急性缺血性中風(fēng)治則治法初探*

李一銘 周 鑫 杜梧榕 林支穹 何昕奕 金竹青

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

中風(fēng)是威脅人類健康的幾項(xiàng)重大疾病之一，臨床上以缺血性中風(fēng)更為常見，其發(fā)病率高，起病急，有著高致死率和致殘率，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因腦缺血發(fā)生后，缺血中心的神經(jīng)元首先形成梗死灶，周圍形成“缺血半暗帶”，在缺血半影區(qū)，神經(jīng)細(xì)胞死亡發(fā)生相對緩慢，可經(jīng)救治減輕缺血中心外周腦組織及神經(jīng)細(xì)胞的損害，故急性期是治療的關(guān)鍵期，繼而引發(fā)筆者對急性缺血性中風(fēng)治則治法的思考。

辨證論治是中醫(yī)治療的特色與優(yōu)勢，也是中醫(yī)療法治療急性缺血性中風(fēng)（AIS）的關(guān)鍵。筆者通過文獻(xiàn)檢索結(jié)合基礎(chǔ)、臨床研究，對臨床具體證型、治則治法及療效進(jìn)行整理分析，以探究缺血性中風(fēng)急性期治則治法的關(guān)鍵，為臨床治療該病提供客觀的參考依據(jù)，提高臨床療效。

1 急性缺血性中風(fēng)的臨床證型及相應(yīng)治法

通過研究，筆者發(fā)現(xiàn)臨床上AIS的治則治法主要有二種，一種是單一證型的治則治法，一種是兼夾證型的治則治法。對單一證型與兼夾證型的治則治法及臨床療效整理如下。見表1～表2。

通過分析上表，部分研究是治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加予相應(yīng)治則治法指導(dǎo)下的方藥，通過相應(yīng)評分量表及有效率進(jìn)行與對照組進(jìn)行比較，部分研究是予治療組不同于對照組的方藥或康復(fù)訓(xùn)練。在對比單一證型的治則治法中發(fā)現(xiàn)，納入病例的中醫(yī)辨證分型不盡相同，這可能對治則治法的選擇及臨床療效有一定影響，聯(lián)合分析下表有助于進(jìn)一步探究臨床療效與證型、治則治法之間的聯(lián)系與規(guī)律。

表1 單一證型的治則治法及臨床療效

表2 兼夾證型的治則治法及臨床療效

2 分析與討論

2.1 古代醫(yī)家關(guān)于單一證治法治療中風(fēng)的理論與應(yīng)用 對于中風(fēng)的治療，古籍中載有不少典型案例及方藥。古代醫(yī)家在治療中風(fēng)時(shí)，多采用單一證型的治法，如活血化瘀法在《醫(yī)宗必讀卷十·痹》［9]中體現(xiàn)，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)，風(fēng)邪依附瘀血難以疏散，治以活血化瘀，血行流暢則風(fēng)無留著之地。關(guān)于化痰法，朱丹溪［10]認(rèn)為“中風(fēng)大多主血虛有痰，治痰為先……初昏倒，急掐人中至醒，然后用痰藥”，痰凝脈道，血虛運(yùn)行無力，濕濁不得化，清陽不得升，腦竅閉塞，祛除痰濁則經(jīng)脈通利復(fù)養(yǎng)；葉天士［11]采用清熱解毒法治療中風(fēng)，“氣熱失降使然，進(jìn)手太陰清燥甘涼方法甚安”，氣機(jī)逆亂，虛火上炎，熱蒙清竅，清上焦則不致中厥。

單一治則治法有兩方面含義：一方面，證型單一，故采用相應(yīng)單一法則治療；另一方面，證型并非單一，而根據(jù)疾病決定因素進(jìn)行針對性治療，在兼雜病證中確立單一主證，據(jù)此僅選擇一種治則治法，通過解決主證，防其進(jìn)一步變化發(fā)展，兼雜證也隨之解決，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云“知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮”。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家關(guān)于單一證治法治療中風(fēng)的傳承與發(fā)展 古人提出的單一證型的治則治法在現(xiàn)代研究中得到驗(yàn)證，有人認(rèn)為瘀血內(nèi)阻為AIS之重要病因病機(jī)，如王芝平等予對照組常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用活血化瘀復(fù)方制劑醒腦偏癱膠囊，總有效率94%，明顯優(yōu)于對照組的86%，且能顯著降低神經(jīng)功能缺損程度，改善臨床癥狀，降低三酰甘油和纖維蛋白原［12]。徐陶等認(rèn)為血液流變學(xué)指標(biāo)的異常與重癥腦梗死關(guān)系密切，這也與中醫(yī)的瘀阻有很大聯(lián)系。他選取64例重癥腦梗死患者展開進(jìn)一步研究，治療組采取常規(guī)治療加用活血化瘀中藥復(fù)方，發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥能明顯改善血液流變學(xué)指標(biāo)，有效抑制血小板凝聚，有利于改善重癥腦梗死患者微循環(huán)，總有效率達(dá)90.6%，明顯高于對照組的68.8%［13]。有學(xué)者認(rèn)為，痰濁可能是引起AIS的重要病因，因此治療AIS償化痰通絡(luò)法。對于痰瘀阻滯型急性腦梗死患者，張占英等針對“痰”因素采用常規(guī)治療聯(lián)合化痰通絡(luò)方，總有效率明顯高于僅采用常規(guī)治療的對照組［14]。對于風(fēng)痰瘀阻證患者，姚欣艷著重“痰”的作用，予治療組化痰通絡(luò)湯，脂肪及脂蛋白代謝明顯改善，總有效率為93.5%［15]。脂質(zhì)代謝紊亂是“痰濁”的物質(zhì)基礎(chǔ)［16]，血脂水平升高可以看作是“痰濁”在體內(nèi)的直觀表現(xiàn)，化痰法能有效降低 TC、TG、LP（a）和LDL-C，對防止病情發(fā)展有積極作用。清熱解毒法在臨床研究中亦取得療效，千玲玲等采用醒腦靜注射液，由安宮牛黃丸精煉組方而成，主要藥物為麝香、冰片、郁金、梔子，起到清熱醒腦開竅作用，治療腦卒中患者意識障礙有很好的效果，證明其能降低患者IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)水平，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)［17]。

2.3 現(xiàn)代兼夾證治法治療中風(fēng)的思想與核心 隨著社會不斷發(fā)展，自然環(huán)境、生活方式、思維模式等發(fā)生變化，現(xiàn)代研究多認(rèn)為缺血性中風(fēng)的病因病機(jī)十分復(fù)雜，因此常同時(shí)使用多個(gè)治則治法，亦取得一定療效。如方芳等［6]之清熱化瘀法，溫偉倫等［7]之清熱化痰法，施志琴等［8]之化痰祛瘀息風(fēng)法等，由此總結(jié)出“痰”“瘀”兼夾他證之多，治療上亦有理氣祛瘀法、滲濕活血法、攻下化瘀法、養(yǎng)陰化瘀法、溫陽化瘀法等，各有代表方劑，如血府逐瘀湯、益腎湯、桃仁承氣湯、桃紅四物湯、急救回陽湯等［18]?？v使臨床證型千變?nèi)f化，主要圍繞痰瘀進(jìn)行辨證施治。

3 結(jié)論與展望

總結(jié)分析以往AIS的治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不論單一證型還是兼夾證型的治療均取得了一定的療效，就痰飲與瘀血這兩大致病因素而言，臨床上使用化痰、祛瘀、化痰祛瘀這3種方法治療不分證型都是有效的，因此我們認(rèn)為痰瘀貫穿于急性缺血性中風(fēng)的全過程。痰瘀因其有形無形之分，變幻多端，既是致病因素又是病理產(chǎn)物，且急性期患者的痰和瘀癥狀更為突出，對患者造成嚴(yán)重?fù)p害，臨床治療時(shí)應(yīng)針對主要病理因素，因此，我們認(rèn)為，缺血性中風(fēng)急性期的治療首倡化痰法和祛瘀法或兩者并用。臨床研究表明，在不分證型的情況下，用活血化瘀法和化痰通絡(luò)法也取得較好療效，如表1中張瑞彬等［1]在納入患者時(shí)未分型，采取活血化瘀法治療AIS，療效滿意。筆者建議活血化瘀法應(yīng)列為任何證型中風(fēng)患者必用的方法。有人探討腦卒中的發(fā)病機(jī)理，認(rèn)為“瘀”為缺血性腦卒中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而“瘀”可致炎癥是其重要的病理機(jī)制之一［19]，我們研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀經(jīng)典方活絡(luò)效靈丹可以通過抑制腦缺血急性期腦組織NF-κB信號通路，降低NF-κB中P-65蛋白磷酸化水平，抑制缺血腦組織炎癥反應(yīng)，起到治療急性腦缺血的作用［20]，故在治療上采用活血化瘀法，能有效改善缺血性中風(fēng)的預(yù)后。又如李征等［2]用化痰通絡(luò)法治療隨機(jī)選取的急性期患者，亦取得了明顯的療效。因此，臨床上對于AIS的多種證型，均可考慮使用活血化瘀與化痰通絡(luò)法，降低病殘率及病死率。

由此可見，古代對中風(fēng)病采取的不同的單一治則治法在現(xiàn)代臨床研究中得到驗(yàn)證，但是在療效統(tǒng)計(jì)上，由于標(biāo)準(zhǔn)不同，統(tǒng)計(jì)方法不一致，不能作為相互比較的依據(jù)。為了進(jìn)一步研究與推廣這些治則治法，還需進(jìn)行更深入的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，以提高其科學(xué)性，并將基礎(chǔ)研究成果應(yīng)用于臨床，提高臨床療效。

對于現(xiàn)代提出的復(fù)雜病因病機(jī)兼用多種治法的觀點(diǎn)，已有臨床研究證實(shí)有效，如曹氏等人不限定患者證型，采用化痰祛瘀法得到較好療效，作者指出病程越短，療效越好，故在急性期的治療發(fā)揮明顯優(yōu)勢［5]。然而在以往的研究中，并沒有進(jìn)行不同治則治法的療效比較，今后待有學(xué)者進(jìn)行更為全面科學(xué)的基礎(chǔ)研究，獲取復(fù)雜病因病機(jī)的最佳治則治法，應(yīng)用于臨床，優(yōu)化組合，提高臨床療效。

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