自制引流管在疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染中的應(yīng)用

冷 蔚，曹萬(wàn)龍，李 由

(自貢市第一人民醫(yī)院普外科，四川 自貢 643000)

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的開展，是疝病治療的里程碑，它極大地降低了腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率，其療效得到了業(yè)界的公認(rèn)。但也有隨之而來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥，給我們提出了新的難題。在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后眾多并發(fā)癥中，尤其以切口感染相關(guān)并發(fā)癥最為棘手：換藥時(shí)間長(zhǎng)，更擔(dān)心感染波及補(bǔ)片，經(jīng)久不愈；而再次手術(shù)取出補(bǔ)片對(duì)患者和醫(yī)生都會(huì)造成較大的精神壓力，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。我科通過(guò)外出學(xué)習(xí)，結(jié)合我院多年行VSD術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，自制簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流管，用于治療疝手術(shù)切口的早期感染，取得很好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年10月至2016年2月，自貢市第一人民醫(yī)院普外科收治的腹股溝疝患者，完成無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)705例，其中12例患者出現(xiàn)切口感染，占1.7%。男性11例，女性1例；年齡38～84歲；患者平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)26.2 kg/m2。合并糖尿病4例，肺結(jié)核1例，慢阻肺5例。患者均于術(shù)后5 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)切口紅腫，3例出現(xiàn)切口滲液；滲液細(xì)菌培養(yǎng)4例，均為金黃色葡萄球菌。

1.2 方法 12例中，采用強(qiáng)生UHS修補(bǔ)方式8例，李金斯坦3例，疝環(huán)填充式1例。我們將2014年10月以前的7例患者作為對(duì)照組，按照傳統(tǒng)的換藥方式處理感染的切口。把2014年10月以后的5例作為試驗(yàn)組，采用簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流管處理切口。

1.2.1 放置引流管 不用麻醉，直接在滲液明顯的地方拆除縫線(不要拆除太多)，撐開一個(gè)長(zhǎng)約2 cm的創(chuàng)口，直達(dá)積液腔。常規(guī)引流積液，生理鹽水沖洗。選取外徑4 mm無(wú)菌吸痰管1根，根據(jù)積液腔的長(zhǎng)短適當(dāng)剪出側(cè)孔(最后一個(gè)側(cè)孔距離尖端的距離要比積液腔長(zhǎng)度短1～2 cm)。裁剪一段凡士林油紗包裹該段吸痰管1層，并將包裹好油紗的吸痰管放入積液腔。選取普通小敷料填塞皮膚切口處。見圖1。

1.2.2 嚴(yán)密覆蓋敷貼 使用Biatain泡沫敷料(12.5 cm×12.5 cm，康樂保)覆蓋切口及引出的吸痰管，四周盡量黏貼緊密。為防止漏氣，吸痰管引出處可再加用靜脈輸液用的薄膜敷貼覆蓋。最后，吸痰管接負(fù)壓約150～200 mmHg。囑患者適當(dāng)減少活動(dòng)，以防敷貼移位漏氣。每3天為1個(gè)觀察周期，如果切口肉芽生長(zhǎng)新鮮、創(chuàng)面明顯縮小，改為普通換藥。如果創(chuàng)面仍然較深，可更換一套負(fù)壓引流裝置再引流3 d。見圖2。

2 結(jié) 果

對(duì)照組7例患者通過(guò)傳統(tǒng)換藥治愈6例，平均切口愈合時(shí)間(從發(fā)現(xiàn)切口感染起)12.3 d，平均換藥次數(shù)12次；1例形成竇道，3個(gè)月后實(shí)施補(bǔ)片去除術(shù)后再通過(guò)換藥治愈。試驗(yàn)組5例全部治愈，平均切口愈合時(shí)間7.5 d，平均換藥次數(shù)5次，4例僅實(shí)施1個(gè)周期的負(fù)壓引流，1例實(shí)施了2個(gè)周期的負(fù)壓引流。對(duì)照組、試驗(yàn)組、經(jīng)典VSD的費(fèi)用分別為2300元、1500元、3400元(對(duì)照組未把二次手術(shù)的費(fèi)用計(jì)算在內(nèi))。

3 討 論

3.1 相關(guān)概念 疝修補(bǔ)術(shù)后的切口并發(fā)癥有多種，常見的有切口感染、切口脂肪液化、切口漿液腫三類。因?yàn)椤皞诩?xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果證明任何所謂無(wú)菌的疝修補(bǔ)術(shù)都存在細(xì)菌的污染”，所以在臨床表現(xiàn)上，這三種情況往往難以完全區(qū)分，甚至有人認(rèn)為沒有必要?jiǎng)澐諿1]，但總的處理方法類似，所以本文統(tǒng)一用切口感染代替。

3.2 切口感染原因 疝修補(bǔ)術(shù)多屬于Ⅰ類切口手術(shù)，切口感染率較低，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率不等，國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為在0.5%～9%之間[1]，需要提出特別注意的一點(diǎn)是，本研究中的感染病例平均BMI達(dá)到了26.2 kg/m2，體質(zhì)量屬于超重范疇，而恥骨前區(qū)又是脂肪堆積的地方，所以我們有理由認(rèn)為疝手術(shù)切口感染，與患者肥胖有相關(guān)性，這也符合相關(guān)文獻(xiàn)的觀點(diǎn)[2]；同時(shí)，肥胖的患者一旦發(fā)生切口感染，積液腔往往位置較深，不利于引流，給傳統(tǒng)換藥帶來(lái)不小的難度。

3.3 簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流管的應(yīng)用 根據(jù)有無(wú)伴有補(bǔ)片感染，疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染可以分為淺部切口感染和合并補(bǔ)片感染的深部切口感染，國(guó)外統(tǒng)計(jì)開放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)切口感染的病例中，補(bǔ)片感染率僅占6%～10%[3]，可見淺部感染占了多數(shù)；起源于較淺部位的感染，如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)并充分引流，就可以避免感染擴(kuò)散，防止感染波及到網(wǎng)片，進(jìn)而有效地避免我們最擔(dān)心、最棘手的網(wǎng)片取出手術(shù)。所以，我們面對(duì)的問題是如何才能實(shí)現(xiàn)感染病灶區(qū)域的充分引流。

3.3.1 負(fù)壓封閉引流技術(shù)的原理 負(fù)壓封閉引流技術(shù)由德國(guó)ULM大學(xué)Fleischmann等[4]于1992年首創(chuàng)。它相比于傳統(tǒng)的引流方式，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)封閉的環(huán)境，完全隔離外界污染，避免了常規(guī)多次換藥可能帶來(lái)的切口污染；(2)傳統(tǒng)引流方式為被動(dòng)引流，引流效率差；負(fù)壓引流為主動(dòng)引流，可以將切口內(nèi)的滲液、細(xì)菌、壞死組織充分引流出來(lái)，避免感染的深入和擴(kuò)散；(3)封閉負(fù)壓引流形成的負(fù)壓環(huán)境，可以明顯改善切口血液循環(huán)，促進(jìn)血流量增長(zhǎng)和蛋白合成，加快肉芽組織生長(zhǎng)；(4)可以有效減輕感染帶來(lái)的組織水腫，促進(jìn)組織愈合。國(guó)內(nèi)鄧新生等[5]、余洪濤[6]將VSD技術(shù)應(yīng)用于疝手術(shù)后的感染，取得了很好的療效。

3.3.2 簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流管的優(yōu)勢(shì) 基于對(duì)VSD技術(shù)的原理，我們?cè)谂R床中自制簡(jiǎn)易的負(fù)壓封閉引流管(詳見前述)用于臨床感染的治療，它具備幾大優(yōu)勢(shì)。相對(duì)于傳統(tǒng)的換藥模式，簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流可以明顯縮短切口愈合時(shí)間。本研究中傳統(tǒng)換藥切口平均愈合時(shí)間(從發(fā)現(xiàn)切口感染算起)12.3 d，平均換藥次數(shù)12次；而負(fù)壓封閉引流僅7.5 d，平均換藥次數(shù)5次，并且沒有出現(xiàn)感染波及網(wǎng)片、轉(zhuǎn)為慢性竇道的病例，與余洪濤[6]報(bào)道結(jié)果相似。以上數(shù)據(jù)可以看出，負(fù)壓封閉引流管既加快了患者的恢復(fù)時(shí)間，減輕了患者的痛苦，節(jié)約了治療費(fèi)用，同時(shí)也明顯減輕了醫(yī)生的工作量，取得了雙贏的效果。

3.3.3 簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流管與經(jīng)典VSD技術(shù)對(duì)比 根據(jù)我科的數(shù)據(jù)，對(duì)比相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，兩種技術(shù)的療效相似；但簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流管明顯節(jié)約了費(fèi)用。經(jīng)典VSD技術(shù)每次實(shí)施的費(fèi)用約2000～4000元，而簡(jiǎn)易封閉引流管每次的費(fèi)用不超過(guò)150元，大大降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)院也無(wú)須采購(gòu)專門的器材。

3.4 應(yīng)用簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流管的注意事項(xiàng) 簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流管，臨床操作簡(jiǎn)單，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的訓(xùn)練即可實(shí)施，而且可推廣應(yīng)用到多種軟組織感染。在實(shí)施中須要注意幾點(diǎn)：(1) 為了引流充分，引流管應(yīng)多剪幾個(gè)側(cè)孔；為了負(fù)壓效果好，側(cè)孔必須全部埋在切口內(nèi)，以防漏氣；(2)引流管表面覆蓋一層油紗，是為了隔離組織，避免負(fù)壓將組織吸到側(cè)孔內(nèi)堵塞管腔而影響引流效果。但有時(shí)積液腔較小，引流管覆蓋油紗后，摩擦較大，難以放入積液腔，此時(shí)可以不覆蓋油紗，直接將引流管放入積液腔內(nèi)多能成功，但需要將負(fù)壓調(diào)小到100 mmHg，以防將組織過(guò)度吸入。(3)引流不暢的觀察。負(fù)壓引流期間，隨時(shí)可能出現(xiàn)引流不暢的情況，最常見原因是密封不嚴(yán)導(dǎo)致漏氣和引流管堵塞。一旦發(fā)生引流不暢，切口內(nèi)的滲液或膿液無(wú)法有效引流，反而可能加重感染程度和深度。所以應(yīng)該囑患者減少活動(dòng)，以免敷料移位或者脫膠而造成漏氣。醫(yī)生每天查房也要重點(diǎn)觀察引流管有無(wú)引流液流出、VSD薄膜是否鼓起、薄膜下有無(wú)積液等現(xiàn)象，如果出現(xiàn)，提示有引流不暢，需要立即更換全套引流裝置。(4)1個(gè)周期的負(fù)壓引流結(jié)束后檢查創(chuàng)面，如果肉芽生長(zhǎng)良好、創(chuàng)面滲液少、積液腔縮小，可轉(zhuǎn)為常規(guī)換藥。以我們的經(jīng)驗(yàn)，此時(shí)的創(chuàng)面雖未痊愈，但已不必放置引流條，僅需用膠布將切口拉攏，一般換藥2～3次即可痊愈。

通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的臨床使用，我們認(rèn)為，我們自制的簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流管技術(shù)是療效上佳、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉的技術(shù)，在疝修補(bǔ)術(shù)后早期切口感染的患者中取得了良好的療效，有效避免了切口淺部感染波及網(wǎng)片產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，值得向臨床醫(yī)生推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬頌章.疝外科學(xué)[M].5版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：259-262.

[2]劉磊，王成宏，丁銳，等.腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的多發(fā)因素分析[J].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2014，8(3)：207-209.

[3]COBB S， CARBONELL M， KALBAUGH L， et al. Infection risk of open placement of intraperitoneal composite mesh[J]. Am Surg， 2009， 75(9)： 762-767.

[4]FLEISCHMANN W， STRECKER W， BOMBELLI M. Vacuum sealing as treatment of soft damage in open fractures[J]. Unfallchirurg， 1993， 96(9)： 488-492.

[5]鄧新生，劉增亮，郄紅征，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在腹壁疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后早期深部切口感染中的應(yīng)用體會(huì)[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2013，7(2)：144-146.

[6]余洪濤.VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)在腹外疝修補(bǔ)術(shù)后早期切口感染中臨床應(yīng)用[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2015，9(4)：337-339.