3]。現(xiàn)已有多種針對(duì)特定疾病的免疫組化分子標(biāo)記物在PTC及BTN的鑒別中有獨(dú)到之處[4-5]。盡管有些標(biāo)記物在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性中表現(xiàn)出較好的敏感性及特異性，但由于不同標(biāo)記物的都存在其診斷上的局限性，至今未能找出單獨(dú)某種分子標(biāo)記物為其可靠的檢測(cè)物[6]。大多數(shù)研究建議行聯(lián)合診斷的推斷也并未給出直觀的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。本研究通過ROC曲線及二元Logistic統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分別及聯(lián)合計(jì)算CK19、Galectin-3、HBME-1、TPO及Ki-67在甲狀腺良惡性病變中的表達(dá)情況，直觀的比較出相對(duì)最有價(jià)值的免疫組化標(biāo)記物檢測(cè)組合。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取貴州醫(yī)科大學(xué)2014年1月—2016年3月行手術(shù)治療并常規(guī)組織病理學(xué)檢查明確診斷病例標(biāo)本蠟塊共252例，剔除甲狀腺濾泡癌、未分化癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌等病例后最終選取診斷為BTN 115例，PTC 85例?；颊哔Y料包括性別、年齡和組織病理學(xué)結(jié)果，其中良惡性中男女比例均為1:3。BTN中患者年齡在16～79歲之間，中位數(shù)年齡48歲；PTC中患者年齡在13～76歲之間，中位數(shù)年齡45歲。上述患者術(shù)前均未行放化療治療，術(shù)后常規(guī)組織學(xué)病理報(bào)告均由2名高年資病理科醫(yī)師審核后出具。

1.2 免疫組織化學(xué)檢測(cè)

1.2.1 標(biāo)本處理及染色步驟 將石蠟標(biāo)本進(jìn)行切片、制片。使用SP免疫法根據(jù)試劑要求進(jìn)行抗原修復(fù)、封閉內(nèi)源性過氧化物酶活性及抗原抗體反應(yīng)，使用二氨基聯(lián)苯胺色原體（DAB）溶液顯色。每種分子標(biāo)記物單獨(dú)設(shè)置一組用PBS液替代一抗的陰性對(duì)照組（以上試劑均購(gòu)至福州邁新公司，所有試劑均在有效期內(nèi)并按照說明書妥善保存，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前已行預(yù)實(shí)驗(yàn)證明抗體活性良好）。

1.2.2 結(jié)果判定 與PBS代替一抗的陰性組進(jìn)行對(duì)照，CK19、Ki-67及TPO染色均以細(xì)胞漿出現(xiàn)的棕黃色顆粒為陽性標(biāo)準(zhǔn)，Galectin-3染色以細(xì)胞漿或細(xì)胞核出現(xiàn)的棕黃色顆粒為陽性標(biāo)準(zhǔn)；HBME-1染色以細(xì)胞膜出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性標(biāo)準(zhǔn)。參考Cheung等[7]介紹的方法，根據(jù)著色程度和范圍，以無著染細(xì)胞或著染細(xì)胞數(shù)＜10%為（-），著染細(xì)胞數(shù)10%～25%為（+），著染細(xì)胞數(shù)25%～50%為（++），著染細(xì)胞數(shù)50%～75%為（+++），著染細(xì)胞數(shù)≥75%為（++++）。為方便計(jì)算，按陽性細(xì)胞數(shù)百分比及著色強(qiáng)度分為5級(jí)。并依次賦予0、1、2、3、4分。由于TPO為陽性時(shí)傾向于良性診斷，其余3種分子標(biāo)記物為陽性時(shí)傾向于惡性診斷，故將TPO的陽性程度與評(píng)分負(fù)對(duì)應(yīng)處理，方便后續(xù)計(jì)算。本次研究中Ki-67其百分比均不高，聽取高年資病理科醫(yī)師建議后，以≤1%時(shí)記0分，≤3%時(shí)記1分，≤5%時(shí)記2分，≤7%時(shí)記3分，＞7%時(shí)記4分。切片染色后均由高級(jí)病理醫(yī)師雙盲閱片。閱片后剔除雙盲閱片結(jié)果差異較大及染色效果不佳判定困難標(biāo)本。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)計(jì)算使用SPSS 22.0及Madcalc 12.7.0.0軟件進(jìn)行。非參數(shù)Mann-Whitney法檢驗(yàn)單個(gè)免疫組化標(biāo)記物在PTC及BTN中表達(dá)上的差異。受試者工作特征曲線（ROC）比較評(píng)估單一或聯(lián)合免疫標(biāo)記物的診斷性能，確定診斷惡性腫瘤的最佳截?cái)帱c(diǎn)（cut-off）并計(jì)算出單獨(dú)及聯(lián)合標(biāo)檢測(cè)分子標(biāo)記物診斷的特異性、敏感性、陽性預(yù)測(cè)值（PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（NPV），通過Fisher精確檢驗(yàn)計(jì)算其顯著性。再將聯(lián)合組篩選后利用Medcalc軟件進(jìn)行兩兩組間ROC曲線結(jié)果的比較，采用非參數(shù)Z檢驗(yàn)法。顯著性差異的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各分子標(biāo)記物的表達(dá)情況

分別檢測(cè)CK19、Galectin-3、HBME-1、TPO及Ki-67在PTC與BTN中的表達(dá)水平。PTC中呈廣泛胞漿及包膜著色的為CK19，胞漿著色的為Galectin-3，包膜特別是腔面著色的為HBME-1，僅胞核著色的為Ki-67，TPO呈陰性。BTN中可見胞漿染色且呈局灶陽性或陰性的為及胞漿強(qiáng)陽性的為TPO，呈陰性或弱陽性的為CK19、Galectin-3、H B M E-1及K i-6 7。統(tǒng)計(jì)分析顯示，C K 1 9、Galectin-3、HBME-1及Ki-67在PTC中表達(dá)明顯高于BTN中的表達(dá)（均P＜0.001），TPO因其反向賦值，結(jié)合檢驗(yàn)分析得出其在BTN中表達(dá)明顯高于PTC（P＜0.001）（圖1）。

2.2 各分子標(biāo)記物的診斷效能

通過ROC曲線找到截?cái)嘀挡⒂?jì)算出特異性、敏感性、PPV、NPV（圖2）（表1）：⑴ TPO的曲線面積（AUC）最大，為0.943，其截?cái)嘀怠?.5，特異性、敏感性、PPV、NPV分別為92.2%、92.9%、89.8%、94.6%；⑵ Galectin-3的AUC為0.869，其截?cái)嘀怠?.0，特異性、敏感性、PPV、NPV分別為77.4%、94.4%、76.1%、94.7%；⑶ HBME-1的AUC為0.838，其截?cái)嘀怠?.0，特異性、敏感性、PPV、NPV分別為77.7%、86.6%、74.7%、88.9%；⑷ CK19的AUC為0.753，其截?cái)嘀怠?.0，特異性、敏感性、PPV、NPV分別為51.3%、100.0%、60.7%、100.0%；⑸ Ki-67的AUC為0.728，其截?cái)嘀怠?.5，特異性、敏感性、PPV、NPV分別為66.4%、76.3%、61.7%、79.8%。由截?cái)嘀悼捎?jì)算出5種分子標(biāo)記物在PTC中表達(dá)的陽性率[7]（表2）。

2.3 不同分子標(biāo)記物組合的診斷效能

使用二元Logistic回歸公式聯(lián)合不同分子標(biāo)記物行多種組合后帶入ROC曲線再次進(jìn)行計(jì)算并比較（表3）。兩種免疫組化分子標(biāo)記物聯(lián)合時(shí)Galectin3/TPO組合其AUC最大，為0.987，其特異性、敏感性、PPV和NPV分別為92.5%、97.2%、90.8%、97.7%。3種免疫組化分子標(biāo)記物聯(lián)合時(shí)Galectin3/TPO/Ki-67組合其AUC最大，為0.991，其特異性、敏感性、PPV和NPV分別為95.4%、98.4%、93.8%、98.8%。4種免疫組化分子標(biāo)記物聯(lián)合時(shí)Galectin3/HBME-1/TPO/Ki-67組合其AUC最大，為0.994，其特異性、敏感性、PPV和NPV分別為96.5%、96.7%、95.1%、97.6%。而在行5種分子標(biāo)記物聯(lián)合的統(tǒng)計(jì)計(jì)算時(shí)發(fā)現(xiàn)其AUC較所有組合最大，為0.996，其特異性、敏感性、PPV和NPV分別為96.4%、96.7%、95.1%、97.6%，較其他組合價(jià)值更大（圖3）。根據(jù)表3計(jì)算Galectin-3/TPO組合與HBME-1/TPO組合的Youden指數(shù)（敏感性+特異性-1）分別為0.897及0.832。

將5組免疫組化分子標(biāo)記物聯(lián)合的組合與4種免疫組化分子標(biāo)記物聯(lián)合中A U C值最大的Galectin-3/HBME-1/TPO/Ki-67組合，3種免疫組化分子標(biāo)記物聯(lián)合中AUC最大的Galectin-3/HBME-1/TPO組合，2種免疫組化分子標(biāo)記物聯(lián)合中AUC最大的Galectin-3/TPO組合分別進(jìn)行兩兩ROC曲線結(jié)果的Z檢驗(yàn)：⑴ CK19/Galectin-3/HBME-1/TPO/Ki-67組合與Galectin-3/HBME-1/TPO/Ki-67組合的ROC曲線結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1062）；⑵ CK19/Galectin-3/HBME-1/TPO/Ki-67組合與Galectin-3/HBME-1/TPO組合的ROC曲線結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1636）；⑶ CK19/Galectin-3/HBME-1/TPO/Ki-67組合與Galectin-3/TPO組合的ROC曲線結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1215）；⑷ CK19/Galectin-3/HBME-1/T P O/K i-6 7組合與C K 1 9/T P O/K i-6 7組合的R O C曲線結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0359）；⑸ Galectin-3/HBME-1/TPO/Ki-67組合與Galectin-3/HBME-1/TPO組合的R O C曲線結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.3541）；⑹ Galectin-3/HBME-1/TPO/Ki-67組合與Galectin-3/HBME-1/TPO組合的ROC曲線結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.2620）；⑺ Galectin-3/HBME-1/TPO組合與Galectin-3/TPO組合的ROC曲線結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.5676）；⑻ Galectin-3/TPO組合與HBME-1/TPO組合的ROC曲線結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.7182）；⑼ Galectin-3/TPO組合與TPO的ROC曲線結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0054）（表4）。

圖1 各分子標(biāo)記物的免疫組化檢測(cè)情況（×400）Figure 1 Immunohistochemical staining for each molecular marker (×400)

圖2 各分子標(biāo)記為獨(dú)立檢測(cè)的ROC曲線Figure 2 ROC curves of detections of each molecular marker

表1 各分子標(biāo)記物診斷性能指標(biāo)Table 1 The variables for diagnostic efficiency of each molecular marker

表2 根據(jù)最佳截?cái)帱c(diǎn)計(jì)算的5種分子標(biāo)記物在PTC中表達(dá)的陽性率Table 2 The positive expression rates of the 5 molecular markers in PTC based on their best cut-off values

表3 5種分子標(biāo)記物不同組合方式的診斷性能指標(biāo)Table 3 The variables for diagnostic efficiency of different combinations among the 5 molecular markers

表3 5種分子標(biāo)記物不同組合方式的診斷性能指標(biāo)（續(xù)）Table 3 The variables for diagnostic effi ciency of diff erent combinations among the 5 molecular markers (continued)

圖3 5種分子標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線Figure 3 ROC curve of the combination detection of the 5 molecular markers

表4 各種不同組合的兩兩比較Table 4 pairwise comparison between each diff erent combination

3 討 論

ROC曲線是通過同種診斷不同截?cái)帱c(diǎn)計(jì)算出的敏感性及特異性繪制出ROC曲線，根據(jù)AUC判斷其診斷價(jià)值。在AUC＞0.5的情況下，AUC越接近于1，其診斷效果越好，診斷價(jià)值越大。AUC在0.5～0.7時(shí)其準(zhǔn)確性較低，AUC在0.7～0.9時(shí)有一定的準(zhǔn)確性，AUC在0.9以上時(shí)有較高準(zhǔn)確性。AUC=0.5時(shí)，表示該診斷方法陽性和陰性結(jié)果隨機(jī)，完全沒有診斷能力，無診斷價(jià)值。AUC若＜0.5則越小證明該診斷結(jié)果與該疾病呈負(fù)相關(guān)[8]。

CK19是一種低分子量細(xì)胞角蛋白，其不止在大多數(shù)PTC中呈彌漫強(qiáng)烈的陽性，BTN中多呈陰性，在少數(shù)BTN病例中也可呈灶性弱陽性，且在所有濾泡狀癌和髓樣癌中均為陰性[9]。因此，CK19弱陽性不具特異性，而CK19彌漫強(qiáng)陽性有助于PTC的診斷[10]。其ROC曲線計(jì)算出AUC為0.753＞0.5，有一定的診斷價(jià)值。又因其在PTC及BTN中陽性率均較高，但在PTC中均呈彌漫陽性表達(dá)，故其陰性時(shí)對(duì)于排除PTC有重要作用，但呈陽性時(shí)特異性不高，如想進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性則有必要聯(lián)合其他分子標(biāo)記物進(jìn)行協(xié)助診斷。Galectin-3屬凝集素蛋白家族成員。大量研究證實(shí)其有助于甲狀腺良、惡性乳頭狀增生的鑒別，是一個(gè)有價(jià)值的標(biāo)記蛋白。帶入ROC曲線計(jì)算出AUC為0.869＞0.5，有一定診斷價(jià)值。因其并非只在甲狀腺腫瘤中能檢測(cè)出表達(dá)上調(diào)情況，其在增生的上皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞中也存在高表達(dá)情況[11]。因其敏感性較低，故單獨(dú)檢測(cè)時(shí)其鑒別價(jià)值不大，但特異性較高，故其陰性時(shí)排除惡性增生價(jià)值大。HBME-1在大多數(shù)上皮型間皮瘤細(xì)胞膜上呈強(qiáng)陽性表達(dá)，在甲狀腺乳頭狀癌中呈高表達(dá)[12-13]。可以將檢測(cè)HBME-1作為輔助手段[14]。帶入ROC曲線計(jì)算出AUC為0.838＞0.5，有一定診斷價(jià)值。但其特異性不如Galectin-3，故單獨(dú)診斷效果不理想。TPO在PTC中常常低表達(dá)或不表達(dá)，而在正常甲狀腺組織及甲狀腺良性狀增生等分化良好的甲狀腺組織中表達(dá)[15-16]。帶入ROC曲線計(jì)算出AUC為0.943＞0.5，有較高診斷價(jià)值，且為五種免疫組化分子標(biāo)記物中診斷價(jià)值最高的。就結(jié)果來看TPO在BTN中呈高達(dá)，但在PTC中亦有陽性表達(dá)，故其檢測(cè)呈陽性時(shí)排除惡性的準(zhǔn)確度不高，但其為陰性時(shí)可基本排除良性可能。對(duì)于鑒別良惡性甲狀腺增生特別是相對(duì)于其他幾種免疫組化分子標(biāo)記物仍然具有很強(qiáng)的診斷能力。人Ki-67蛋白的表達(dá)與細(xì)胞增殖密切相關(guān)，是確定細(xì)胞生增生狀態(tài)的極好標(biāo)記物，可以作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的一項(xiàng)輔助指標(biāo)[11]。帶入ROC曲線計(jì)算出AUC為0.728＞0.5，有一定診斷價(jià)值，對(duì)于輔助其他分子標(biāo)記物進(jìn)行甲狀腺增生的增殖狀態(tài)的了解具有一定價(jià)值。將其與其他免疫組化分子標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)均能提高診斷的敏感性及特異性，說明Ki-67雖然在單獨(dú)診斷方面無較強(qiáng)價(jià)值，但卻是較好的行聯(lián)合診斷的免疫組化分子標(biāo)記物選擇。

免疫組化分子標(biāo)記物進(jìn)行兩兩聯(lián)合診斷時(shí)Galectin3/TPO的AUC值最大，且其單獨(dú)行ROC曲線計(jì)算時(shí)也為5種免疫組化分子標(biāo)記物中最大的兩種，說明在兩種免疫組化分子標(biāo)記物進(jìn)行聯(lián)合診斷時(shí)其診斷價(jià)值最高，但僅僅通過簡(jiǎn)單對(duì)比AUC值則忽略了樣本誤差，通過各個(gè)組合及單個(gè)免疫組化分子標(biāo)記物的ROC曲線結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，Galectin-3/TPO組合與5種、4種及3種聯(lián)合的AUC值最大組在統(tǒng)計(jì)學(xué)比較上其AUC值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與單個(gè)免疫組化分子標(biāo)記物AUC值最大的TPO比較其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明Galectin-3/TPO較單個(gè)免疫組化分子標(biāo)記物的診斷價(jià)值高，與多個(gè)分子標(biāo)記物的組合中AUC值較大的組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。再將Galectin-3/TPO與HBME-1/TPO進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但進(jìn)行Youden指數(shù)比較時(shí)發(fā)現(xiàn)Galectin-3/TPO組合的Youden指數(shù)大于HBME-1/TPO組合，可得Galectin-3/TPO組合其真實(shí)性較HBME-1/TPO組合強(qiáng)。故結(jié)合臨床工作的應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合Galectin-3及TPO進(jìn)行檢測(cè)時(shí)對(duì)于鑒別PTC及BTN較其他免疫組化分子標(biāo)記物價(jià)值高。

手術(shù)前行粗針或細(xì)針穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查為術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有數(shù)量可觀的患者無法在術(shù)前明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，如果使用多種免疫組化分子標(biāo)記物則需要細(xì)胞數(shù)量較多，耗費(fèi)較大的成本，如果能篩選出一種或兩種價(jià)值較好的免疫組化分子標(biāo)記物則有望能應(yīng)用于術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷和鑒別。由于Galectin-3/TPO與其他AUC值比其大的分子標(biāo)記物組合具有相似的診斷價(jià)值，且通過統(tǒng)計(jì)學(xué)比對(duì)為兩種聯(lián)合中最優(yōu)組，且較單個(gè)免疫組化分子標(biāo)記物有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，故選取該組合為鑒別PTC及BTN最有價(jià)值的組合。

結(jié)合臨床工作中需考慮實(shí)驗(yàn)成本、耗時(shí)、患者的診療體驗(yàn)等情況，檢測(cè)的免疫組化分子標(biāo)記物太多不僅會(huì)浪費(fèi)資源及時(shí)間，而且與循證醫(yī)學(xué)常用的一元論相悖，將簡(jiǎn)單問題復(fù)雜化。本研究為了便于術(shù)前診斷，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)比較并綜合考慮臨床應(yīng)用價(jià)值，得出聯(lián)合Galectin-3及TPO進(jìn)行檢測(cè)為最有鑒別PTC及BTN的診斷價(jià)值的免疫組化分子標(biāo)記物組合。

[1]Haugen BR,Alexander EK,Bible KC,et al.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J].Thyroid,2016,26(1):1–133.doi:10.1089/thy.2015.0020.

[2]Gharib H,Papini E.Thyroid nodules: clinical importance,assessment,and treatment[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2007,36(3):707–735.

[3]Sanuvada R,Nandyala R,Chowhan AK,et al.Value of cytokeratin-19,Hector Battifora mesothelial-1 and galectin-3 immunostaining in the diagnosis of thyroid neoplasms[J].J Lab Physicians,2018,10(2):200–207.doi: 10.4103/JLP.JLP_106_17.

[4]Murtezaoglu AR,Gucer H.Diagnostic value of TROP-2 expression in papillary thyroid carcinoma and comparison with HBME-1,galectin-3 and cytokeratin 19[J].Pol J Pathol,2017,68(1):1–10.doi: 10.5114/pjp.2017.67610.

[5]Mseddi M,Ben Mansour R,Gouiia N,et al.A comparative study of nuclear 8-hydroxyguanosine expression in Autoimmune Thyroid Diseases and Papillary Thyroid Carcinoma and its relationship with p53,Bcl-2 and Ki-67 cancer related proteins[J].Adv Med Sci,2017,62(1):45–51.doi: 10.1016/j.advms.2016.06.003.

[6]Arcolia V,Journe F,Renaud F,et al.Combination of galectin-3,CK19 and HBME-1 immunostaining improves the diagnosis of thyroid cancer[J].Oncol Lett,2017,14(4):4183–4189.doi: 10.3892/ol.2017.6719.

[7]Cheung C C,Ezzat S,Freeman J L,et al.Immunohistochemical diagnosis of papillary thyroid carcinoma[J].Mod Pathol,2001,14(4):338–342.

[8]馮國(guó)雙,劉德平.醫(yī)學(xué)研究中的Logistic回歸分析及SAS實(shí)現(xiàn)[M].北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2012:81.Feng GS,Liu DP.Logistic regression analysis in medical research and SAS realization[M].Beijing: Peking University Medical Press,2012:81.

[9]Palo S,Biligi DS.Differential diagnostic significance of HBME-1,CK19 and S100 in various thyroid lesions[J].Malays J Pathol,2017,39(1):55–67.

[10]劉劍鳴,王志明,李新營(yíng).甲狀腺癌分子生物學(xué)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)普通外科雜志,2010,19(5):564–568.Liu JM,Wang ZM,Li XY.Research advances in molecular biology of thyroid cancer[J].Chinese Journal of General Surgery,2010,19(5):564–568.

[11]Y?lmaz E,Kar??da? T,Tatar C,et al.Serum Galectin-3: diagnostic value for papillary thyroid carcinoma[J].Ulus Cerrahi Derg,2015,31(4):192–196.doi: 10.5152/UCD.2015.2928.

[12]Liu Z,Yu P,Xiong Y,et al.Significance of CK19,TPO,and HBME-1 expression for diagnosis of papillary thyroid carcinoma[J].I Int J Clin Exp Med,2015,8(3):4369–4374.

[13]Gucer H,Bagci P,Bedir R,et al.The Value of HBME-1 and Claudin-1 Expression Profile in the Distinction of BRAF-Like and RAS-Like Phenotypes in Papillary Thyroid Carcinoma[J].Endocr Pathol,2016,27(3):224–232.doi: 10.1007/s12022–016–9433–8.

[14]黃堃,龔衛(wèi)東,王南鵬,等.galectin-3、HBME-1、CK19及RET在甲狀腺腫瘤中的表達(dá)情況及其臨床價(jià)值[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(2):156–160.doi: 10.7507/1007–9424.20130043.Huang K,Gong WD,Wang NP,et al.Expressions of Galectin-3,HBME-1,CK19,and RET in Benign and Malignant Thyroid Tumor and Their Clinical Significances[J].Chinese Journal of Bases and Clinics In General Surgery,2013,20(2):156–160.doi:10.7507/1007–9424.20130043.

[15]Savin S,Cvejic D,Isic T,et al.Thyroid peroxidase and galectin-3 immunostaining in differentiated thyroid carcinoma with clinicopathologic correlation[J].Hum Pathol,2008,39(11):1656–1663.doi: 10.1016/j.humpath.2008.04.006.

[16]Di Cristofaro J,Silvy M,Lanteaume A,et al.Expression of tpo mRNA in thyroid tumors: quantitative PCR analysis and correlation with alterations of ret,Braf,ras and pax8 genes[J].Endocr Relat Cancer,2006,13(2):485–495.