兒童心肌炎112例臨床分析

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(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院兒科，湖南 長沙 410013)

心肌炎(Myocarditis,MC)是兒童時期引起心臟損害的常見原因之一，多由病毒感染所致，嚴(yán)重影響兒童的心功能。因兒童表達(dá)能力有限，而心肌炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期心肌炎與急性上呼吸道感染等疾病難以鑒別，從而導(dǎo)致漏診及誤診。本文回顧性分析了本院1993年1月～2016年12月期間收治的112例心肌炎患兒的臨床資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本文回顧性分析了中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院兒科1993年1月～2016年12月間診斷為急性心肌炎的病例112例，均符合1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議修訂的心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男性65例，女性47例，男女比1.38∶1；根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會定義，選取0～18歲兒童為入選對象，年齡1天～18歲，平均發(fā)病年齡8.85歲；其中<1歲8例(7.1%)， 1～3歲16例(14.3%)，3～7歲21例(18.8%)，7～14歲45例(40.2%)，>14歲22例(19.6%)。住院時間最短17 h，最長43天，平均住院日11.2天。

1.2方法對本院1993年1月～2016年12月間收治的112例急性心肌炎兒童的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理運用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，確定心肌酶譜、乳酸脫氫酶lactate dehydrogenase,LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)等數(shù)據(jù)為非正態(tài)性分布計量資料，統(tǒng)計結(jié)果以中位數(shù)表示，結(jié)果采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn)112例患兒發(fā)病前無明顯誘因者49例，發(fā)病前有急性上呼吸道感染病史者12例，受涼病史者44例，劇烈運動史者6例，以腮腺炎起病者1例。多汗表現(xiàn)者3例，納差10例，惡心13例，腹痛10例，胸痛13例，發(fā)紺13例，煩躁、精神差9例，暈厥8例，抽搐3例，出現(xiàn)心源性休克3例。其它臨床表現(xiàn)(n>15)見圖1。入院體查：肺部濕啰音6例，哮鳴音2例，胸腔積液1例；心率增快43例(38.4%)、心率減慢11例(9.8%)、心律不齊53例(47.3%)、期前收縮41例(36.7%)、心音低鈍20例(17.9%)。肝脾增大11例，面部浮腫2例，雙下肢水腫3例。

圖1 心肌炎患兒臨床資料

2.2輔助檢查

2.2.1 實驗室檢查 112例患兒中有98例行肌酸激酶(creatinekinase,CK)、心型肌酸激酶同工酶(MB isoenzyme of creatinekinase,CK-MB)檢查，其中CK增高30例(30.6%)，CK-MB增高34例(34.7%)；36例行肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)檢查，增高25例(69.4%)；72例行乳酸脫氫酶檢查，增高30例(41.7%)；72例行谷草轉(zhuǎn)氨酶檢查，增高32例(44.4%)；36例行肌紅蛋白(myoglobin,Myo)檢查，增高9例(25.0%)；7例行腦鈉肽(serum brain natriuretic peptide,BNP)檢查，增高6例(85.7%)，其中>10 000 pg/mL的4例。根據(jù)預(yù)后將患兒分為普通急性心肌炎組及暴發(fā)性心肌炎組，其中普通病例組中有81/90例行CK及CK-MB檢查，57/90例行LDH及AST檢查；暴發(fā)性心肌炎組有17/22例行CK及CK-MB檢查，15/22例行LDH及AST檢查；其中CK、CK-MB，LDH及AST在兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1、表2。病原學(xué)檢查中，僅有16例患兒行血清病毒抗體檢測，其中陽性10例。檢測出的病毒抗體中柯薩奇病毒-IgM抗體陽性4例，其余均為IgG抗體陽性，如巨細(xì)胞病毒-IgG抗體陽性6例、風(fēng)疹病毒-IgG抗體陽性陽性5例、EB病毒-IgG抗體陽性4例，腺病毒-IgG抗體陽性3例、呼吸道合胞病毒-IgG抗體陽性2例、副流感病毒-IgG抗體陽性1例。另外檢出甲型H1N1流感病毒陽性1例，麻疹病毒-IgM抗體陽性1例。

表1 普通心肌炎組和暴發(fā)性心肌炎組患兒CK及CK-MB中位數(shù)比較

表2 普通心肌炎組和暴發(fā)性心肌炎組患兒LDH及AST中位數(shù)比較

2.2.2 心電圖及影像學(xué)檢查 96例行心電圖檢查，其中異常87例(90.6%)。54例行彩色多普勒超聲心動圖檢查，其中異常38例(70.4%)，并存室間隔缺損、房間隔缺損、卵圓孔未閉各1例。64例行X線胸片檢查，其中異常31例(48.4%)。詳見表3。

表3 心肌炎患者輔助檢查

2.2.3 診斷 本組病例入院時初診為急性心肌炎者92例。其中合并急性上呼吸道感染者10例；合并支氣管肺炎或重癥肺炎者15例；合并急性胃腸炎者10例，其中2例合并輪狀病毒感染；合并手足口病3例；合并麻和甲型H1N1流感各1例。初診為腸炎合并急性上呼吸道感染2例；重癥肺炎合并心力衰竭2例；暈厥查因3例；胸痛、心律失常查因5例；心悸查因5例；發(fā)熱查因3例。最后診斷：急性心肌炎90例；重癥(暴發(fā)性)心肌炎22例，其中并發(fā)心力衰竭9例，阿斯綜合征13例，心源性休克3例，多器官功能衰竭4例。

2.3治療和轉(zhuǎn)歸

2.3.1 治療 112例患兒入院后，均予限制活動、臥床休息等處理。均予靜脈應(yīng)用大劑量維生素C治療，部分輔用B族維生素；予三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)、果糖-1,6-二磷酸(fructose-1,6 diphosphate,FDP)、極化液等治療58例；予輔酶A或輔酶Q10等輔助治療42例；予磷酸肌酸等治療13例；予利巴韋林、黃芪、生脈、干擾素等輔助抗病毒治療71例。28例發(fā)生心律失常者分別給予普萘洛爾、乙胺碘呋酮、阿托品、利多卡因等治療，其中3例予臨時起搏器植入，1例經(jīng)食道調(diào)搏后好轉(zhuǎn)；并發(fā)心功能不全或心源性休克者予多巴胺、多巴酚丁胺或地高辛等強心治療。90例急性心肌炎患兒中予地塞米松、甲潑尼龍等腎上腺皮質(zhì)激素治療16例，人免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG) 治療8例；22例重癥心肌炎者予大劑量甲潑尼龍沖擊治療19例，大劑量IVIG治療11例。112例心肌炎患兒中有68例輔以不同種類抗生素治療。

2.3.2 轉(zhuǎn)歸 22例暴發(fā)性心肌炎患兒中死亡8例，其中4例死于多器官功能衰竭，2例死于難治性呼吸衰竭，2例死于心力衰竭，自動出院1例，痊愈13例。90例急性心肌炎患兒均好轉(zhuǎn)出院，平均住院11.2天。

3 討 論

心肌炎是兒科常見的心血管疾病之一，根據(jù)病因可分為感染性心肌炎、中毒性心肌炎和自身免疫性心肌炎等[2]。本組病例均排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、川崎病、潰瘍性結(jié)腸炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)病、嗜酸性心肌炎、肉芽腫性心肌炎等自身免疫性或全身性疾病，也無相關(guān)的食物或藥物中毒或過敏的病史可查，臨床未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌、真菌、寄生蟲、支原體、衣原體等感染的依據(jù)，因而以病毒感染等所致可能性大[3]。

病毒性心肌炎(Viral Myocarditis,VMC)是由多種嗜心肌病毒感染心肌細(xì)胞后引起的以心肌細(xì)胞變性、壞死、滲出甚至心肌間質(zhì)纖維化的病理過程。引起該病的病毒種類約20余種[4]，多為腸道病毒，既往多認(rèn)為柯薩奇病毒B組(coxsackie virus B, CVB)是引起該病的主要病原體，近年發(fā)現(xiàn)細(xì)小病毒B19(Parvovovirus B19,PVB19)與人類皰疹病毒6(human herpesvirus 6,HHV6)已成為引起病毒性心肌炎最常見病原體[5-8]，甚至H1N1病毒亦可引起兒童暴發(fā)性心肌炎[9]。Gaaloul I等[10]在102例病毒性心肌炎患者中檢測出CVB感染者28例，檢出率26.9%。本組病例中僅16例進(jìn)行病毒學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)柯薩奇病毒-IgM抗體陽性4例(25.0%)，甲型H1N1陽性1例，其余病毒抗體陽性者均為IgG陽性。此外，由于心內(nèi)膜心肌活檢等檢測方法在我國兒科的應(yīng)用存在困難，本組病例的具體病原難以確定。

兒童心肌炎的臨床表現(xiàn)差別較大，輕者可無癥狀，重者則可表現(xiàn)為心源性休克、甚至猝死。嬰幼兒表現(xiàn)更不典型，多數(shù)僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀或消化系統(tǒng)癥狀，如流涕、咳嗽、腹瀉、納差等，年長兒可訴心悸、胸悶、乏力、胸痛等，少數(shù)病情危重者可出現(xiàn)抽搐、休克、暈厥等。從本組病例年齡分層不難看出，7～14歲年齡階段兒童所占比例最高(40.2%)，而嬰兒年齡組只占7.1%，可能與年長兒臨床癥狀典型而嬰兒缺乏特異性臨床表現(xiàn)有很大關(guān)系。本組病例的臨床表現(xiàn)中，咳嗽47例(42.0%)、低熱45例(40.2%)、心悸41例(36.6%)、胸悶29例(26.0%)、抽搐及休克各3例。體格檢查發(fā)現(xiàn)心率增快43例(38.4%)、心率減慢11例(9.8%)、心律不齊53例(47.3%)、期前收縮41例(36.7%)、心音低鈍20例(17.9%)；因而，在臨床中有呼吸道或消化道癥狀、同時出現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)的患兒需高度警惕心肌炎可能，而以抽搐及休克為首發(fā)癥狀就診的患兒需常規(guī)排除心源性因素。

兒童心肌炎缺乏特異的診斷方法，通常需結(jié)合實驗室檢查與臨床資料綜合判斷。CK及CK-MB是臨床中應(yīng)用最廣泛的檢測心肌損傷的指標(biāo)，但其敏感性高而特異性差，而肌鈣蛋白的心肌特異性和敏感性均較高[2]，通常需結(jié)合三者共同綜合判斷。本組資料顯示暴發(fā)性心肌炎組CK、CK-MB、LDH、AST較普通心肌炎組明顯升高，提示這4項指標(biāo)可能與心肌炎嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)，但需結(jié)合肌鈣蛋白及臨床表現(xiàn)綜合判斷；36例cTn I中有25例(69.4%)異常，雖然完善肌鈣蛋白病例數(shù)較少，但異常率較高；心電圖是心肌炎的重要檢測方法之一，本組病例中心電圖異常檢出率高達(dá)90.6%，其中ST-T下移13例(13.5%)，T波改變9例(9.4%)，期前收縮(房性、室性)共34例(35.4%)，各類房室傳導(dǎo)阻滯共16例(16.7%)，且多數(shù)患兒存在2種及2種以上的異常。文獻(xiàn)報道，臨床以胸痛為主訴心肌炎病人大部分可發(fā)現(xiàn)心電圖有ST段改變，且證實有PVB19病毒感染[11]。本文13例ST段下移的病人中有心悸、胸痛表現(xiàn)者8例，發(fā)紺2例，與文獻(xiàn)報道一致，但是否與PVB19感染有關(guān)尚不得而知。心肌炎的超聲心動圖檢查主要觀察是否出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)、功能等異常，如合并嚴(yán)重心律失常者心功能指標(biāo)更差，病死率更高[12]。本組病例超聲心動圖異常檢出率70.4%，房室增大14例(25.9%)，心律失常6例(11.1%)，心包積液及射血分?jǐn)?shù)下降各4例(7.4%)。心臟磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)、心內(nèi)膜心肌活檢在病毒性心肌炎的診斷中有重要價值[2]，本組病例均未進(jìn)行CMR和心內(nèi)膜心肌活檢。

心肌炎的治療主要以對癥、支持治療為主，部分重癥及暴發(fā)性心肌炎者予IVIG等免疫調(diào)節(jié)、或大劑量腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療[13]。使用免疫抑制劑對巨細(xì)胞病毒感染所致急性心肌炎有肯定療效，而對非病毒感染性心肌炎及慢性遷延性心肌炎的療效仍需進(jìn)一步研究[14]；IVIG用于治療兒童急性病毒性心肌炎可促進(jìn)左室功能的恢復(fù)。動物實驗表明，干擾素-α/β可通過抑制病毒復(fù)制、減少心肌細(xì)胞損傷來治療CVB感染所致病毒性心肌炎[15]。本組病例大多經(jīng)對癥、支持治療后好轉(zhuǎn)出院，少數(shù)重癥病例者分別輔以IVIG及腎上腺皮質(zhì)激素、安裝心臟起搏器、食道調(diào)搏、藥物控制心律失常、控制心力衰竭及抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院，8例暴發(fā)性心肌炎死于心力衰竭或多器官功能衰竭。

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