雙鏡聯(lián)合與腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石比較

黃尚輝

(來賓市人民醫(yī)院肝膽胃腸外科，廣西 來賓 546100)

膽囊結(jié)石為較常見的肝膽外科疾病，臨床治療主要采用膽囊切除術(shù)，具有一定的療效，但可能對患者消化功能造成一定的影響，同時還可能出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征等并發(fā)癥，嚴重降低患者的生活質(zhì)量[1]。近年來，隨著人們對器官、病理、生理的深入認識，保膽手術(shù)在臨床上有了較廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡(雙鏡)保膽取石術(shù)目前得到多數(shù)外科醫(yī)生的重視。有研究發(fā)現(xiàn)雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中失血量，術(shù)后在較短時間內(nèi)恢復腸蠕動功能，促進患者康復。但研究雙鏡聯(lián)合與完全腹腔鏡保膽取石術(shù)的臨床報告較少，筆者為此進行了探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年2月我院收治的經(jīng)超聲確診為膽囊結(jié)石的患者99例，按數(shù)字列表法隨機分為觀察組和對照組。觀察組50例中：男32例，女18例；年齡35～75歲，平均(55.10±20.33)歲。對照組49例中：男30例，女19例；年齡36～74歲，平均(54.90±19.65)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。排除標準：(1)空腹膽囊壁的厚度>4 mm；(2)膽囊非結(jié)石性占位性病變；(3)血小板明顯減少或近期活動性出血；(4)膽囊急性炎癥期。均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施完全腹腔鏡保膽取石術(shù)治療。氣管插管全身麻醉，采用四孔法置入腹腔鏡，探查腹腔、膽囊結(jié)石的具體情況，縫線吊膽囊底，再根據(jù)術(shù)前B超的提示應(yīng)用電鉤全層切開膽囊，直接從右肋緣下的操作孔應(yīng)用膽管取石鉗取石，經(jīng)術(shù)中B超檢查證實結(jié)石全部取凈后，反復沖洗膽囊，最后應(yīng)用可吸收線對膽囊切口連續(xù)扣鎖縫合，肝下間隙留置腹腔引流管，縫合腹壁切口，完成手術(shù)。

1.2.2 觀察組 實施雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)治療，即腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡保膽取石術(shù)。氣管插管全身麻醉，采用四孔法置入腹腔鏡，探查腹腔、膽囊結(jié)石的具體情況，接著插入膽囊無損傷抓鉗，將膽囊底提出腹壁，放氣腹后，將腹腔鏡拔除，擴大右肋緣下切口，將膽囊底提至直視處，切開膽囊底部，根據(jù)術(shù)前B超檢查結(jié)果確定切口大小，牽開膽囊切口，將膽汁吸出，置入膽管鏡，在膽管鏡直視下應(yīng)用取石網(wǎng)一次性取出結(jié)石，觀察膽囊管開口處膽汁流出順暢后，退出膽管鏡，最后在腹腔鏡下，應(yīng)用4-0可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，將膽囊還納入腹，確認無膽漏、活動性出血后，肝下間隙留置腹腔引流管自穿刺孔引出，縫合腹壁切口，完成手術(shù)。

1.3 評價指標 觀察并比較2組手術(shù)相關(guān)指標、治療前和治療后12個月的膽囊壁厚度、膽囊收縮功能變化。(1)手術(shù)相關(guān)指標：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腸蠕動恢復時間[2]；(2)膽囊壁厚度：在患者空腹狀態(tài)下，行B超檢查對其膽囊壁厚度進行測量；(3)膽囊收縮功能：根據(jù)膽囊排空指數(shù)進行評價，患者空腹行B超檢查，測量其膽囊最大長徑、前后徑及橫徑，記錄患者餐前膽囊容積，接著進食脂肪餐，30 min后再次行B超檢查，記錄其餐后膽囊容積，膽囊排空指數(shù)=(空腹膽囊容積-餐后膽囊容積)/空腹膽囊容積×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 資料用SPSS 15.0軟件處理，計量資料用比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腸蠕動恢復時間均顯著低于或短于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組的手術(shù)相關(guān)指標

注：1)與對照組比較P<0.05

2.2 膽囊壁厚度、膽囊排空指數(shù) 經(jīng)手術(shù)治療后，膽囊壁厚度觀察組顯著性薄于對照組，膽囊排空指數(shù)觀察組顯著性高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組的膽囊壁厚度、膽囊排空指數(shù)變化

注：1)與對照組比較P>0.05；2)與對照組比較P<0.05；3)與治療前比較P<0.05

3 討 論

膽囊結(jié)石是臨床上比較常見的肝膽系統(tǒng)慢性疾病，發(fā)病率較高，這與患者的生活水平、不良的飲食習慣、體質(zhì)等有密切的關(guān)系[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的常用手段，具有一定的療效，但術(shù)后很可能會并發(fā)綜合征等，因此保膽手術(shù)得到了廣泛重視[4]。目前，保膽手術(shù)主要包括雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)、完全腹腔鏡保膽取石術(shù)等，均有一定的臨床療效，但也存在一定的差異，如術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及預后水平等。

隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床上也有了廣泛的應(yīng)用，其可在提高術(shù)中結(jié)石取凈率的同時，保留患者膽囊的正常功能[5]。在完全腹腔鏡保膽取石術(shù)中，常應(yīng)用取石鉗進行取石，這一方式極易導致結(jié)石夾碎、遺漏等情況的發(fā)生。為了避免結(jié)石遺漏，須反復應(yīng)用取石鉗，極易損傷膽囊黏膜，并延長手術(shù)時間，增加手術(shù)風險。而在腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡保膽取石術(shù)中應(yīng)用膽管鏡，在其直視下應(yīng)用取石網(wǎng)可盡量一次性取出結(jié)石，有效縮短手術(shù)時間，并避免對鄰近正常組織以及對膽囊黏膜造成損傷，有利于膽囊功能的恢復。在完全腹腔鏡保膽取石術(shù)中，對于膽囊縫合技術(shù)臨床上有相對較高的要求，而雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)可以將膽囊底提至體表，為臨床醫(yī)師提供良好的手術(shù)視野，使取石、縫合等操作更加簡便。因此雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)通過充分利用膽管鏡、腹腔鏡的優(yōu)點，在保護患者的生理功能前提下，可觀察膽囊和肝外膽管全貌、膽囊周圍狀況以及膽囊內(nèi)壁、腔內(nèi)狀況，進而減少膽囊黏膜的損傷，避免結(jié)石遺漏等情況的發(fā)生，同時也做到對膽囊功能的預防性保護，避免膽囊功能進一步喪失，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者膽囊功能恢復正常[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中的出血量、手術(shù)時間、腸蠕動恢復時間顯著性少于對照組；治療后觀察組的膽囊排空指數(shù)較對照組明顯升高，膽囊壁厚度較對照組明顯薄。所以，對于膽囊結(jié)石患者來說，雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)的治療效果優(yōu)于完全腹腔鏡保膽取石術(shù)。其遠期療效還須進一步觀察。

參考文獻：

[1]李巧登，陳光彬，劉志剛，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效對比[J].中華全科醫(yī)學，2017，15(4)：565-567.

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[3]杜軍衛(wèi)，靳君華，胡文秀，等.膽囊結(jié)石繼發(fā)肝外膽管結(jié)石的三種術(shù)式比較[J].中華醫(yī)學雜志，2017，97(4)：276-279.

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[5]聶寒秋，張陽，邢人偉，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果比較[J].中國普通外科雜志，2016，25(3)：459-462.

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