中藥保留灌腸對(duì)急性放射性腸炎的療效及護(hù)理研究*

王 磊 那繼文 董曉紅 孫 丹 姚 壯 彭玉勃 黃敬文△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院附屬醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154000）

放射性腸炎（RE）是腹腔和盆腔惡性腫瘤接受放射治療后的一種并發(fā)癥，其臨床以腹痛、腹瀉、鮮血便或者膿血便為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至可以引起腸腔狹窄、腸梗阻或腸瘺等，嚴(yán)重影響著腫瘤患者后期的生活質(zhì)量［1]。隨著近年來惡性腫瘤發(fā)病的急增，放射性腸炎發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，有調(diào)查研究顯示，約5%～17%的放療患者可以出現(xiàn)本?。?]。目前西醫(yī)治療本病多采腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、腸黏膜保護(hù)劑（谷氨酰胺、蒙脫石散等）、生長(zhǎng)抑素、高壓氧及腸道微生物治療，然而療效并不十分理想。中醫(yī)藥不僅能夠有效地減少放療的不良反應(yīng)，還能夠顯著得改善RE的臨床癥狀及腸道黏膜損傷，已被越來越多的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中［3]。筆者通過運(yùn)用中藥保留灌腸治療急性放射性腸炎（ARE），取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腫瘤放射治療學(xué)》［4]中ARE相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5]中濕熱蘊(yùn)結(jié)證泄瀉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARE西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及泄瀉濕熱蘊(yùn)結(jié)證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；病變部位位于結(jié)腸和直腸者；急性放射損傷判定為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；年齡30～75歲；屬于急性期，病程＜2個(gè)月，且預(yù)計(jì)生存＞6個(gè)月；簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合ARE西醫(yī)診斷或中醫(yī)濕熱蘊(yùn)結(jié)證型者；合并存在潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、缺血性腸炎或結(jié)核性腸炎等；直腸或結(jié)腸術(shù)后腹壁造瘺的患者；RTOG急性放射損傷分級(jí)屬于Ⅳ級(jí)者；不愿接受結(jié)腸本研究方案者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年3月筆者所在醫(yī)院內(nèi)科病房就診的ARE患者70例，按照就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各35例。對(duì)照組男性14例，女性21例；年齡37～68歲，平均（51.54±7.31）歲；病程 4～23 d，平均（14.26±5.14） d；直腸癌8例，結(jié)腸癌6例，卵巢癌9例，宮頸癌7例，前列腺癌5例；RTOG急性放射損傷分級(jí)Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)7例。治療組男性16例，女性19例，年齡 33～74 歲；平均（52.80±9.14）歲；病程 5～30 d，平均（16.09±5.42）d；直腸癌 10例，結(jié)腸癌 7例，卵巢癌 8例，宮頸癌6例，前列腺癌4例；RTOG急性放射損傷分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)6例。兩組年齡、病程及病情等資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組給予谷氨酰胺顆粒 （安凱舒，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020054，2.5 g/袋）口服治療，每次7.5 g，每日3次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中藥保留灌腸的護(hù)理方法。二白灌腸液（方由白頭翁20 g，白及 10 g，地榆炭10 g，大黃炭10 g，槐花 10 g，三七 5 g，血竭 5 g，生甘草 10 g 組成），由筆者所在醫(yī)院中藥制劑室統(tǒng)一熬制，每次200mL，日1次保留灌腸。具體操作方法如下：備齊灌腸用品，向患者介紹灌腸流程，關(guān)閉門窗并以屏風(fēng)遮擋，充分維護(hù)患者自尊，避免暴露并預(yù)防著涼；囑患者灌腸前排空糞便，鋪設(shè)治療巾，將褲子退至膝蓋以下，將臀移至床沿并選擇合適的體位；將導(dǎo)管的一頭涂以適量的石蠟油后插入肛門內(nèi)25 cm，將38～40℃的藥液在30min內(nèi)灌完；灌腸結(jié)束后拔出導(dǎo)管，擦凈肛門周圍的藥液及石蠟油，囑患者左側(cè)臥位，墊高臀部5～10 cm，并以衛(wèi)生紙按揉肛門。每日灌腸1次，灌腸后靜臥2 h。兩組療程均為2周，治療過程中給予腸病飲食宣教，禁食辛辣刺激的食物，以清淡、易消化，少渣食物為主，根據(jù)腹瀉嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于出血量大者給予止血藥物治療，對(duì)于重度貧血的患者給予輸血治療。

1.4 觀察指標(biāo) 1）分別觀察兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀的變化，根據(jù)主癥（腹瀉，腹痛腹脹）的無、輕、中、重分別記以 0、2、4、6 分，次癥（黏液血便，里急后重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)）的有、無，分別記以 0、1 分。2）卡氏功能評(píng)分（KPS）：采用卡氏功能評(píng)分量表［6]，分別評(píng)價(jià)兩組患者治療前后KPS評(píng)分的改變。KPS功能評(píng)分根據(jù)病人體力的情況，分為11個(gè)級(jí)別，0分是死亡，100分是正常。3）臨床癥狀積分：分別觀察兩組患者治療前后臨床癥狀的變化，根據(jù)放射性腸炎癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7]，根據(jù)腹痛、便血、排便異常感、大便性狀及頻率4個(gè)方面的無、偶爾、經(jīng)常和持續(xù)，分別記以 0、1、2、3 分。 4）CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞含量的測(cè)定：分別于治療前后采集兩組患者的空腹靜脈血2 mL，加入抗凝管中。采用流式細(xì)胞儀檢查兩組患者血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群的比例，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：臨床癥狀及陽性體征基本消失，中醫(yī)癥狀積分減少≥95%。顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，中醫(yī)癥狀積分減少≥70%，＜95%。有效：臨床癥狀及體征較前改善，但仍存在腹瀉、腹痛、血便的感覺，中醫(yī)癥狀積分減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀及體征未見明顯改善，甚至加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其中等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組KPS評(píng)分及臨床癥狀積分的比較 見表2。兩組治療后KPS評(píng)分與本組治療前比較均增高（均P＜0.01），且治療后治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。兩組治療后臨床癥狀積分與本組治療前比較均降低（P＜0.01），且治療后治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后KPS評(píng)分及臨床癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后KPS評(píng)分及臨床癥狀積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 時(shí) 間 KPS評(píng)分 臨床癥狀積分治療組 治療前 64.00±8.47 8.40±1.54（n＝35） 治療后 78.29±8.57**△△ 3.03±1.04**△△對(duì)照組 治療前 64.57±10.10 7.77±1.63（n＝35） 治療后 68.00±9.64** 4.51±1.44**

2.3 兩組CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞含量的比較

見表3。兩組治療后CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞的比例及CD4+/CD8+的比值與本組治療前比較均增高，CD8+T淋巴細(xì)胞的比例降低 （均P＜0.01），且治療組治療后CD3+淋巴細(xì)胞、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+的比值改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01或P＜0.05）。

表 3 兩組治療前后 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比較（±s）

表 3 兩組治療前后 CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比較（±s）

組 別 時(shí) 間CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+治療組 治療前（n＝35）治療后對(duì)照組 治療前53.38±8.85 31.95±5.92 21.11±5.04 1.61±0.52 66.76±9.24**△△ 43.40±7.13**△△ 14.34±3.79**△△ 3.59±2.83**△△53.69±9.96 30.18±5.26 20.63±4.25 1.52±0.43（n＝35） 治療后60.52±9.91** 38.72±9.09** 17.02±5.13** 2.53±1.11**

3 討 論

放射治療是利用放射線局部治療腫瘤的一種方法，作為惡性腫瘤治療的重要手段之一，能夠有效抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)及擴(kuò)散，已被廣泛運(yùn)用于臨床治療當(dāng)中。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，約70%的惡性腫瘤在治療過程中需要接受放射治療，而高達(dá)40%的患者能夠達(dá)到根治，僅次于手術(shù)的治療率［8]。RE不僅降低患者對(duì)放療的耐受性，而且嚴(yán)重影響到患者的生活及工作質(zhì)量，甚至預(yù)后［9]。雖然放療的療效顯著，但放射線一方面可造成腸道黏膜隱窩有絲分裂細(xì)胞的死亡和急性炎癥，另一方面還能引起免疫屏障、機(jī)械屏障、生物化學(xué)屏障的損傷，從而造成腸上皮細(xì)胞的破壞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡、腸道菌群的紊亂和炎性因子的過度表達(dá)，最終引起腸道黏膜的潰瘍、腸腔的狹窄，甚至穿孔或者形成瘺管［10-11]。

目前臨床上治療本病多采用解痙止痛、收斂止血、抗炎等對(duì)癥治療，但總體療效欠佳。谷氨酰胺是一類五碳氨基酸，約占人體游離氨基酸的60%，作為腸道黏膜細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠促進(jìn)腸道黏膜葡萄糖胺和乙糖胺的合成，修復(fù)腸道黏膜的損傷［12]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺一方面能夠有效地保護(hù)腸道黏膜的屏障功能和防止細(xì)菌移位，另一方面能夠通過增加放射性損傷大鼠小腸組織纖維連接蛋白的含量，加速小腸上皮細(xì)胞的增殖分裂和DNA的合成，從而促進(jìn)受損黏膜的修復(fù)［13-15]。孟繼明等研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺能夠明顯減少RE的發(fā)生率，對(duì)RE具有顯著的預(yù)防作用［16]。

ARE屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”“便血”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線屬于火熱毒邪，火毒內(nèi)中，入于血分，迫血妄行，故可見便血，邪熱挾腸道濕濁之邪，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下迫大腸，故可見膿便、里急后重、腹瀉，故本病急性期以“火、毒、濕、熱”為主要病機(jī)。二白灌腸液為臨床經(jīng)驗(yàn)方，方中白頭翁味苦性寒，歸胃、大腸經(jīng)，清熱解毒、涼血止痢，能入陽明血分，為君藥。白及化瘀止血、斂瘡生肌，地榆炭、大黃炭涼血止血、解毒斂瘡，槐花清肝瀉火、涼血止血，以上四藥共為臣藥。三七散瘀止血、消腫止痛，善治一切出血之證，且止血不留瘀，血竭活血止痛，散瘀生新，俱為佐藥。生甘草清熱解毒、補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥，用之為使藥。全方共奏清熱解毒、涼血止血之功。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，白頭翁可以上調(diào)腸組織中IL-10及腸上皮細(xì)胞緊密連接蛋白的表達(dá)，改善腸道微生態(tài)，能夠明顯保護(hù)結(jié)腸炎大鼠的腸道黏膜屏障［17]。此外，李楠等研究發(fā)現(xiàn)，血竭能夠糾正燙傷大鼠的免疫功能，改善腸黏膜的應(yīng)激性損傷和通透性，促進(jìn)組織的修復(fù)［18]。

本研究結(jié)果表明，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，且治療組治療后KPS評(píng)分增高，臨床癥狀積分降低，說明中藥保留灌腸聯(lián)合常規(guī)治療不僅能夠顯著改善ARE患者臨床癥狀，還能顯著提高腫瘤患者生存質(zhì)量。T淋巴細(xì)胞作為機(jī)體重要的細(xì)胞免疫因子，能夠通過各異的T淋巴細(xì)胞亞群發(fā)揮其免疫調(diào)控作用。研究證實(shí)，惡性腫瘤患者常存在免疫功能異常，使得體CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞亞群的含量及CD4+/CD8+的比值出現(xiàn)紊亂［19]。 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組 CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞的含量及CD4+/CD8+的比值升高，CD8+T淋巴細(xì)胞的含量降低，且優(yōu)于對(duì)照組，說明中藥保留灌腸聯(lián)合常規(guī)治療能夠改善ARE患者免疫功能。此外，對(duì)于ARE的中醫(yī)護(hù)理過程中，要充分維護(hù)患者的自尊，介紹中藥保留灌腸在腸道疾病治療中的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)選擇適當(dāng)?shù)捏w位和控制適宜的藥液溫度能夠更好地減少灌腸的排便反射，增加保留灌腸的時(shí)間，促進(jìn)藥液的吸收。

綜上所述，中藥保留灌腸能夠明顯改善ARE的臨床癥狀，改善腫瘤患者生存質(zhì)量與免疫功能，療效顯著。

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