白塞病中醫(yī)證候與證素分布特點(diǎn)的文獻(xiàn)研究

劉珊　王鑫　呂行

【摘 要】目的：通過文獻(xiàn)研究，探討白塞病證候類型及證候要素的分布規(guī)律。方法：檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫涉及白塞病中醫(yī)證候的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為1982年1月至2016年12月。采用SPSS 17.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)白塞病證候類型及證素進(jìn)行頻次分析。結(jié)果：最終納入文獻(xiàn)101篇，經(jīng)規(guī)范后白塞病證候名稱49種，病位證素8個(gè)，病性證素11個(gè)。常見的證候類型依次為肝腎陰虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱毒蘊(yùn)結(jié)等，病位證素主要為肝、脾、腎，病性證素主要為熱、濕、陰虛、毒、血瘀。結(jié)論：本研究初步反映白塞病常見證候類型及證候要素的分布規(guī)律，為進(jìn)一步規(guī)范白塞病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 白塞??；中醫(yī)證候；證候要素；文獻(xiàn)研究

【ABSTRACT】Objective：To study TCM syndromes of Behcet's disease and distribution of its syndrome factors by literature research.Methods：Search the related literatures of TCM Syndromes of Behcet's disease from databases such as CNKI，VIP and Wanfang，the retrieval time was from January 1982 to December 2016.The database was established by software SPSS 17.0，and the frequency analysis was made for the syndrome of Behcet's disease and its syndrome factors.Results：A total of 101 articles fit into the study.After standardization，there were 49 syndromes of Behcet's disease，8 syndrome factors of diseased region，and 11 syndrome factors of disease nature.The commonly seen syndromes were deficiency of liver-yin and kidney-yin，internal accumulation of damp heat，and accumulation of heat toxin.The main syndrome factors of diseased region were liver，spleen and kidney，and the main syndrome factors of disease nature were heat，wet，yin deficiency，toxin and blood stasis.Conclusion：This study initially reflects the common syndrome patterns and the distribution of syndrome factors of Behcet's disease，and provides a basis for further standardizing its TCM syndrome differentiation and classification.

【Keywords】 Behcet's disease；TCM syndrome；syndrome factors；literature research

白塞?。˙ehcet's disease，BD），又稱貝赫切特綜合征（Behcet's syndrome），是一種慢性、復(fù)雜性、原因不明的累及多系統(tǒng)的疾病。臨床以口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎、皮膚損害為主要表現(xiàn)，此外還可累及血管、神經(jīng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎等器官。中醫(yī)認(rèn)為本病當(dāng)屬“狐惑病”范疇。本研究通過對(duì)近30年有關(guān)BD中醫(yī)辨證分型文獻(xiàn)的收集、整理，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，總結(jié)本病中醫(yī)證候的分布規(guī)律，同時(shí)通過對(duì)證候要素進(jìn)行拆分，探索BD證素的分布規(guī)律，為BD中醫(yī)證候規(guī)范提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫收錄的涉及BD中醫(yī)證候的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為1982年1月至2016年12月。檢索詞為“白塞病”“白塞氏綜合癥”“白塞綜合征”“貝赫切特綜合征”“口-眼-生殖器綜合征”“狐惑病”“證型”“證候”“論治”“治則”“治法”“證”“治療”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①報(bào)告中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合辨證治療BD的文獻(xiàn)，及辨證施護(hù)、專家經(jīng)驗(yàn)介紹、理論敘述、綜述等有進(jìn)行辨證分型的文獻(xiàn)；②描述臨床具體辨證分型的文獻(xiàn)；③對(duì)綜述性文獻(xiàn)，盡量查找原始文獻(xiàn)，按照原始文獻(xiàn)進(jìn)行納入統(tǒng)計(jì)，如不能查及原始文獻(xiàn)，將按照綜述的描述進(jìn)行納入統(tǒng)計(jì)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①個(gè)案報(bào)道；②資料來源不明，與臨床實(shí)際情況明顯不符的文獻(xiàn)；③2篇文章中用藥、辨證分型以及病例數(shù)等內(nèi)容一致者，以1篇計(jì)；④僅對(duì)單一證型或部分證型進(jìn)行詳細(xì)分析的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)與篩選方法 ①針對(duì)計(jì)算機(jī)檢索文獻(xiàn)，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一篇文獻(xiàn)的題目、內(nèi)容摘要進(jìn)行閱讀，剔除不合格文獻(xiàn)；②經(jīng)初步篩選后的文獻(xiàn)逐篇閱讀全文，進(jìn)行二次篩選；③未全文收錄者，進(jìn)行手工查閱；④將3個(gè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中的合格文獻(xiàn)進(jìn)行對(duì)比，相同文獻(xiàn)僅取1篇。

1.5 名詞術(shù)語規(guī)范方法

1.5.1 證候名稱規(guī)范化 根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[1]以及《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[2]對(duì)文獻(xiàn)中所涉及的證候類型進(jìn)行規(guī)范。對(duì)于未涉及的證候名稱，再結(jié)合《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[4]進(jìn)行規(guī)范，最終使內(nèi)涵相同但表述不同的中醫(yī)證型形成統(tǒng)一的證名。對(duì)于以上規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中沒有敘述的證型按原文獻(xiàn)予以保留。如脾虛血瘀等，盡量不遺漏關(guān)于病性、病位的所有信息。

1.5.2 證候要素拆分 參照朱文峰主編的《證素辨證學(xué)》[5]，同時(shí)參考證素的相關(guān)文獻(xiàn)，將文獻(xiàn)中涉及的證候類型分解為基本要素，包括病位證素和病性證素2部分。如“肝脾濕熱”分解為病位證素“肝”“脾”，病性證素“濕”“熱”。在證素提取過程中，對(duì)于有歧義之處，請(qǐng)教2～3名副主任以上醫(yī)師討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行二次錄入核查，最后導(dǎo)入SPSS 17.0軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次和頻率的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)2912篇，通過進(jìn)一步評(píng)定和篩選最終收集到合格文獻(xiàn)101篇，

計(jì)376條記錄（每篇文獻(xiàn)中關(guān)于證型的描述作為

1條記錄），其中共涉及84種證候類型。對(duì)文獻(xiàn)所出現(xiàn)的證型進(jìn)行規(guī)范，將證候內(nèi)涵表述不清的如溫毒上犯、風(fēng)濕痹型、歷節(jié)風(fēng)型、虛實(shí)夾雜、余邪未盡、陰瘡久留、瘡毒瘀阻7個(gè)證型單獨(dú)列出不納入統(tǒng)計(jì)，對(duì)剩余77個(gè)證型進(jìn)行初步規(guī)范，將其概述的癥狀進(jìn)行反復(fù)比較，內(nèi)涵相同表述不一的證候予以合并，最終獲得BD證候類型49種，共計(jì)369條記錄。

2.2 證候類型分布 根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將出現(xiàn)頻率 > 1.0%的證候類型列出，即出現(xiàn)頻次≥4的證候類型，共21個(gè)。見表1。

從表1中可見，出現(xiàn)頻次前10位的證候類型依次為：肝腎陰虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱毒蘊(yùn)結(jié)、陰虛火旺、脾腎陽虛、濕熱毒結(jié)、肝膽濕熱、肝脾濕熱、脾胃濕熱、瘀血阻滯，以上證候應(yīng)為本病最常見、最主要的證型。雖然我們已經(jīng)對(duì)文獻(xiàn)中最初出現(xiàn)的

84個(gè)證候進(jìn)行整理合并，但仍然有許多證候類型存在內(nèi)涵交叉，比如頻率出現(xiàn)較高的肝腎陰虛與陰虛火旺，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱毒蘊(yùn)結(jié)、肝脾濕熱、肝膽濕熱及脾胃濕熱等，這說明本病的證候類型非常繁雜，鑒于此我們對(duì)49種證候中涉及濕熱的證候類型單獨(dú)列出，如表2，可以看出濕熱類證候在本病中占有很大一部分比重，達(dá)31.98%。同時(shí)陰虛證候出現(xiàn)頻次也較多，我們同樣把陰虛類證候歸類，見表3，可見陰虛證候共出現(xiàn)108次，所占比重達(dá)29.27%。

此外，頻次<4次的證候有肝郁脾虛、脾胃陽虛、濕毒蘊(yùn)結(jié)、熱毒血瘀、脾虛濕熱、心火熾盛、心肝火旺等27個(gè)。

2.3 證素分布的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 病位證素及病性證素分布見表4、表5。

從上述證候中共提取證候要素19個(gè)，其中病位證素8個(gè)，累及出現(xiàn)313次，病性證素11個(gè)，累計(jì)出現(xiàn)頻次655次。

3 討 論

BD是以血管炎為病理特點(diǎn)的慢性系統(tǒng)性疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，所以臨床中醫(yī)證候繁多。證候是對(duì)疾病發(fā)展過程中某一階段的病因、病性及病位的概括，是疾病在發(fā)生發(fā)展過程中某階段的本質(zhì)反映。但由于同一種辨證方法不能概括臨床中所有疾病，所以不同辨證體系對(duì)于同一種證候可能存在不同稱謂，因而造成一證多名的現(xiàn)象[6]。朱文峰[7]在繼承八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、六經(jīng)辨證等辨證理論基礎(chǔ)上，對(duì)辨證思維規(guī)律進(jìn)行分析、歸納和升華，提出辨證的關(guān)鍵在于把握病變的位置和性質(zhì)，提出了證素辨證這一新的辨證體系。證素即證的要素，主要分為病位證素如心、肝、脾、胃等和病性證素如氣虛、血瘀、熱、毒、濕等，是不能再分解的基本診斷單元。由于任何復(fù)雜的證都是由病位及病性證素組合而成，因此準(zhǔn)確判斷證素，便是抓住了疾病當(dāng)前的病理本質(zhì)，并可執(zhí)簡馭繁地把握靈活復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的證[8]。

文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示，經(jīng)過最終規(guī)范，本病共涉及49個(gè)證候類型，其中肝腎陰虛證頻率最高，為13.82%，其次濕熱內(nèi)蘊(yùn)證占11.38%，兩者的頻率都較低，這說明BD臨床證候分布十分繁雜且離散性較大。其中，筆者對(duì)濕熱證及陰虛證進(jìn)行歸類，兩類證候在本病中比例較高，累計(jì)達(dá)61.25%。BD證素分布結(jié)果中，病位證素前3位依次為肝（31.63%）、脾（24.92%）、腎（24.92%），頻率之和為81.47%；病性證素中，前4位依次為熱（31.15%）、濕（20.31%）、陰虛（18.02%）、毒（10.99%），頻率之和為80.47%。將證候分布與證素分布結(jié)果相對(duì)比，筆者發(fā)現(xiàn)雖然BD最常見的證候?yàn)楦文I陰虛，而最多見的病性證素前2位分別是熱、濕，陰虛次之，病位證素前2位分別為肝、脾，腎次之，這看似矛盾的結(jié)果，實(shí)際更加清晰地反映出BD發(fā)生發(fā)展的病機(jī)特點(diǎn)：肝脾不調(diào)、濕熱蘊(yùn)結(jié)在先，進(jìn)而出現(xiàn)因?qū)嵵绿摰难葑冞^程。在規(guī)范后的49種證候中，如“熱毒血瘀”“濕熱毒瘀”等僅出現(xiàn)2次，占總體樣本百分比較低，進(jìn)而使這些證候中包含的“熱”“濕”病性證素未能在表1體現(xiàn)。但此研究中證素的獲取即是證候的拆分，將復(fù)雜的證候分解為數(shù)量相對(duì)局限、內(nèi)容相對(duì)清晰的證素[9]，從而使證候類型中的所有病位及病性證素全部納入統(tǒng)計(jì)過程，所以證素分布能更加準(zhǔn)確地反映文獻(xiàn)的真實(shí)情況[8]。

通過文獻(xiàn)研究，可以看出BD病位與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，病性中實(shí)證主要以熱、濕、毒為主，虛證以陰虛為主。結(jié)合BD患者臨床表現(xiàn)、文獻(xiàn)研究及專家經(jīng)驗(yàn)等，BD急性期多表現(xiàn)為口腔及外陰多發(fā)潰瘍，色紅疼痛，或有目赤疼痛，或有皮膚結(jié)節(jié)性紅斑或痤瘡，口干、口苦或口黏，舌暗紅或紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)等，多具有濕、熱、毒邪致病特點(diǎn)，乃濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)熏蒸上犯下注，或流溢皮膚所致。而肝經(jīng)循行起于“大指叢毛之際”，過“股陰，入毛中，過陰器……連目系，上出額，與督脈會(huì)與巔。其支者，從目系下頰里，環(huán)唇”，故BD患者口腔、外陰及眼部等病變部位多與肝經(jīng)的循行密切相關(guān)[10]。肝主疏泄，調(diào)暢情志，肝氣疏泄功能正常，則氣血調(diào)和，情志暢達(dá)。若肝氣疏泄失司，氣機(jī)不利，郁久化火，“火曰炎上”，則易出現(xiàn)口腔、咽喉潰瘍及糜爛、目睛紅赤疼痛等。脾主運(yùn)化，脾胃運(yùn)化功能健全，水液運(yùn)達(dá)周身，無生濕濁之嫌。若脾胃功能失司，水液運(yùn)化不及，聚生濕濁，蘊(yùn)久化熱，濕熱蘊(yùn)濁中土，傷脾困脾，則脾胃功能進(jìn)一步阻礙。同時(shí)，脾胃氣機(jī)升降與肝膽疏泄功能密切相關(guān)。肝膽的疏泄功能正常，則脾胃氣機(jī)升降有序。若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，脾氣當(dāng)升不升，胃氣當(dāng)降不降，納運(yùn)失常，則水谷運(yùn)化不及，聚生濕、痰、毒?！捌㈤_竅于口”，濕、熱、毒上犯，則口腔多發(fā)潰瘍，下注陰器，則外陰潰瘍多發(fā)，流溢皮膚，出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑、痤瘡等。故BD發(fā)作期病位以肝、脾為主，同時(shí)與膽、胃兩腑相關(guān)。此時(shí)病性主要以實(shí)證為主，與濕、熱、毒密切相關(guān)。隨病情發(fā)展變化，濕、熱、毒邪均易耗傷陰液，造成虛實(shí)夾雜或陰虛火旺之證。陰液耗損，必然傷及腎陰，造成腎之陰液虧少的證候或虛實(shí)夾雜證。病程日久，尚可出現(xiàn)陰損及陽，出現(xiàn)陽虛表現(xiàn)。

因本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的限制，使一些未涉及辨證分型的專家經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)未被納入，但綜合大量文獻(xiàn)及臨床觀察，瘀血在BD的病程中同樣占有不可忽略的地位，研究結(jié)果中也顯示，瘀血在病性證素中排第5，僅次于毒。房定亞[11]基于BD“血管炎”的病理特點(diǎn)，認(rèn)為病變局部血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加，引起炎癥細(xì)胞聚集，促發(fā)血栓形成，產(chǎn)生血液瘀滯的病理現(xiàn)象與中醫(yī)認(rèn)為的“瘀血阻滯”相一致，并提出瘀血阻絡(luò)是BD發(fā)病的重要原因。沈丕安[12]同樣認(rèn)為BD血管炎的病理基礎(chǔ)，與中醫(yī)認(rèn)為的瘀證相一致，瘀證在BD的病程發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中起到了相當(dāng)重要的作用。張鳴鶴[13]認(rèn)為本病病機(jī)在于“濕熱毒瘀虛”，瘀血乃濕熱毒滯，氣機(jī)不暢，血滯而生，治療重視活血通絡(luò)，使血脈疏通，氣血暢行，則濕熱毒邪無所附著。BD發(fā)作期肝脾失調(diào)、濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，又或是緩解期陰虛內(nèi)熱，必然會(huì)影響氣血的運(yùn)行，致氣血失調(diào)，血脈固澀，出現(xiàn)瘀血的證候。

本研究中部分文獻(xiàn)因沒有明確的辨證分型等而予以舍棄，可能造成文獻(xiàn)中某些有價(jià)值信息的丟失，對(duì)結(jié)論產(chǎn)生一定的影響。同時(shí)在對(duì)于證候名稱表述不規(guī)范的證型進(jìn)行規(guī)范合并過程中，可能會(huì)不可避免地造成偏倚。但文獻(xiàn)研究的結(jié)果有助于提高我們對(duì)BD證候的認(rèn)識(shí)，可為進(jìn)一步規(guī)范BD中醫(yī)辨證分型提供一定依據(jù)。同時(shí)，今后可采用橫斷面研究，以就診患者為對(duì)象，設(shè)計(jì)BD證候辨證素量表，對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出更準(zhǔn)確科學(xué)的臨床證候、證素分布規(guī)律，為今后BD的臨床辨證論治提供可靠依據(jù)。

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收稿日期：2017-12-21；修回日期：2018-01-25