原發(fā)性二尖瓣反流外科術(shù)后的左室功能障礙

溫美琴 綜述 張慶, 陳曉婧 審校

(1.四川大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院研究生院，四川 成都 610041； 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041)

二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)是最常見(jiàn)的心臟瓣膜病之一[1]，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性MR是由二尖瓣復(fù)合體病變所導(dǎo)致，病因包括二尖瓣脫垂(瓣膜退行性變、黏液樣變性)、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎等。目前認(rèn)為對(duì)原發(fā)性MR進(jìn)行早期有效的手術(shù)干預(yù)(二尖瓣成形術(shù)或二尖瓣置換術(shù))可改善其遠(yuǎn)期預(yù)后。2014年ACC/AHA《瓣膜病管理指南》第一次推薦原發(fā)性MR出現(xiàn)左室收縮功能下降[左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<60%]或左室擴(kuò)張[左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)>40 mm]即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療(Ⅰb類(lèi))，2017年該指南更新中也延用此推薦[2-3]。

然而，即便是在早期干預(yù)的情況下，原發(fā)性MR術(shù)后早期及長(zhǎng)期的隨訪中仍可出現(xiàn)左室功能障礙(LVEF<50%)，并可伴隨有臨床心力衰竭的癥狀和體征?，F(xiàn)主要分析原發(fā)性MR外科手術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生率及其預(yù)測(cè)因素。

1 術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生率

1994年，Enriquez-Sarano等[4]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性MR術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生率為32%，其中38%的患者行換瓣術(shù)，另外62%為二尖瓣成形術(shù)。原發(fā)性MR患者行二尖瓣成形術(shù)后早期(術(shù)后3～7 d)左室功能障礙(LVEF<50%)的發(fā)生率為18.4%～38.3%[5-11]，經(jīng)1～3年的隨訪后，其發(fā)生率降至10%～12%[12-14]。上述發(fā)生率的得出大多基于對(duì)術(shù)前左室功能保留(LVEF≥50%)患者的研究，并且術(shù)前LVEF≥60%的患者占總?cè)藬?shù)的70%～80%。Tribouilloy等[15]對(duì)335例原發(fā)性MR患者的研究表明，在術(shù)前LVEF≥64%且LVESD<37 mm的患者中，術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生率為9%，術(shù)前LVEF<64%或LVESD≥37 mm的患者術(shù)后左室功能障礙發(fā)生率為21%，而在LVEF<64%且LVESD≥37 mm的患者中，術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生率為33%，這說(shuō)明術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生與患者術(shù)前左室功能密切相關(guān)。由此看來(lái)，前期報(bào)道的MR患者術(shù)后左室功能障礙遠(yuǎn)期發(fā)生率(10%～12%)低估了各階段原發(fā)性MR術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生率，尤其是術(shù)前即出現(xiàn)左室功能障礙的人群。1995年，Enriquez-Sarano等[16]對(duì)于原發(fā)性及缺血性MR的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后充血性心力衰竭的發(fā)生率在術(shù)后5年、10年、14年分別為(23±2)%、(33±3)%、(37±3)%，其中2/3心力衰竭發(fā)生原因是術(shù)后的左室功能障礙，該發(fā)生率較高的原因可能與當(dāng)時(shí)技術(shù)的相對(duì)落后、手術(shù)時(shí)機(jī)的滯后及納入了缺血性MR人群等有關(guān)。另外在術(shù)前尚未達(dá)到手術(shù)指征的患者中，仍有11.6%的患者在二尖瓣成形術(shù)后早期亦發(fā)生了左室功能障礙[7]。

目前超聲心動(dòng)圖測(cè)得的術(shù)前LVEF大多未排除收縮期流向阻力較低的左房反流束的影響，且由于前負(fù)荷的增加，使得LVEF的測(cè)量值高于實(shí)際的左室收縮功能。故目前認(rèn)為術(shù)后早期LVEF降低可歸因于以下兩方面：LVEF的輕度降低(5%～10%)可以解釋為術(shù)后反流束的基本消失及前負(fù)荷的降低而導(dǎo)致；但降低過(guò)多的EF則與長(zhǎng)期慢性反流所致的心肌纖維化、肥厚及心室重構(gòu)等有關(guān)[17-18]。

一項(xiàng)納入1 705例重度退行性MR患者的研究表明，患者的LVEF在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪中會(huì)升高，但不能完全恢復(fù)到術(shù)前水平。在術(shù)后早期出現(xiàn)EF<50%的患者中僅有1/3在長(zhǎng)期隨訪中LVEF可恢復(fù)到正常水平(LVEF>60%)，而在術(shù)后早期無(wú)左室功能障礙的患者中2/3可恢復(fù)到該水平。并且，多因素?cái)?shù)據(jù)分析表明術(shù)后早期LVEF<40%的患者術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率較術(shù)后LVEF≥40%的患者增加70%(HR1.7，95%CI1.03～2.92，P=0.037)[7]。因此，術(shù)后早期左室功能障礙的發(fā)生，尤其是術(shù)后早期LVEF<40%，可能是此類(lèi)患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一。

2 術(shù)后左室功能障礙的預(yù)測(cè)因素

原發(fā)性MR手術(shù)治療后出現(xiàn)左室功能障礙的預(yù)測(cè)因素有：(1)MR程度；(2)因容量負(fù)荷增加導(dǎo)致的左心長(zhǎng)大；(3)反映心臟收縮或舒張功能的指標(biāo)，包括LVEF、收縮功能儲(chǔ)備、應(yīng)變、Tei指數(shù)、左室射血指數(shù)(left ventricular ejection index，LVEI)等；(4)心房顫動(dòng)及肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥；(5)手術(shù)方式。

2.1 MR程度

評(píng)估MR程度的指標(biāo)主要有：MR容積、反流分?jǐn)?shù)及有效反流口面積(ERO)等，常用定量多普勒、近端等速表面積法等定量方法測(cè)得[19]。Yamano等[5]對(duì)174例單純?cè)l(fā)性MR患者的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前的MR容積是術(shù)后早期發(fā)生左室功能障礙(術(shù)后4 d內(nèi))的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，在69例尚未達(dá)到手術(shù)指征的患者中，MR容積是唯一的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。反流容積≥80 mL時(shí)術(shù)后發(fā)生左室功能障礙風(fēng)險(xiǎn)將增加，若反流容積達(dá)到80 mL，在技術(shù)成熟的心臟中心盡早行手術(shù)治療被認(rèn)為是有益的，其靈敏度和特異度分別為86%(95%CI67%～100%)、89%(95%CI81%～97%)。二尖瓣反流分?jǐn)?shù)在術(shù)后有無(wú)左室功能障礙的兩組患者中也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ROC曲線分析得出二尖瓣反流分?jǐn)?shù)的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.80(95%CI73%～87%)；但該研究?jī)H僅是一個(gè)回顧性分析，因此僅以該研究來(lái)證明MR容積對(duì)術(shù)后左室功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值仍有一定局限性。而另一個(gè)研究中單因素分析得出較大的ERO患者術(shù)后早期發(fā)生左室功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)是較小的ERO患者的3.52倍(OR3.52，95%CI2.15～5.76，P<0.011)[7]，但多因素分析未表明其預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.2 左室大小

左室大小，尤其是LVESD可較好地反映MR患者的左室內(nèi)徑，該指標(biāo)也是預(yù)測(cè)MR患者遠(yuǎn)期生存率的重要因素?，F(xiàn)有研究表明，MR患者左室大小與術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)[7，9，12-13]。其中，Quintana等[7]的多因素Logistic回歸分析表明術(shù)前LVESD增大是術(shù)后左室功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Magne等[6]將單位體表面積的左室舒張末期容積指數(shù)納入了研究，且發(fā)現(xiàn)其與術(shù)后的LVEF相關(guān)(r=-0.27，P<0.000 1)，相關(guān)性較低但較LVESD高(r=-0.25，P<0.000 1)。盡管LVESD對(duì)術(shù)后左室功能障礙預(yù)測(cè)價(jià)值已被證實(shí)；但目前尚無(wú)統(tǒng)一界值可預(yù)測(cè)術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生。Kitai等[13]的一項(xiàng)回顧性研究表明術(shù)前LVESD≥39 mm是預(yù)測(cè)二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后遠(yuǎn)期左室功能障礙(3年)的最佳界值(AUC 0.724，P<0.001)。而Quintana等[7]的研究則表明，重度退行性MR患者若術(shù)前LVESD>36 mm，則術(shù)后早期LVEF<40%的風(fēng)險(xiǎn)增加6.5倍，并且這與術(shù)后遠(yuǎn)期生存率密切相關(guān)。另外，亦有研究發(fā)現(xiàn)左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)及左房?jī)?nèi)徑也是術(shù)后左室功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[9]。

由此看來(lái)，因長(zhǎng)期容量負(fù)荷增加所致的左室擴(kuò)張，尤其是LVESD/LVESV是MR患者術(shù)后是否發(fā)生左室功能障礙的重要預(yù)測(cè)因素。目前最新的ACC/AHA指南推薦在LVESD≥40 mm時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療；但是否應(yīng)以更小的LVESD作為手術(shù)指征尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2.3 術(shù)前左室收縮或舒張功能障礙

目前常用LVEF來(lái)評(píng)估左室收縮功能，但在MR患者中，大多正常的LVEF可能掩蓋已受損的左室功能。因此，目前很多研究對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估原發(fā)性MR術(shù)前的左室收縮及舒張功能進(jìn)行了探索，并發(fā)現(xiàn)了以下可較真實(shí)地反映左室收縮或舒張功能的指標(biāo)：包括術(shù)前收縮功能儲(chǔ)備、應(yīng)變/應(yīng)變率、舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度(early diastolic mitral annular velocity，E’)、Tei指數(shù)、LVEI等新指標(biāo)。

2.3.1 術(shù)前LVEF

前面已經(jīng)提到原發(fā)性重度MR患者LVEF會(huì)高估實(shí)際的左室功能，因此看似正常的LVEF可能掩蓋了已下降的左室功能。

在20世紀(jì)末Enriquez-Sarano等[16]發(fā)現(xiàn)LVEF是術(shù)后充血性心力衰竭發(fā)生的預(yù)測(cè)因素；2003年，Matsumura等[14]發(fā)現(xiàn)，退行性MR患者行二尖瓣修補(bǔ)術(shù)后，左室功能障礙的發(fā)生與術(shù)前的LVEF及LVESD獨(dú)立相關(guān)，并表明 左室功能障礙的發(fā)生率在術(shù)前LVEF<55%的患者中為38%，而總體的左室功能障礙的發(fā)生率為12%；但近年來(lái)，僅有為數(shù)不多的研究表明術(shù)前LVEF與術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生有關(guān)。Kitai等[13]的研究經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)LVEF是術(shù)前LVEF≤63%或LVESD≥39 mm的MR患者術(shù)后遠(yuǎn)期左室功能障礙發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并且ROC曲線分析表明術(shù)前LVEF≤63%是預(yù)測(cè)術(shù)后遠(yuǎn)期(3年)左室功能障礙的界值之一(AUC 0.725，P<0.001)。Quintana等[7]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前LVEF>60%的患者中術(shù)后仍有18.4%在術(shù)后早期出現(xiàn)了左室功能障礙。早期及近期研究的結(jié)果差異可能與基線LVEF水平的不一致有關(guān)。在MR患者中，LVEF將高估左室的收縮功能，因此術(shù)前即出現(xiàn)LVEF下降時(shí)表明其左室收縮功能受損已非常明顯，故LVEF對(duì)術(shù)后出現(xiàn)左室功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值大；而在LVEF保留的人群中，正常的LVEF可能掩蓋已受損的左室收縮功能，因此對(duì)術(shù)后左室功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值較低。所以在MR患者中，對(duì)左室收縮功能的評(píng)價(jià)應(yīng)以較高的LVEF作為界值，目前指南以60%作為評(píng)估MR患者是否需手術(shù)治療的指征。

2.3.2 術(shù)前左室收縮功能儲(chǔ)備

左室的收縮功能儲(chǔ)備可揭示隱匿性左室功能障礙[20-22]。Lee等[20]的隊(duì)列研究對(duì)71例中重度MR患者進(jìn)行了術(shù)前靜息及負(fù)荷狀態(tài)下的超聲心動(dòng)圖，并且在術(shù)后進(jìn)行了(3±1)年的隨訪。其中收縮功能儲(chǔ)備被定義為達(dá)到最大活動(dòng)耐量時(shí)LVEF較靜息時(shí)的變化，運(yùn)動(dòng)后LVEF比靜息時(shí)升高4%或以上即考慮為收縮功能儲(chǔ)備保留。該研究發(fā)現(xiàn)收縮功能儲(chǔ)備是隨訪期間LVEF及左室功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在另一個(gè)研究中，Lancellotti等[21]發(fā)現(xiàn)左室整體軸向應(yīng)變(global longitudinal strain，GLS)的變化幅度是術(shù)后左室功能障礙發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素并有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的GLS增加<1.9%對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后左室功能障礙的靈敏度及特異度分別為92.3%及70.6%。這表明左室收縮儲(chǔ)備功能可較真實(shí)地反映左室的收縮功能，破除LVEF正常的假象。

2.3.3 術(shù)前左室斑點(diǎn)追蹤應(yīng)變分析

心臟斑點(diǎn)追蹤技術(shù)應(yīng)變分析是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，它根據(jù)心動(dòng)周期中心肌的形變能力以評(píng)估整體或局部心肌的收縮及舒張功能。目前應(yīng)變已應(yīng)用于多種心臟疾病患者心肌舒縮功能的評(píng)估中，且其準(zhǔn)確性已被證實(shí)[23]。

Witkowski等[12]采用心臟斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)MR患者術(shù)前的GLS進(jìn)行了分析，并探究GLS與術(shù)后左室功能障礙的關(guān)系。其中，單因素分析表明GLS與左室功能障礙的相關(guān)性最高(r=0.583，P<0.001)，且在多元回歸分析中，納入術(shù)前的LVEF、LVESD、心房顫動(dòng)及GLS的模型對(duì)術(shù)后左室功能障礙有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值。GLS的ROC曲線下面積為0.88(95%CI0.83～0.93)，其最佳界值為>-19.9%時(shí)，其靈敏度和特異度分別達(dá)到了90%和79%。而另一項(xiàng)研究表明，術(shù)前室間隔局部的軸向應(yīng)變及應(yīng)變率是術(shù)后LVEF下降超過(guò)10%的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其預(yù)測(cè)價(jià)值高于左室容積、LVEF及左室內(nèi)壓力變化率(dp/dt)[24]。

在上一部分提到的一個(gè)研究中，Lancellotti等[21]對(duì)71例退行性變性MR患者(LVEF>60%，LVESD≤45 mm)術(shù)前的靜息及負(fù)荷超聲心動(dòng)圖進(jìn)行了分析。在隨訪中進(jìn)行了手術(shù)干預(yù)的30例患者中，術(shù)前靜息時(shí)及最大運(yùn)動(dòng)耐量所測(cè)得的GLS是術(shù)后左室功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致GLS的變化幅度的預(yù)測(cè)價(jià)值則更高。該研究表明了術(shù)前靜息狀態(tài)下的GLS、運(yùn)動(dòng)后GLS及術(shù)前左室收縮功能儲(chǔ)備的降低是左室功能障礙的預(yù)測(cè)因素，但該研究結(jié)果基于較小的樣本量，存在一定的選擇偏倚。

以上研究均表明原發(fā)性MR術(shù)前進(jìn)行心臟斑點(diǎn)追蹤技術(shù)應(yīng)變分析可更準(zhǔn)確地評(píng)估左室收縮功能，有助于最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。

2.3.4 術(shù)前舒張?jiān)缙贓’

組織多普勒測(cè)得的e′可較可靠地反映左室舒張功能，相對(duì)E/A，其受心室前負(fù)荷的影響較小[25]。而目前認(rèn)為心臟疾病中心肌舒張功能不全的發(fā)生早于收縮功能不全，舒張功能不全出現(xiàn)時(shí)心肌已出現(xiàn)一定程度的損傷。

基于上述結(jié)論，Suehiro等[8]應(yīng)用組織多普勒對(duì)63例重度MR患者術(shù)后左室功能障礙的預(yù)測(cè)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果表明e′與圍手術(shù)期LVEF的變化相關(guān)(P=0.019，r=0.293)，但相關(guān)性偏低。其ROC曲線下的面積為0.777(95%CI0.644～0.911)，最佳界值為6.5 cm/s。在多因素Logistic回歸分析中，納入術(shù)前LVEF<65%、LVESD>32 mm、E’<6.5 cm/s后預(yù)測(cè)左室功能障礙的發(fā)生率為88.9%；但尚需大樣本高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論的正確與否。

2.3.5 術(shù)前的Tei指數(shù)

Tei指數(shù)也叫做心肌功能指數(shù)，在1996年被Tei等提了出來(lái)，有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，并被證實(shí)可同時(shí)反映心肌的收縮及舒張功能。Tei指數(shù)是指左心室等容收縮期及等容舒張期時(shí)間之和除以射血時(shí)間[Tei 指數(shù)=(等容收縮期時(shí)間+等容舒張期時(shí)間)/射血時(shí)間]。如圖1所示，射血時(shí)間通過(guò)左室流出道速度曲線的持續(xù)時(shí)間(B)測(cè)得，而從二尖瓣關(guān)閉到下一次開(kāi)放的時(shí)間相當(dāng)于左室等容收縮時(shí)間、等容舒張時(shí)間及射血時(shí)間之和(A)，因此等容收縮時(shí)間與等容舒張時(shí)間之和等于(A-B)[26]。近年來(lái)在MR中已對(duì)其展開(kāi)了研究，其中Al-Mukhaini等表明在中重度MR患者中，術(shù)前的Tei指數(shù)是發(fā)生圍手術(shù)期死亡及心力衰竭的重要預(yù)測(cè)因素[26-29]。Nasr等[30]的研究表明在LVEF正常的風(fēng)濕性MR中心肌功能指數(shù)對(duì)于揭示無(wú)癥狀的左室功能障礙有重要價(jià)值。由于Tei指數(shù)對(duì)于評(píng)價(jià)心臟功能的重要價(jià)值，且具有揭示隱匿性或早期心肌功能不全的作用，Takasaki等[9]連續(xù)納入了108例LVEF≥50%的慢性MR患者并在術(shù)前測(cè)得Tei指數(shù)。他們發(fā)現(xiàn)術(shù)前的左房?jī)?nèi)徑、LVESV、LVEDV、LVEF及Tei指數(shù)均與術(shù)后的LVEF相關(guān)，其中Tei指數(shù)(r=-0.64，P<0.000 1)及LVESV(r=-0.64，P<0.000 1)相關(guān)性最強(qiáng)。經(jīng)過(guò)多因素?cái)?shù)據(jù)分析得出Tei指數(shù)、LVESV及左房?jī)?nèi)徑是術(shù)后LVEF的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Tei指數(shù)>0.5作為界值時(shí)其預(yù)測(cè)術(shù)后左室功能障礙的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性分別是89%、85%及86%。

圖1 Tei指數(shù)及相關(guān)多普勒時(shí)間間隔示意圖

目前Tei指數(shù)已經(jīng)成為一個(gè)評(píng)價(jià)心臟舒縮功能的可靠指標(biāo)，對(duì)評(píng)估早期或隱匿性心肌損害有較高的價(jià)值，因此運(yùn)用Tei指數(shù)評(píng)估原發(fā)性MR術(shù)前的心臟功能將使得對(duì)術(shù)前的心臟收縮和舒張功能的評(píng)估更準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便。

2.3.6 術(shù)前的LVEI

2015年,LVEI被Magne等[6]提出，該指標(biāo)是通過(guò)多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)得，并根據(jù)以下公式計(jì)算得出：LVEI=LVESD指數(shù)/左室流出道時(shí)間與速度積分(LVOTtvi)，該指標(biāo)綜合了左室前負(fù)荷增加所致的左室擴(kuò)張及左室收縮功能受損兩方面內(nèi)容。他們納入了1991—2010年的278例原發(fā)性MR患者，并通過(guò)超聲心動(dòng)圖計(jì)算出LVEI。該研究經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前的LVEI及LVESD/LVOTtvi是術(shù)后左室功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

Delling[31]認(rèn)為L(zhǎng)VEI是一個(gè)新穎且易得的指標(biāo)，綜合考慮了左室擴(kuò)張及左室收縮功能這兩方面的內(nèi)容，目前有初步的回顧性研究證實(shí)其對(duì)術(shù)后左室功能障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值；但他還認(rèn)為L(zhǎng)VEI納入的是LVESD，是一個(gè)二維參數(shù)，不能準(zhǔn)確地反映MR所造成的心臟結(jié)構(gòu)變化，因此有其局限性。若以三維彩色超聲心動(dòng)圖下的LVESV指數(shù)作為L(zhǎng)VEI的左室擴(kuò)張部分是否有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.4 術(shù)前的心房顫動(dòng)及肺動(dòng)脈高壓

心房顫動(dòng)及肺動(dòng)脈高壓是慢性MR的并發(fā)癥，反映心臟及肺部血管由MR引起的繼發(fā)性損害。較多研究已證實(shí)心房顫動(dòng)及肺動(dòng)脈高壓是術(shù)后左室功能障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7，11，13,32-33]。Varghese等[11]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并心房顫動(dòng)或肺動(dòng)脈高壓的患者，圍手術(shù)期發(fā)生左室功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)將增加2倍。另外，Quintana等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前的右室收縮壓>49 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，術(shù)后LVEF<40%出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)增加4.4倍。因此，心房顫動(dòng)及肺動(dòng)脈高壓對(duì)術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.5 手術(shù)方式

Enriquez-Sarano等[16]研究發(fā)現(xiàn)行二尖瓣成形術(shù)后發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較二尖瓣置換術(shù)低，其中2/3患者出現(xiàn)心力衰竭的原因是術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生。因?yàn)閾Q瓣術(shù)將影響二尖瓣復(fù)合體的完整性，故術(shù)后出現(xiàn)左室功能障礙的概率較成形術(shù)高。David等[34]研究發(fā)現(xiàn)行MR置換術(shù)時(shí)保留腱索及乳頭肌與傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)相比更有利于術(shù)后左室功能的保留，且與二尖瓣成形術(shù)相當(dāng)，但此結(jié)論的得出僅基于對(duì)17例患者的觀察，選擇偏倚很大。另外，Imasaka等[35]發(fā)現(xiàn)，在二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣后葉脫垂所致的MR患者中，腱索保留者術(shù)后早期LVEF的下降幅度較瓣葉切除者小。

2.6 與術(shù)后左室功能不全相關(guān)性較小的因素

目前研究已證實(shí)術(shù)前的心功能分級(jí)、糖尿病、高血壓等合并癥、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及術(shù)后殘留的MR均與術(shù)后左室功能障礙的發(fā)生無(wú)確切關(guān)系[7，12]。其中心功能分級(jí)與術(shù)后左室功能障礙相關(guān)性較小的原因考慮與近幾年所納入人群的基礎(chǔ)心功能較好有關(guān)。

綜上，原發(fā)性MR患者手術(shù)(主要為二尖瓣修補(bǔ)術(shù))后左室功能障礙的遠(yuǎn)期發(fā)生率較低，術(shù)后早期左室功能障礙的發(fā)生率較遠(yuǎn)期高。其預(yù)測(cè)因素包括：反流程度、左室大小、心臟收縮或舒張功能、心房顫動(dòng)及肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥、手術(shù)方式等。由于前負(fù)荷的增加、反流束的存在，術(shù)前LVEF將高估左室收縮功能，而左室收縮功能儲(chǔ)備、應(yīng)變、Tei指數(shù)、LVEI及E’等指標(biāo)可更好地反映術(shù)前早期隱匿性的心臟功能不全。因此，為原發(fā)性MR患者選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，可應(yīng)用上述技術(shù)或指標(biāo)準(zhǔn)確地評(píng)估左室功能，并綜合考慮反流程度、左心大小、有無(wú)心房顫動(dòng)肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥后做出判斷；但上述指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值尚需高質(zhì)量的研究證實(shí)。

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