脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇 南京223300)

近年來，我國肝硬化發(fā)病率明顯增加[1]。門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)為肝硬化常見并發(fā)癥，以門靜脈血流動力學(xué)異常及門靜脈壓力持續(xù)增高為特點，其所引起的食管胃底曲張靜脈破裂出血是PHT和患者死亡的主要原因[2]。外科急診手術(shù)是目前治療PHT并大出血的主要手段，以脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)為主，其手術(shù)簡單、止血效果肯定。傳統(tǒng)開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且術(shù)后再出血風(fēng)險大[3]。為探討治療肝硬化PHT及防治患者術(shù)后再出血的有效措施，本院對收治的80例患者的臨床資料展開了回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料收集2011年1月～2015年3月于本院接受手術(shù)治療的80例PHT并大出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT或B超證實肝硬化、脾臟增大；門靜脈寬度>1.5cm；經(jīng)胃鏡或X線鋇餐確診食道或胃底靜脈曲張；實驗室檢查顯示血小板計數(shù)、紅細(xì)胞及白細(xì)胞計數(shù)降低；肝功能Child-Pugh分級為A或B級；可耐受全麻手術(shù)；無手術(shù)禁忌癥；術(shù)前均告知不同手術(shù)方式利弊，患者自愿選擇術(shù)式并簽署知情同意書；臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎肺功能障礙者；超高齡者；合并重度肝硬化者；急性出血期生命體征不穩(wěn)定者；肝功能Child-Pugh分級C級；合并嚴(yán)重精神障礙者；合并全身性疾病者；合并凝血功能障礙者。按手術(shù)方式分為腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)組(觀察組，n=45)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組(對照組，n=35)。觀察組男28例，女17例；年齡27～76歲，平均50.6±5.2歲；肝功能分級：A級16例，B級29例；脾臟輕度腫大5例，中度29例，重度11例；胃鏡提示食管胃底靜脈中度曲張28例，重度17例。對照組男21例，女14例；年齡26～75歲，平均51.1±4.9歲；肝功能分級：A級12例，B級23例；脾臟輕度腫大3例，中度24例，重度8例；胃鏡提示食管胃底靜脈中度曲張23例，重度12例。兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法觀察組：腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，輔以吻合器作再出血預(yù)防處理。氣管插管全身麻醉，平臥，消毒鋪巾，臍下作弧形切口，長約1cm，氣腹針穿刺腹腔，注入二氧化碳5 L，調(diào)節(jié)氣腹壓力為10 mmHg左右，拔氣腹針，推送10mm錐鞘進(jìn)腹腔，置入腹腔鏡，分別于右腹直肌外側(cè)肋下緣2cm處、左側(cè)鎖骨中線與臍水平線交界處、左腋前線肋下側(cè)3cm處及右側(cè)臍外上4cm處穿刺，置入錐鞘，送入腹腔，改頭高足低位，右側(cè)臥，根據(jù)患者脾臟大小調(diào)節(jié)手術(shù)體位，超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，胰尾上緣游離脾動脈后結(jié)扎，離斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶及脾周粘連處，暴露脾門，內(nèi)鏡直線切割閉合脾臟動靜脈，離斷脾蒂，切除脾臟。改頭高足低仰臥位，超聲刀開小網(wǎng)膜，分離胃左動靜脈、冠狀靜脈胃支及食管支，離斷，翻起胃部，離斷胃部后側(cè)血管，向上游離食管下測約7cm，逐步離斷冠狀靜脈食管支、胃支、左膈下靜脈，并于賁門上方4cm處置入吻合器頂鉆，由胃底切口置入吻合器，切斷食管下側(cè)2cm處，并作釘合處理，輔以切割縫合器切除并釘合胃底。術(shù)后常規(guī)保肝、抗感染、止血處理。對照組：常規(guī)開腹手術(shù)，平臥，肋緣下作20cm弧形切口，進(jìn)腹腔，切胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，定位脾動脈，結(jié)扎，提脾胃韌帶，切斷結(jié)扎脾腎韌帶、脾膈韌帶、脾結(jié)腸韌帶，分離脾與腹膜粘連，游離脾蒂及血管蒂，切脾臟，縫扎脾蒂殘端。右上方翻開胃體，牽開肝左葉，向下牽引胃部，切斷、結(jié)扎胃右、左靜脈，結(jié)扎高位食管支、膈下及食管下端周圍血管，沖洗，放引流管，逐層縫合，關(guān)腹。術(shù)后處理同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、首次進(jìn)食時間、拔管時間、住院時間。

1.3.2 肝功能測定 參術(shù)前、術(shù)后均取外周靜脈血3ml，測定患者總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、白蛋白(albumin，ALB)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)等肝功能指標(biāo)的變化。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察 觀察兩組腹腔出血、消化道出血、腹腔感染、胰腺炎、腸梗阻、下肢深靜脈血栓、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.4 隨訪情況 兩組術(shù)后均隨訪1年，統(tǒng)計再出血發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS20.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，計量資料t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況比較觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)，但其術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后排氣時間、進(jìn)食時間、拔管時間及住院時間均短于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

與對照組比較，aP<0.05.

2.2手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較術(shù)前，兩組肝功能指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后，兩組TBIL、ALT、PT均下調(diào)，ALB上升，與同組治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組術(shù)后各指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

與同組術(shù)前比較，aP<0.05.

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.071，P<0.05)，見表3。高熱者均給予物理降溫配合藥物降溫處理后好轉(zhuǎn)，感染患者均給予抗感染治療后改善，術(shù)后出血者均予止血處理后好轉(zhuǎn)，靜脈血栓者均給予抗凝治療后緩解，胃排空障礙者均給予營養(yǎng)支持及藥物治療后改善，胰瘺者給予抑制胰酶活性藥物、體外營養(yǎng)支持及引流處理后恢復(fù)。

2.4隨訪再出血情況比較兩組術(shù)后均隨訪12個月。觀察組術(shù)后1例復(fù)查提示食管中段重度靜脈曲張，于術(shù)后10個月復(fù)發(fā)出血，予內(nèi)鏡套扎處理后出血停止；對照組3例術(shù)后8個月門靜脈高壓性再出血，保守治療后痊愈，2例術(shù)后11個月吻合口下小動脈破裂后再出血，內(nèi)科保守治療止血后好轉(zhuǎn)出院，A、對照組術(shù)后再出血率分別為2.22%、14.29%，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.129，P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例， %)

與對照組比較，aP<0.05.

3 討 論

肝炎后肝硬化PHT近年來發(fā)病率逐年上升，且其可引起的脾臟腫大、腹水、食管胃底曲張等并發(fā)癥，而食管胃底曲張靜脈破裂出血則為造成患者死亡的主要原因，且其出血量大， 死亡率高[4]，因此必須重視出血的預(yù)防及控制，其次糾正患者脾亢進(jìn)、脾腫大。當(dāng)前分離術(shù)、肝移植、斷流術(shù)均為外科治療PHT的主要手段。通常PHT患者常合并不同程度肝功能損傷，手術(shù)治療效果在較大程度上取決于肝硬化程度及患者肝功能狀況。早期肝移植被認(rèn)為是治療終末期肝臟疾病的最佳手段，且對PHT合并食管胃底曲張靜脈破裂出血患者，該術(shù)式不僅可控制肝硬化基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展，同時可改善門靜脈高壓，有標(biāo)本兼治的效果，但其治療費用高昂，且肝源緊缺，同時手術(shù)適應(yīng)證較局限，無法滿足大部分患者的移植需求[5]。目前認(rèn)為脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是治療PHT的首選術(shù)式，其中脾切除術(shù)可改善患者脾功能亢進(jìn)，斷流術(shù)則為治療及預(yù)防PHT胃底靜脈破裂出血的有效處理措施，其止血效果確切，且手術(shù)適應(yīng)征廣[6]。

Dave等[7]發(fā)現(xiàn)，脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)可增加肝臟血流量，促進(jìn)肝功能改善，且對胃左靜脈高壓改善效果好，止血作用顯著，可將患者遠(yuǎn)期再出血率降低至10%，且操作簡單，可降低患者死亡率。同時較傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，在腹腔鏡指導(dǎo)下行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，患者術(shù)后恢復(fù)速度快。但報道[8]顯示，PHT脾切斷術(shù)后再出血發(fā)生風(fēng)險較大，與脾切斷后患者門靜脈血液流變學(xué)變化有緊密聯(lián)系。余靈祥，等[9]發(fā)現(xiàn)，脾切斷流術(shù)對門靜脈血液流速、流量均產(chǎn)生顯著影響。PHT患者術(shù)后復(fù)發(fā)出血主要與門靜脈高壓性胃病、出血性胃粘膜病變、門靜脈側(cè)支循環(huán)再建立及術(shù)中斷流不徹底有關(guān)[10]。因此在術(shù)中必須仔細(xì)處理及操作，明確食管下段解剖結(jié)構(gòu)，確保止血的徹底性。人體食管包括上皮內(nèi)血管、淺層靜脈叢、固有靜脈、外層靜脈，常規(guī)開腹斷流術(shù)僅切斷或結(jié)扎外層靜脈，但術(shù)后血管再生，側(cè)支循環(huán)開放，且黏膜內(nèi)出血不能得到及時處理，可能增加術(shù)后再出血風(fēng)險[11]。本研究中，觀察組患者術(shù)中應(yīng)用吻合器作再出血預(yù)防處理，食管橫斷后作再釘合處理，可促進(jìn)環(huán)狀瘢痕形成，避免胃壁新生血管與食管靜脈直接溝通，預(yù)防食管靜脈曲張，降低術(shù)后再出血發(fā)生率。同時聯(lián)合斷流術(shù)阻礙食管靜脈與胃壁新生血管再通，可完全離斷胃底與食管下段血流，有助于食管橫斷處形成瘢痕，避免胃血流進(jìn)入食管，預(yù)防食管靜脈曲張，減少術(shù)后出血。

此外，本研究中觀察組應(yīng)用腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)+吻合器處理，對照組采用常規(guī)開腹手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)速度較對照組快，其肛門排氣時間、進(jìn)食時間及住院時間均短于對照組，同時觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可能與腹腔鏡手術(shù)對患者內(nèi)結(jié)構(gòu)影響小，可減少機(jī)體創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。此外，觀察組隨訪再出血發(fā)生率明顯低于對照組，與早期研究結(jié)果一致[12]，表明應(yīng)用吻合器切割縫合器配合腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，止血徹底，微創(chuàng)，可降低術(shù)后再出血發(fā)生率，同時并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。此外，還需注意，為降低術(shù)后再出血發(fā)生率，操作過程中必須充分利用腹腔鏡對解剖層次的放大效應(yīng)，避免暴力操作，引起出血；同時在處理脾蒂前，先分離脾動脈主干，無需離斷，可減少出血；對部分脾臟、胰尾粘連的患者，需謹(jǐn)慎、仔細(xì)分離粘連，避免損傷胰尾增加出血。

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