自擬止瀉止血湯聯(lián)合中藥保留灌腸法治療急性爆發(fā)型潰瘍性直腸炎的臨床觀察

段樂樂 劉晶晶 劉瑩瑩

（湖北省咸寧市中心醫(yī)院，湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院，湖北 咸寧 437100）

潰瘍性直腸炎（UP）作為局限于直腸部位的非特異性潰瘍性病變，其中以急性爆發(fā)型UP最為急重，可占到總發(fā)病率的15%左右，其病變部位主要侵犯直腸黏膜和黏膜下層，形成黏膜糜爛、潰瘍，并以突發(fā)性頻繁血便為早期癥狀，并可伴有腹痛、里急后重、發(fā)熱等［1]。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，UP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳、生活習(xí)慣、精神壓力、免疫、感染等多種方面因素有關(guān)［2]。從而導(dǎo)致目前對(duì)于UP的治療方式也不盡相同，臨床上可應(yīng)用諸如柳氮磺胺吡啶、嘌呤類、免疫抑制劑、微生態(tài)制劑等多種藥物進(jìn)行治療［3]。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，UP符合“泄瀉”的癥狀描述，其病機(jī)多是因脾虛濕盛，濕熱下注大腸，或因病程日久素體氣血虧虛，邪氣侵襲大腸，正不勝邪，而致腸道分清泌濁與傳導(dǎo)功能失司，終致泄瀉不止，其中急性爆發(fā)型UP應(yīng)以濕熱為主，可歸屬于大腸濕熱證泄瀉，其治法應(yīng)以清熱利濕、涼血解毒為主［4]。筆者采用柳氮磺胺吡啶腸溶片聯(lián)合自擬止瀉止血湯口服及局部保留灌腸結(jié)合治療輕、中度急性爆發(fā)型UP得好的療效，且未發(fā)現(xiàn)毒副作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《對(duì)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議》［4]及《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》［5]的對(duì)急性爆發(fā)型UP診斷標(biāo)準(zhǔn)及活動(dòng)期分型；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6]對(duì)于熱毒熾盛證泄瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均符合于相應(yīng)的中醫(yī)及西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；每天排便次數(shù)4～6次，病情屬輕、中度；直腸鏡檢查：病變部位位于距肛門10～15 cm的直腸范圍；年齡18～65周歲，且生命體征穩(wěn)定；病理學(xué)檢查可見直腸黏膜組織呈炎癥性反應(yīng)；近1周內(nèi)未服用可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的藥物者；患者及家屬知情并均自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并細(xì)菌性腸炎、痢疾、阿米巴性痢疾，肛隱窩炎、直腸內(nèi)套疊等相關(guān)直腸疾病者；符合手術(shù)適應(yīng)癥患者；妊娠或哺乳期婦女；合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；合并有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)功能障礙的者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏的患者；伴有其他不適應(yīng)灌腸治療的。

1.2 臨床資料 選取2016年9月至2017年9月就診于本院的急性爆發(fā)型潰瘍性直腸炎患者共計(jì)66例，其中男性41例，女性25例；年齡18～65歲；病程1個(gè)月至10年；初次發(fā)病19例，慢性復(fù)發(fā)47例；病情判定為輕度44例，中度為22例；將全部病例隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各33例。兩組病例在性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度、Moya評(píng)分等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予柳氮磺胺吡啶腸溶片（由上海福達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31020840）溫水送服，每次1 g，每日4次；并給與相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)糾正水/電解質(zhì)和酸堿平衡，清淡飲食等。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予患者自擬止血止瀉湯：白頭翁 15 g，黃連 5 g，黃柏 12 g，秦皮 12 g，仙鶴草10 g，槐花 5 g，地榆 5 g，牡丹皮 10 g，金銀花 5 g，葛根10 g，甘草5 g，黃芪10 g。將以上藥浸泡后煎煮取湯300mL，早中晚各100mL口服。中藥灌腸方：黃柏、黃芪、爐甘石、白及、三七、大黃炭、訶子各10 g。上藥煎湯制成灌腸液，每晚睡前排便后將灌腸液加熱至38℃，用無菌型注射器取100mL灌腸液，注入直腸。灌腸結(jié)束后囑患者保持平臥或左側(cè)臥位，將臀部抬高休息1 h，使得灌腸液充分得到吸收。兩組患者以7 d為1療程，共治療2個(gè)療程，在治療前及每個(gè)療程治療結(jié)束后記錄患者情況。

表1 兩組臨床資料比較

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前與每個(gè)療程的臨床癥狀及體征變化；綜合療效標(biāo)準(zhǔn)參照臨床療效（癥狀、體征、大便常規(guī)隱血試驗(yàn)等）和腸鏡療效（黏膜病變變化等）綜合進(jìn)行評(píng)估，采用改良的Mayo活動(dòng)指數(shù)［7]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療前后癥狀評(píng)分；中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中國新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［8]分顯效、有效、無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組綜合療效比較 見表2。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；顯效例數(shù)亦多于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表3。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；顯效例數(shù)亦多于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后直腸鏡情況的比較 見表4。兩組患者直腸鏡情況與治療前相比有明顯的改善 （P＜0.05），治療組效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后疾病活動(dòng)指數(shù)Moya評(píng)分比較 見表5。在完成全部療程后，兩組Moya指數(shù)評(píng)分與治療前相比，均有顯著地改善（P＜0.05）；同時(shí)在完成每個(gè)療程時(shí)，治療組Moya指數(shù)評(píng)分的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

表4 兩組治療前后直腸鏡情況比較（分，±s）

表4 兩組治療前后直腸鏡情況比較（分，±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后14 d治療組 33 2.01±0.12 1.08±0.29*△對(duì)照組 33 1.99±0.89 1.35±0.46*

表5 兩組治療前后Mayo活動(dòng)度狀評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后Mayo活動(dòng)度狀評(píng)分比較（分，±s）

組 別 第7日 第14日治療組 4.52±0.17*△ 3.22±0.96*△對(duì)照組 5.03±0.98* 4.09±0.37*n 治療前33 5.87±0.34 33 5.90±0.11

3 討 論

近年來經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查顯示急性爆發(fā)型UP由于飲食不規(guī)律、不良生活習(xí)慣、精神壓力增高因素等影響其患病率正逐年上升［9]，本病發(fā)病過程復(fù)雜，家族性發(fā)?。?2-13]已經(jīng)成為最廣泛也最被認(rèn)可的主要病因之一，這是否與同一生活環(huán)境、生活方式、相似性格原因有關(guān)系還在繼續(xù)探究中，而且CD4+和活化因子IFN-γ參與的免疫反應(yīng)所引起UP發(fā)病也成為現(xiàn)今學(xué)者研究的熱點(diǎn)［11]。急性爆發(fā)型UP在發(fā)病時(shí)腸道黏膜遭到破壞，多種炎性介質(zhì)刺激黏膜的使中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度加重［10]，這使直腸黏膜損傷而喪失正常生理功能，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、排便次數(shù)增多，嚴(yán)重可導(dǎo)致發(fā)熱、離子紊亂、休克甚至死亡，而且除全身伴發(fā)嚴(yán)重的全身癥狀如昏迷、水/電解質(zhì)平衡紊亂之外治療均以傳統(tǒng)藥物5-ASA類為主，由于此類藥物藥量應(yīng)用受限可能導(dǎo)致不能有效并及時(shí)控制病情，出現(xiàn)病情進(jìn)一步發(fā)展的情況。急性爆發(fā)型UP根據(jù)中醫(yī)病癥可歸為“泄瀉”“血便”“痢疾”等，主要是由于濕熱下注大腸，氣血不調(diào)導(dǎo)致的［14]。濕邪重著、黏滯，易郁滯于下焦，蘊(yùn)結(jié)大腸致氣血不通，不通則生腹痛；大腸脈絡(luò)脂膜勻受邪氣侵襲，脂膜發(fā)為瘡瘍并使其傳導(dǎo)失司引發(fā)泄瀉；且熱邪耗氣、動(dòng)血，熏蒸脈絡(luò)使血溢脈外流入大腸迫使大便色位赤白相間，所以其治療原則應(yīng)以清熱化濕、止血止瀉、斂瘡生肌為主［4]。

自擬止瀉止血湯以白頭翁為君藥，性寒味苦，清熱解毒、涼血止痢是治療腸道濕熱熱毒血痢之良藥；黃連、黃柏共為臣藥，清熱燥濕、瀉火解毒，增加白頭翁清瀉下焦腸道濕熱之力；槐花微寒、性苦，苦降下行，善清泄大腸之火熱而止血；地榆、牡丹皮涼血止血行血，使瘀血得以行氣血通則脈絡(luò)通，它們與槐花作為臣使藥起到收斂止血之功，使患者血脈充足以抗邪氣；本方加用黃芪補(bǔ)氣健脾、升舉陽氣，作為佐藥防清熱太過寒涼內(nèi)生，也防暴泄傷津耗氣使正氣過虛使邪氣趁虛入里導(dǎo)致疾病進(jìn)展；最后以甘草為使藥，其甘緩止痛緩和腹痛之癥兼以調(diào)和諸藥。數(shù)種中藥聯(lián)合應(yīng)用共奏清熱化濕、止血止瀉、斂瘡生肌、清熱解毒，補(bǔ)氣補(bǔ)血之效［15]。同時(shí)經(jīng)現(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白頭翁可以有效抑制免疫反應(yīng)中CD4+的活性，減少了炎性因子的釋放，從而有效的控制了腸道中的炎癥反應(yīng)［16]；而且方中秦皮含有的七葉苷和秦皮苷等成分對(duì)腸道中的金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、福氏痢疾桿菌也有抑制作用；地榆可以有效地縮短出血和凝血時(shí)間，還可以增加毛細(xì)血管的通透性，減少滲出，使皮膚黏膜破損部位可以形成一層薄膜，更好地抗感染抑菌加快腸道黏膜的修復(fù)。所以柳氮磺胺吡啶腸溶片聯(lián)合中藥湯劑相互促進(jìn)增加療效可以更快地到達(dá)直腸患處，控制局部炎癥的擴(kuò)散，標(biāo)本兼治以控制疾病的發(fā)展，而且中藥的應(yīng)用對(duì)于其他伴發(fā)癥狀也有相應(yīng)治療，故無論中醫(yī)療效與西醫(yī)療效聯(lián)合組均優(yōu)于對(duì)照組。

中藥灌腸方用黃柏、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；爐甘石收濕斂瘡；白及、三七收斂化瘀止血，治療體內(nèi)外各種出血證；訶子澀腸止瀉，幾種藥物協(xié)作共達(dá)解毒斂瘡、止瀉止血功效。同時(shí)經(jīng)現(xiàn)代藥物學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，三七可以雙重調(diào)節(jié)出血和凝血，能夠促進(jìn)多功能造血干細(xì)胞的增殖；而訶子中含有的鞣質(zhì)對(duì)腸道細(xì)菌有強(qiáng)烈的抑制作用［15]。而灌腸保留法可直接作用于局部病患處，經(jīng)過腸黏膜直接吸收，使腸黏膜潰瘍處有害細(xì)菌得到抑制，減少局部出血加快傷口愈合，有效加快直腸的生理活動(dòng)的恢復(fù)，效果比經(jīng)過胃部吸收再作用于腸道更快、更直接。所以研究結(jié)果中治療組疾病活動(dòng)評(píng)分短時(shí)間內(nèi)下降明顯、腸鏡下黏膜改善也取得了更好地療效。

本研究應(yīng)用保留中藥兼灌腸保留治法聯(lián)合柳氮磺胺吡啶腸溶片對(duì)輕、中度急性爆發(fā)型潰瘍性直腸炎取得了更好地療效。口服中藥湯劑聯(lián)合灌腸保留法運(yùn)用局部與整體相作用的原則，能夠更快更好地起到止瀉止血消炎作用，這種治療思維和治療方法值得臨床推廣。但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學(xué)成分復(fù)雜等問題，需要廣大臨床工作者進(jìn)一步繼承創(chuàng)新和研究探索。

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