144例煤礦重癥創(chuàng)傷救治分析

孫冰峰，樊世鋒，付 強，高 原，汪 為，葉春勇，胡國倫，王興盤，陳紅燕

(1.水礦控股集團有限責任公司總醫(yī)院，貴州 六盤水 553000； 2.六枝特區(qū)人民醫(yī)院，貴州 六盤水 553000；3.盤江投資控股集團公司總醫(yī)院，貴州 六盤水 553000； 4.盤縣人民醫(yī)院，貴州 六盤水 553000；5.六盤水市第二人民醫(yī)院，貴州 六盤水 553000)

長期以來，伴隨煤礦生產(chǎn)發(fā)生的創(chuàng)傷事故時有發(fā)生。我們聯(lián)合六盤水市煤礦產(chǎn)區(qū)的5家治療醫(yī)院，依托各自重癥醫(yī)學科的救治平臺，對六盤水市2014年3月至2017年3月重癥煤礦創(chuàng)傷救治病例進行回顧分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題收集六盤水市2014年3月至2017年3月5家醫(yī)院144例重癥煤礦創(chuàng)傷病歷資料。均為男性，年齡28～54歲，平均40.92歲。入住重癥醫(yī)學科時間：1～3月38例，4～6月42例，7～9月25例，10～12月39例。煤礦創(chuàng)傷發(fā)生后入住重癥醫(yī)學科的時間為創(chuàng)傷發(fā)生后0.85 d，重癥醫(yī)學科平均治療時間為15.15 d?；颊邅碓矗杭痹\136例，病房轉(zhuǎn)入6例，院外轉(zhuǎn)入2例。SOFA評分平均為4.1分，APACHEⅡ評分16.2分。受傷工種：采煤107例，掘進12例，機電2例，運輸10例，通風11例，其他工種2例。致傷原因：冒頂60例，礦車擠壓52例，墜落傷11例，機電爆炸11例，瓦斯突出8例，其他2例。主要受損臟器：顱腦58例，肺29例，腹部10例，四肢23例，椎體22例，頜面2例。三級救援實施115人次。

1.2 方法 由六盤水市煤礦產(chǎn)區(qū)的5家國有醫(yī)院重癥醫(yī)學科提供原始數(shù)據(jù)，納入研究患者均由重癥醫(yī)學科參與主要救治。傷情判斷標準采用APACHEⅡ評分及SOFA評分。三級救援標準采用總醫(yī)院-礦醫(yī)院-井口/井下急救體系。對患者年齡、重癥救治時間、收治來源、工種、致傷原因、主要受損器官、三級救援實施率及最終轉(zhuǎn)歸進行回顧分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

存活135例(其中106例為通過三級救援獲救)，死亡9例。重癥煤礦創(chuàng)傷患者存活組與死亡組救治情況比較詳見表1。

表1 重癥煤礦創(chuàng)傷患者存活組與死亡組救治情況比較

注：與死亡組比較P<0.01

3 討 論

六盤水市各級政府多年以來高度重視煤礦生產(chǎn)的安全工作?！笆濉逼陂g全市已投資建成“安全云”數(shù)據(jù)監(jiān)測系統(tǒng)，完善了以安全生產(chǎn)調(diào)度指揮中心為核心的井上、井下通信系統(tǒng)和監(jiān)測系統(tǒng)，涵蓋人員定位、視頻監(jiān)控、瓦斯和一氧化碳適時監(jiān)測等功能，對全市209處正常生產(chǎn)建設的礦井實施全覆蓋聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測。六盤水轄區(qū)內(nèi)的水礦、盤江礦山救護大隊均為國家一級救援大隊配置資源，為第一時間煤礦傷員救治及三級救援機制的運行提供有力保障，三級救援率可達79.86%。2008年以來重癥醫(yī)學科作為二級學科獨立設置，得益于此，六盤水市重癥煤礦創(chuàng)傷患者在各大煤礦產(chǎn)區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學科集中救治，院內(nèi)救治成功率可達93.75%?！笆濉逼陂g全市億元GDP安全事故死亡率為0.040，低于全國、全省平均水平[1]。近3年來六盤水市煤礦創(chuàng)傷已鮮有死亡重特大事故及瓦斯爆炸事故發(fā)生，多為冒頂、礦車擠壓、墜落等散發(fā)事故，這與近年國內(nèi)調(diào)查的礦難以瓦斯爆炸及瓦斯突出為主的礦難主因明顯不同[2]。

六盤水地區(qū)為國家規(guī)劃西電東送的重要能源基地，其中絕大部分為依賴煤礦的火電。每年汛期為三峽水電發(fā)電的高峰期，水電充沛，火電需求減弱，采煤及掘進的任務放緩，工作量減輕，煤礦創(chuàng)傷發(fā)生率降低，造成我市7—9月煤礦創(chuàng)傷發(fā)生率為全年最低。中年煤礦工人作為特殊職業(yè)人群，其知識水平及適應社會發(fā)展能力較差，只能堅持煤礦采掘工作。我們的研究也提示40.92歲是煤礦重癥創(chuàng)傷的高危人群。

顱腦損傷為重癥煤礦創(chuàng)傷最易受損的器官，無論是我們的統(tǒng)計還是國內(nèi)同行統(tǒng)計均一致[3]。由于煤礦采掘環(huán)境的特殊性，顱腦砸傷多為其受傷機制。受傷時顱腦瞬間沖擊力大，損傷部位深。彌漫性軸索損傷、廣泛性腦挫傷、遲發(fā)型顱內(nèi)血腫為煤礦重型顱腦損傷的特點。腦干受損導致的腦干反射持續(xù)減弱，格拉斯哥評分持續(xù)低下，常預警短期內(nèi)患者死亡[4]。對煤礦重型顱腦損傷患者迅速解除顱腦受壓，早期開顱減壓及清除血腫應成為顱腦救治的早期治療手段，尤其是在創(chuàng)傷搶救的“黃金1小時”。生命體征、瞳孔變化及CT復查的細致閱片應成為治療的關注點。由于煤礦創(chuàng)傷現(xiàn)場救援條件及礦工急救知識的限制，對在現(xiàn)場陷入昏迷的礦友搬運方式往往不夠規(guī)范，運送至醫(yī)療救援單位后，顱腦CT檢查得到重視，頸部體檢及頸椎影像檢查常被忽略，出現(xiàn)后期補檢狀況。統(tǒng)計顯示顱腦損傷漏診頸椎損傷的發(fā)生率為2.8%～6.9%[5-6]，因此醫(yī)療救援單位在第一接診時間應注重頸椎的保護并及時判斷，避免漏診。

呼吸功能受損為本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的次發(fā)受損器官。礦工肺部創(chuàng)傷多伴有雙肺的廣泛挫傷，合并瓦斯突出及爆炸時多伴有吸入性損傷。肺部受到劇烈撞擊時出現(xiàn)肺泡破裂、肺內(nèi)出血及肺水腫和氣腫、胸腔積液[7]。嚴重肺挫傷可因低氧血癥和ARDS造成死亡[8]。早期拮抗肺泡內(nèi)過度炎癥反應、限制性液體容量復蘇[9]、保持呼吸道通暢、維持胸廓的完整性可使患者早期收益。嚴重連枷胸應早期手術固定。由于肺部創(chuàng)傷后48～72 h為肺挫傷的滲出高峰期，應重視此時段肺部CT的復查及體征的復檢。肺不張的早期進行床旁干預處理。目前早期的血氣監(jiān)測可同步監(jiān)測COHb含量變化，有利于瓦斯突出及爆炸患者高壓氧治療啟動時機的判斷及療效評判[10]。

受具體調(diào)研條件的限制，我們對煤礦重癥創(chuàng)傷的調(diào)研數(shù)據(jù)未能涵蓋煤礦現(xiàn)場死亡人數(shù)，可能會對統(tǒng)計結(jié)果有所影響。六盤水市的重癥煤礦創(chuàng)傷有其自身規(guī)律及特點，高度重視煤礦安全、三級救援，實現(xiàn)以重癥醫(yī)學為綜合救治平臺的醫(yī)療救援，有利于提高重癥煤礦創(chuàng)傷救治成功率。

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