內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張并出血觀察

胡 華

(新鄉(xiāng)市輝縣市人民醫(yī)院內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453600)

食管靜脈曲張(esophageal varices， EV)為臨床常見的一種肝硬化門脈高壓并發(fā)癥，門靜脈或肝靜脈阻塞、肝硬化等導(dǎo)致門靜脈高壓，引發(fā)食管下段靜脈叢擴(kuò)張或瘀血，進(jìn)而誘發(fā)靜脈破裂出血[1]。臨床多表現(xiàn)為嘔血且多為急性發(fā)作，患者若未得到及時治療極易導(dǎo)致休克甚至死亡，對患者生命安全造成極大威脅。手術(shù)治療、藥物治療及介入治療等為臨床治療食管靜脈曲張出血常用治療方法，但效果不佳。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展，內(nèi)鏡下硬化治療應(yīng)用于食管靜脈曲張并出血患者取得較好效果，可有效控制出血，但并發(fā)癥較多，不利于預(yù)后恢復(fù)。本研究選取我院83例食管靜脈曲張并出血患者，分為2組，并予以不同治療方法，觀察內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張并出血的療效及對門脈血流動力學(xué)及肝功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年6月至2016年9月收治的83例食管靜脈曲張并出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組。對照組41例，其中：男25例，女16例；年齡30～75歲，平均(46.49±6.21)歲；并發(fā)癥：高血壓15例，糖尿病8例，膽囊結(jié)石5例，慢性支氣管炎13例。觀察組42例，其中：男24例，女18例；年齡31～77歲，平均(47.51±6.18)歲；并發(fā)癥：高血壓16例，糖尿病7例，膽囊結(jié)石7例，慢性支氣管炎12例。2組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：治療前24 h內(nèi)均出現(xiàn)黑便或嘔血現(xiàn)象；內(nèi)鏡下均可見食管靜脈破裂滲血、噴血。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：胃底靜脈曲張者，消化性潰瘍出血或其他原因引起的食管出血，存在門脈高壓性胃病者，合并有肝性腦病者，依從性差者。

1.3 方法 術(shù)前均行心電圖、凝血功能、血常規(guī)及血液生化指標(biāo)等檢查。觀察組行內(nèi)鏡下套扎治療：采用電子胃鏡(日本Olympus EVIS LUCERA GIF-H260)觀察靜脈曲張出血部位及靜脈曲張程度，選取需實施套扎的靜脈部位。將內(nèi)鏡退出，安裝套扎器，拉緊繃直內(nèi)鏡頭端裝置及引導(dǎo)線，食管置入帶有套扎器的內(nèi)鏡，直至出血部位下緣，并結(jié)扎處理。以胃鏡頭端對準(zhǔn)靶靜脈，開啟負(fù)壓吸引，靜脈球呈紅色時，將把手扭動旋轉(zhuǎn)，收緊牽拉線，釋放外套柱上的橡皮圈，于靜脈球根部實施結(jié)扎處理，注入少量氣體，將負(fù)壓解除，結(jié)扎靜脈球脫離套管口，若靜脈球帶蒂息肉樣且呈紫色則為結(jié)扎成功，依次結(jié)扎其他位點；若未出現(xiàn)活動性出血則于靜脈曲張隆起處自下而上實施多位點、密集結(jié)扎，兩個相鄰套扎點約相距2 cm，每條曲張靜脈結(jié)扎點為4～6個；若出現(xiàn)活動性出血則于出血部位肛側(cè)2 cm左右處實施套扎止血，并自食管下端起，自下而上實施套扎。對照組行內(nèi)鏡下硬化治療：于出血鄰近處靜脈注射聚桂醇硬化劑(陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445)，每點注射量為5～10 mL，總量不超過40 mL，每次注射點為2～4點，沖洗視野，并局部噴灑20～40 mL止血水(凝血酶2000～3000 U +生理鹽水100 mL +去甲狀腎上腺素8 mg)。術(shù)后14 d實施胃鏡復(fù)查。術(shù)后24 h內(nèi)禁食，硬化術(shù)后8 h內(nèi)禁食，7 d后可給予流食，并給予1～3 d生長抑素及質(zhì)子泵抑制劑。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計對比2組臨床治療效果。經(jīng)治療后患者停止出血，且治療后3 d內(nèi)行胃鏡復(fù)查未發(fā)現(xiàn)活動性再出血為止血成功。靜脈曲張療效判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療后行胃鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者靜脈曲張程度加劇或無改善為無效；治療后復(fù)查發(fā)現(xiàn)靜脈曲張程度改善1度為好轉(zhuǎn)；復(fù)查發(fā)現(xiàn)靜脈曲張程度由F3或F2降低為F0為治愈[2]。靜脈曲張有效率=(好轉(zhuǎn)+治愈)/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)后14 d以彩色多普勒超聲診斷儀(美國惠普，8500)對觀察組治療前后門靜脈內(nèi)徑、血流速度及血流量變化情況進(jìn)行測定比較。(3)術(shù)后14 d以全自動生化分析儀對觀察組治療前后谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)及堿性磷酸酶(ALP)水平進(jìn)行檢測比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床效果比較 2組止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組靜脈曲張治療總有效率為92.86%，高于對照組的75.61%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床治療效果比較

注：1)與對照組比較P=0.376；2)與對照組比較χ2=4.672，P=0.038

2.2 觀察組治療前后門脈血流動力學(xué)變化情況 與治療前比較，觀察組治療后血流量及血流速度均明顯增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組治療前后門脈血流動力學(xué)變化情況

2.3 觀察組治療前后肝功能各指標(biāo)比較 觀察組治療前后肝功能各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組治療前后肝功能各指標(biāo)比較

3 討 論

食管靜脈曲張并出血為臨床常見危重癥之一，具有發(fā)病率高、起病急、病情重、病情進(jìn)展快等特點。患者出血量大，不易自行止血，短時間內(nèi)即可進(jìn)入休克狀態(tài)，病死率極高。相關(guān)研究顯示，其病死率為30%左右，且易反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治療后1年內(nèi)再出血發(fā)生率高達(dá)30%，危及患者生命安全，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。故采取科學(xué)、有效方法快速止血，對改善患者臨床癥狀、避免再次出血、降低手術(shù)風(fēng)險、降低病死率、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

既往臨床多采用手術(shù)分流患者曲張靜脈血流進(jìn)行止血，取得較好效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后極易引發(fā)肝性腦病等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)鏡下硬化治療通過將硬化劑直接注射入靜脈內(nèi)，損害血管內(nèi)皮，引發(fā)炎癥反應(yīng)，激活凝血功能，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)而閉塞血管達(dá)到止血目的；同時其通過壓迫血管，致使局部發(fā)生炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織纖維化，保護(hù)纖維殼，增強(qiáng)黏膜表面張力，阻滯毛細(xì)血管增生，防止靜脈曲張復(fù)發(fā)[5]。但有學(xué)者指出內(nèi)鏡下注射硬化劑，是一種非無菌操作，術(shù)后部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、食管穿孔、胸腔積液、食管狹窄等并發(fā)癥，預(yù)后較差[6]。張影[7]采用內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張出血，發(fā)現(xiàn)患者靜脈曲張得到顯著改善，術(shù)后再次出血率低，且術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率僅為8.33%，食管狹窄發(fā)生率更是低至2.78%。內(nèi)鏡下套扎療法適用范圍廣，操作簡單，對患者造成創(chuàng)傷小，可有效保護(hù)患者食管肌層，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，其通過完善的套扎設(shè)備機(jī)械性多點結(jié)扎曲張靜脈，阻滯曲張靜脈血流，抑制潰瘍形成，改善局部缺血壞死，進(jìn)而消除靜脈曲張；且其可一次實施多點結(jié)扎，減輕因反復(fù)進(jìn)鏡對患者造成的傷害及不適，降低手術(shù)風(fēng)險，提高止血成功率，且其療程短，僅需1～2個療程即可將曲張靜脈根除。本研究結(jié)果顯示，觀察組靜脈曲張治療總有效率高于對照組；觀察組治療后血流速度及血流量均高于治療前(P<0.05)，提示對食管靜脈曲張并出血

患者給予內(nèi)鏡下套扎治療，可有效改善患者臨床癥狀，改善門脈血流動力學(xué)。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎治療食管靜脈曲張并出血，療效顯著，可有效改善患者門脈血流動力學(xué)，具有較高推廣應(yīng)用價值。

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