動態(tài)顱壓監(jiān)測對重度高血壓腦出血患者去骨瓣減壓術(shù)后治療及預后的影響

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(江蘇大學附屬宜興醫(yī)院 神經(jīng)外科214200)

高血壓腦出血是中老年人群臨床常見的腦血管疾病，中老年人常伴有高血壓疾病，長期高血壓狀態(tài)導致腦底小動脈發(fā)生病理性變化，血管壁的強度削弱并出現(xiàn)局限性的擴張，一旦患者血壓發(fā)生劇烈升高則會導致已經(jīng)發(fā)生病變腦血管破裂出血[1-2]。隨著我國老齡人口的加劇，高血壓腦出血發(fā)生率呈逐年上升趨勢，患者致殘率致死率高，給家庭和社會帶來沉重的負擔[3]。去骨瓣減壓手術(shù)是目前神經(jīng)外科臨床上常用的治療手段，能有效降低患者顱內(nèi)壓，提高腦組織的順應性，改善腦灌注水平，從而減輕腦神經(jīng)損傷[4]。高血壓腦出血患者容易出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高情況，顱內(nèi)再出血、腦水腫、腦梗死等異常變化均會導致顱內(nèi)壓的升高，顱內(nèi)壓升高也是高血壓腦出血患者病情急劇惡化的直接原因，因此進行顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血疾病治療中有著重要意義[5]。本次研究特對我院行去骨瓣減壓手術(shù)的重度高壓腦出血68例患者進行回顧性分析，探究術(shù)后動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年12月至2015年12月我院收治的68例行去骨瓣減壓手術(shù)的重度高壓腦出血患者臨床資料，依據(jù)監(jiān)測方式的不同分為觀察組與對照組兩組，每組34例。觀察組男21例，女13例，年齡53-76歲，平均年齡(64.51±10.68)歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分，平均GCS評分(5.52±2.05)分，血腫量52～121ml，平均血腫量為(86.21±25.81)ml，其中丘腦出血4例，殼核出血13例，腦葉出血5例，破人腦室12例。對照組男22例，女12例，年齡52-77歲，平均年齡(64.56±10.66)歲，GCS評分為3～8分，平均GCS評分(5.50±2.35)分，血腫量51-122ml，平均血腫量為(85.18±25.25)ml，其中丘腦出血5例，殼核出血14例，腦葉出血4例，破人腦室11例。納入標準：(1)所有病例符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的高血壓性顱內(nèi)出血診斷標準[6]；(2)經(jīng)頭顱CT證實為高血壓腦出血；(3)有明確的高血壓病史。排除標準：(1)由于外傷、腦血管畸形、動脈瘤破裂、動靜脈畸形等原因?qū)е碌哪X出血；(2)合并有其他器質(zhì)性病變的患者；(3)合并有嚴重精神疾病的患者。兩組患者在年齡、性別、GCS評分等方面均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均行去骨瓣減壓手術(shù)，患者在全麻狀態(tài)下取仰臥位，頭部向健側(cè)偏45°左右，切口使用翼點入路，行額顳部骨瓣減壓，于額頂顳部作大文號形切口，建立一個長約10～12cm，寬約2cm的建模動脈瓣，行切口過程中應注意經(jīng)量保留神經(jīng)分支，剪開硬腦膜，在顯微鏡注視下經(jīng)顳中到達島葉后清除血腫，釋放腦脊液，深處出血點應用電凝止血，顳部淺動脈需保留，若確認再無出血情況，將保留的顳部淺動脈下顳肌平鋪黏附于外側(cè)裂，硬膜同顳肌邊緣縫合，于硬膜外設置引流管，除去骨瓣后常規(guī)關(guān)顱。觀察組：術(shù)后經(jīng)減壓骨窗將顱內(nèi)壓監(jiān)護儀置入硬膜下，對患者進行連續(xù)動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)控7～10d，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)值將顱內(nèi)壓增高分為四個階段，顱內(nèi)壓增高0～14mmHg為正常，顱內(nèi)壓增高15～20mmHg為輕度，顱內(nèi)壓增高21～40mmHg為中度，顱內(nèi)壓增高>40mmHg為重度，將顱內(nèi)壓增高報警值的上限設置為20mmHg，持續(xù)5min，一旦報警則及時進行藥物處理降低顱內(nèi)壓。對照組：去骨瓣減壓手術(shù)后不給予動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測，給予常規(guī)血壓監(jiān)控，若患者收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg時進行抗高壓治療。

1.3觀察指標①比較兩組患者術(shù)后甘露醇使用劑量及住院時間。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。③比較兩組患者治療前后白介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)等血清生化指標水平。于清晨空腹狀態(tài)下采集患者肘靜脈血5ml，應用電化學發(fā)光法測定NSE水平，應用ELISA法測定IL-6水平，應用免疫熒光檢測法測定hs-CRP水平。④比較兩組患者術(shù)后半年日常生活能力(ADL)等級分布。ADL可以用來評價患者的遠期預后水平，I級：完全恢復正常生活，生活能自理；II級：日常生活能力大部分恢復，可獨立進行家庭生活；III級：家庭生活依賴他人幫助，日常行走需拄拐行走；IV級：臥床不起，但尚有意識；V級：植物狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后甘露醇使用劑量及住院時間比較觀察組患者術(shù)后甘露醇使用總劑量較對照組顯著較低，住院時間較對照組顯著較短，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后甘露醇使用劑量及住院時間比較

與對照組比較，aP<0.05

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為29.41%較對照組55.88%顯著較低，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后病死率為2.94%低于對照組14.71%，但差異不顯著，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

與對照組比較，aP<0.05

2.3兩組患者治療前后血清生化指標水平比較兩組患者治療10d后IL-6、hs-CRP、NSE等血清生化指標水平較術(shù)前均顯著較低，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后10d觀察組患者IL-6、hs-CRP、NSE等血清生化指標水平較對照組顯著較低，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與對照組術(shù)后10天比較，b：P<0.05

2.4兩組患者術(shù)后半年ADL等級比較觀察組患者術(shù)后半年ADL等級為I～II級的患者概率為75.76%較對照組48.28%顯著較高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后半年ADL等級比較(例，%)

與對照組比較，aP<0.05

3 討 論

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病之一，起病急、發(fā)展快，患者致死率致殘率高，隨著科學技術(shù)的進步和發(fā)展，手術(shù)治療高血壓腦出血已取得令人滿意的臨床療效。去骨瓣減壓手術(shù)能徹底清除高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫、減壓充分，改善患者腦部血液灌注，減少神經(jīng)組織損傷[7]。然而影響患者遠期預后的不僅僅是手術(shù)療效，術(shù)后顱內(nèi)壓水平波動是造成繼發(fā)性腦功能損害的重要原因，給予患者術(shù)后持續(xù)性的動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測能幫助臨床及時的發(fā)現(xiàn)患者病情發(fā)展變化，早期、準確的干預處理對保障患者預后更有意義[8]。動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀通過放置于患者顱腔內(nèi)的微型壓力傳感器，將顱內(nèi)壓力的動態(tài)變化情況轉(zhuǎn)化為電信號顯示出來，電信號反應及時且準確，有利于對病情發(fā)展的觀察。動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測一旦提示發(fā)生顱內(nèi)壓變化，臨床可以及時采取應對措施，避免因顱內(nèi)壓增高所導致的繼發(fā)性顱腦損傷[9-10]。動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測還能為臨床提供科學的治療方案，術(shù)后通常應用甘露醇等脫水劑藥物來降低顱內(nèi)壓，而大量脫水劑的使用會導致患者機體電解質(zhì)發(fā)生紊亂，造成腎功能損害，影響患者預后，顱內(nèi)壓監(jiān)測能為脫水劑的使用提供合理的運用方法，避免過度脫水引發(fā)的一系列并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

史忠嵐[12]等研究者認為，連續(xù)性動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測具有很高的臨床應用價值，能準確的反應出顱內(nèi)壓的真實情況，進而采取相應合理的治療措施，有效改善患者預后，降低患者的病死率。通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后甘露醇使用總劑量較對照組顯著較低，住院時間較對照組顯著較短，動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測能為甘露醇的應用提供更安全有效的方案，根據(jù)顱內(nèi)壓階段性變化，階梯式控制甘露醇應用水平，能避免甘露醇用量過大或作用時間過長所導致的并發(fā)癥發(fā)生，能最大限度的保留甘露醇降低顱內(nèi)壓的作用，甘露醇用量在動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測下應用得當，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著較低，更有利于患者術(shù)后恢復，患者住院時間縮短。術(shù)后10d觀察組患者IL-6、hs-CRP、NSE等血清生化指標水平較對照組顯著較低，血清炎性指標和NSE水平能反應腦出血嚴重程度和神經(jīng)損傷程度，動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)控有助于臨床對患者疾病發(fā)展給予及時的控制，患者神經(jīng)功能所受到的損傷減輕。觀察組患者術(shù)后半年ADL等級水平較對照組

顯著較高，日常生活能力得到最大程度的恢復，去骨瓣減壓術(shù)后動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測有利于早期緩解炎癥反應、降低神經(jīng)損傷，更有利于患者術(shù)后恢復。

綜上，動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測能顯著提高行去骨瓣減壓手術(shù)的重度高血壓腦出血患者預后，值得臨床應用推廣。

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