他克莫司聯(lián)合中藥熱敷及激光照射改善白癜風(fēng)患者的療效及機制

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(1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院激光美容科 河北 邯鄲056002；2.河北省衛(wèi)生監(jiān)督局;3.邯鄲市第一醫(yī)院檢驗科)

白癜風(fēng)是臨床常見的先天性限局性或泛發(fā)性皮膚色素脫失性皮膚病，具有多發(fā)性、頑固性的特點，可發(fā)生于各年齡段，目前我國發(fā)病率約為1%。白癜風(fēng)患者一般無自覺癥狀，且不會引起機體疼痛，但臨床表現(xiàn)為皮膚上表現(xiàn)出大小不一、形狀、數(shù)目不定的白斑，部分患者白斑面積較大，數(shù)量較多，且若發(fā)生于睫毛、眉毛、頭皮等毛發(fā)部位，可使該處毛發(fā)變白[1]。因此，白癜風(fēng)嚴重影響患者皮膚健康與美觀，給患者生活、工作均帶來較大的困擾，甚至可導(dǎo)致心理疾病。此病的臨床發(fā)病機制仍未完全明確，但臨床薈萃分析認為其與遺傳、免疫等密切相關(guān)[2]。目前該病治療較為困難且治療時間相對較長。因此，對白癜風(fēng)的治療療效及增強免疫的臨床研究具有十分重要的意義。本院在以往中藥熱敷、激光照射等干預(yù)基礎(chǔ)上加用他克莫司治療白癜風(fēng)，發(fā)現(xiàn)效果更理想?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)本院倫理委員會批準，選取我院2015年7月至2016年8月期間收治的白癜風(fēng)患者88例，以隨機數(shù)表法分為治療組(n=44)和對照組(n=44)。治療組男28例，女16例，年齡12-69(39.61±17.50)歲，病程0.4-7(2.55±1.81)年，分期包括穩(wěn)定期15例、活動期29例，共計白癜風(fēng)皮損63片包括面頸部25片、軀干四肢25片、肢端13片，白斑面積7-59(28.66±7.23) cm2；對照組男26例，女18例，年齡16-64(38.59±18.44)歲，病程0.6-6(2.29±1.95)年，分期包括穩(wěn)定期14例、活動期30例，共計白癜風(fēng)皮損67片包括面頸部26片、軀干四肢25片、肢端16片，白斑面積6-61(29.47±8.16)cm2；兩組性別比、病程、白癜風(fēng)皮損數(shù)量、白斑面積等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準符合皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組2003確定的白癜風(fēng)診斷標準[3]的白癜風(fēng)患者，即，具有典型臨床表現(xiàn)；非疤痕體質(zhì)；入組前未系統(tǒng)或局部治療；愿意接受本研究治療方案，并對研究目的和意義知情，且自愿參與，并簽同意書。

1.3排除標準合并嚴重的臟器功能受損或惡性腫瘤疾??；伴發(fā)其他自身免疫性疾?。话遵帮L(fēng)發(fā)生的皮膚部位并發(fā)其他皮膚病或感染；治療期間同時服用其他干擾臨床療效的藥物；入組前30d內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素、紫外線、光感藥物治療；具有激光照射禁忌癥；對他克莫司軟膏及相關(guān)藥物過敏；妊娠及哺乳期婦女；依從性差未能按時完成治療。

1.4治療方法對照組患者給予中藥熱敷與308nm激光照射治療，設(shè)備為美國XTRAC巔峰308nm準分子激光治療儀，以氯化氙氣體為工作物質(zhì)，波長308nm，距患處皮膚1.5cm照射，2次/周；顯示白斑面積明顯消退時適當(dāng)改為1次/周；照射期間若出現(xiàn)皮膚紅斑或灼痛，適當(dāng)減量或暫停1次。照射完成后采用我院自制中藥組方熱敷，由雞血藤20g，補骨脂、雞血藤、白芷各12g，血竭2g，冰片1g組成，水煎2次煎至180mL，并加熱至能夠耐受的溫度，將熱敷墊浸于藥液里擰半干(以不滴水為準)，敷于皮損皮膚，保留30min，采用神燈照射以維持溫度，2次/天。治療組在對照組基礎(chǔ)上使用他克莫司軟膏[普特彼，國藥準字J20100016，安斯泰來制藥(中國)有限公司]涂抹于患者皮損處，于熱敷后進行，2次/天。兩組均連續(xù)治療至少90天。

1.5療效判定標準[4]痊愈：白斑完全消退，恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積≥50%；好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮小，但恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積不足50%；無效：白斑顏色及范圍或數(shù)量無變化，恢復(fù)正常的膚色面積占皮損面積不足10%甚至范圍擴大。痊愈和顯效計入總有效率。

1.6觀察指標治療后統(tǒng)計兩組白斑面積、膚色恢復(fù)情況，其中膚色恢復(fù)情況以復(fù)色率評估，復(fù)色率=(恢復(fù)正常皮膚面積/白斑面積)×100%。治療前后分別抽取患者靜脈血4ml，置于EDTA抗凝管中，于4℃冰箱內(nèi)儲存，于4h內(nèi)采用流式細胞儀檢測血清CD3+、CD8+水平，以免疫熒光法檢測調(diào)節(jié)性T細胞CD4+CD25+Treg及CD4+CD25+FOXP3+Treg細胞占CD4+T細胞的比例。

2 結(jié) 果

2.1比較兩組臨床治療療效治療組臨床治療總有效率79.55%顯著高于對照組59.09%(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床治療療效比較(例，%)(n=44)

2.2比較兩組治療后白斑面積、膚色恢復(fù)情況兩組治療前白斑面積比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后60天、90天白斑面積較治療前明顯縮小(P<0.05)；且與治療后30d相比，兩組治療后90天白斑面積顯著縮小，復(fù)色率顯著升高(P<0.05)；而與對照組相比，治療組治療后60天、90天白斑面積顯著較小，復(fù)色率顯著較高(P<0.05，表2)。

表2 兩組治療后白斑面積、膚色恢復(fù)情況比較(n=44)

與本組治療前相比，aP<0.05；與本組治療后60天相比，bP<0.05；與同時間對照組相比，cP<0.05。

2.3比較兩組治療后T細胞及調(diào)節(jié)性T細胞變化情況兩組治療前CD3+、CD8+、CD4+CD25+Treg及CD4+CD25+FOXP3+Treg比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后CD8+較治療前明顯降低，CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FOXP3+Treg均較治療前明顯升高(P<0.05)，且治療后治療組CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FOXP3+Treg顯著高于對照組(P<0.05)兩組治療后CD3+、CD8+比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組治療后T細胞及調(diào)節(jié)性T細胞變化情況比較(n=44)

與本組治療前相比，aP<0.05；與治療后對照組相比，bP<0.05。

3 討 論

白癜風(fēng)患者尤其是進展期患者臨床多表現(xiàn)為白斑數(shù)目增多，原有白斑面積逐漸增大致使邊界模糊不清，期間可出現(xiàn)同形反應(yīng)，極大增加臨床治療難度。目前白癜風(fēng)的確切發(fā)病機制尚未完全闡明，臨床研究顯示，進展期白癜風(fēng)患者血清CD4+、CD4+/CD8+明顯下降，機體免疫功能明顯紊亂，病灶周圍T細胞可發(fā)揮殺傷黑素細胞的作用，從而加重病情發(fā)展[5]。相關(guān)報道指出，CD4+CD25+FOXP3+調(diào)節(jié)性T細胞具有反向調(diào)節(jié)機體抗病毒免疫應(yīng)答的強弱程度的作用，對細胞介導(dǎo)的免疫保護作用具有重要影響，在某些感染性、皮膚病中可作為療效與病情變化指標[6]。李強[7]等的臨床實驗分析白癜風(fēng)患者外周血中CD4+CD25+FOXP3+調(diào)節(jié)性T細胞數(shù)量存在異常導(dǎo)致機體免疫功能處于失衡狀態(tài)，而通過卡介菌多糖核酸等調(diào)節(jié)患者的細胞免疫功能可有效發(fā)揮治療白癜風(fēng)作用。宋麗新[8]等的分析明確指出，白癜風(fēng)患者CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FOXP3+Treg百分率與正常人相比有顯著性差異，而CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FOXP3+Treg可對多種免疫細胞發(fā)揮抑制效應(yīng)，對機體的天然免疫和獲得性免疫均可發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。因此，有學(xué)者認為白癜風(fēng)在本質(zhì)上也是一種自身免疫性疾病[9]。

雖然近年來臨床治療技術(shù)不斷升級、相關(guān)藥物不斷問世，但白癜風(fēng)的治療仍較為棘手，如何有效改善患者機體免疫成為主要難點之一。一方面自體表皮移植術(shù)的療效受多種因素影響而并未廣泛開展，另一方面多數(shù)非外科療法均應(yīng)長期堅持，部分藥物長期使用極易引起不良反應(yīng)，如補骨脂素及其衍生物等光敏藥物，可誘發(fā)皮膚紅腫、水皰；外用皮質(zhì)類固醇易時皮膚出現(xiàn)局部萎縮現(xiàn)象等[10]。因此中藥、激光照射等相對安全的治療一致獲得臨床普遍關(guān)注。白癜風(fēng)患者皮損部分易受環(huán)境的影響發(fā)生氧化應(yīng)激增加和過氧化物聚集，最終直接損傷黑素細胞的，最終加重黑素細胞形成減少。我院自擬中藥熱敷(組方包括雞血藤、補骨脂、雞血藤、白芷、血竭等)發(fā)現(xiàn)，熱敷時熱力通過作用滲入受損皮膚，可發(fā)揮調(diào)和氣血、舒經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、改善病灶微循環(huán)的療效。嚴國卿，等[11]的臨場實驗亦論證了中藥外敷對白癜風(fēng)具有較好的增效作用。另外，激光照射在白癜風(fēng)的治療中獲得國內(nèi)外臨床的一致認可，308nm激光照射與常規(guī)紫外線照射相比，照射能量可增強數(shù)倍，且定位更準確、穿透力更強、安全性更高，對于頑固性、小面積的白癜風(fēng)也可達到準確的照射，主要通過刺激黑素細胞增生而促進黑素生成[12-13]。尚智偉，等[14]認為308nm準分子激光照射聯(lián)合他克莫司軟膏具有溫和介導(dǎo)機體免疫的作用，可逐漸增強白癜風(fēng)患者免疫功能和機體免疫力。

他克莫司屬于新型免疫抑制劑，在白癜風(fēng)的治療中，其主要通過抑制鈣調(diào)磷酸酶活性達到抑制T細胞活化和相關(guān)細胞因子的生成，并且可刺激酪氨酸酶活性的表達，促使黑色素生成；此外，其對促進黑素細胞向黑素母細胞生長，黑素細胞遷移的環(huán)境創(chuàng)造有重要價值，外用極大避免了糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)[15]。陸小娟，等[16]的臨床報道通過免疫調(diào)節(jié)劑(包括他克莫司)干預(yù)治療白癜風(fēng)可提高患者細胞免疫功能和治療有效率。本研究結(jié)果顯示治療組臨床治療總有效率79.55%顯著高于對照組59.09%，且與對照組相比，治療組治療后60天、90天白斑面積顯著較小，復(fù)色率顯著較高。提示他克莫司聯(lián)合中藥熱敷、308nm準分子激光照射治療白癜風(fēng)可顯著提高臨床療效，縮小皮損面積，改善膚色。兩組治療后CD8+較治療前明顯降低，CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FOXP3+Treg均較治療前明顯升高，其中治療組CD4+CD25+Treg、CD4+CD25+FOXP3+Treg顯著高于對照組。表明他克莫司外用聯(lián)合中藥熱敷、308nm激光照射可顯著調(diào)節(jié)白癜風(fēng)患者免疫能力，與上述相關(guān)研究結(jié)論具有一致性。本研究納入的對比數(shù)據(jù)均為治療90天，而他克莫司外用聯(lián)合中藥熱敷、308nm激光照射的遠期效果仍需大樣本量進一步探討。

綜上所述，他克莫司聯(lián)合中藥熱敷、308nm激光照射對顯著提高白癜風(fēng)的臨床療效，調(diào)控調(diào)節(jié)性T細胞CD4+CD25+FOXP3+改善機體免疫機能有重要價值。

參考文獻：

[1] 何金.他克莫司軟膏聯(lián)合中藥治療白癜風(fēng)的療效與安全性觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(33):3689-91.

[2] 劉相明.308nm準分子紫外光聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(14):198-9.

[3] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組.白癜風(fēng)臨床分型及療效標準(2003年修訂稿)[J].中華皮膚科雜志,2004,37(7):440.

[4] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組.黃褐斑和白癜風(fēng)診療標準(2010年版)[J].中華皮膚科雜志,2010,43(6):373.

[5] 王桂花.白駁方聯(lián)合卡力孜然酊治療進展期白癜風(fēng)的療效及對免疫功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(21):2373-5.

[6] 王振華,楊芳紅,孫怡,等.卡介菌多糖核酸對尖銳濕疣患者外周血CD4+CD25+FOXP3+調(diào)節(jié)性T細胞的影響[J].中華皮膚科雜志,2014,47(9):665-6.

[7] 李強,蔡大幸,陳光,等.白癜風(fēng)患者外周血CD4+CD25+FOXP3+調(diào)節(jié)性T細胞的檢測及意義[J].山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,50(1):133-5,139.

[8] 宋麗新,廖艷艷,張士發(fā).不同分期、分型白癜風(fēng)患者外周血調(diào)節(jié)性T細胞和輔助性T細胞表達分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2013,15(10):1557-61.

[9] 蔣亞輝.窄譜中波紫外線照射聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)80例療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(1):96-8.

[10] 褚美琴.中藥溫腎活血消白合劑聯(lián)合中波紫外線、他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2015,14(3):175-7.

[11] 嚴國卿.中藥內(nèi)服外敷治療白癜風(fēng)療效觀察[J].新中醫(yī),2014,46(2):115-6.

[12] 周燁棋,錢齊宏.窄譜中波紫外線聯(lián)合他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)的臨床療效及對免疫功能的影響[J].中國臨床研究,2015,28(8):1070-3.

[13] ZLOZA A,LYONS GE,CHLEWICKI LK,et al.Engagement of NK receptor NKG2D， but not 2B4,results in self-reactive CD8+T cells and autoimmune vitiligo[J].Autoimmunity,2011,44(8):599-606.

[14] 尚智偉,馮海瑕,崔利莎,等.他克莫司軟膏外涂聯(lián)合308nm準分子激光照射治療白癜風(fēng)的效果及機制[J].山東醫(yī)藥,2016,56(21):90-1.

[15] 劉國勇,賀理宇,劉瑞芬,等.霉酚酸酯聯(lián)合他克莫司治療激素抵抗型難治性腎病綜合征的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014,31(4):667-9.

[16] 陸小娟,李其林,黃永華,等.兩種免疫調(diào)節(jié)劑對白癜風(fēng)患者細胞免疫的影響及療效[J].中華全科醫(yī)師雜志,2014,13(8):684-6.

(本文編輯：秦旭平)