高度近視的成年患者黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度、眼軸長(zhǎng)度觀察

朱子誠，王小中，張楚，展欣，柯根杰

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，合肥230001)

近視是目前全球發(fā)生率最高的屈光不正。高度近視是指成人近視度數(shù)>600度(兒童>400度)的屈光不正。高度近視常存在眼部的病理變化，臨床將其等同于病理性近視或退行性近視。高度近視的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，病理性近視的發(fā)生發(fā)展與遺傳有關(guān)。研究[1，2]發(fā)現(xiàn)，高度近視患者常存在脈絡(luò)膜厚度變薄等眼底改變。脈絡(luò)膜厚度變薄可增加病理性近視黃斑變性和脈絡(luò)膜新生血管發(fā)生率[3]。脈絡(luò)膜異常可能在高度近視的發(fā)生、發(fā)展中起一定作用。以往臨床尚無有效觀察脈絡(luò)膜的方法，B型超聲僅能粗略觀察眼球軸長(zhǎng)及眼球壁厚度，吲哚青綠血管造影(ICGA)主要反映脈絡(luò)膜的循環(huán)狀態(tài)，而更微觀的關(guān)于脈絡(luò)膜橫斷面的具體信息無法有效觀察[4]。近年，隨著頻域相干光學(xué)斷層深度增強(qiáng)成像技術(shù)(EDI SD-OCT)的出現(xiàn)，臨床可清晰觀察脈絡(luò)膜斷層結(jié)構(gòu)并定點(diǎn)測(cè)量脈絡(luò)膜的厚度[5]。目前關(guān)于高度近視患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度與眼軸長(zhǎng)度的關(guān)系的相關(guān)報(bào)道較少。本研究應(yīng)用EDI-OCT技術(shù)測(cè)量了高度近視患者黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度，并分析其與眼軸長(zhǎng)度的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月～2017年2月間于中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科就診的高度近視患者32例(共64眼，觀察組)，其中男18例、女14例，年齡18～36(23．3±4．2)歲；屈光度(-6.00±1.58)D；均行最佳矯正視力、間接眼底鏡、熒光素眼底血管造影、頻域光學(xué)相干斷層掃描(SD-OCT) 檢查，經(jīng)眼部檢查排除眼部器質(zhì)性病變，眼底檢查未見明顯的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、其他眼部疾病，無眼科手術(shù)史，無明顯全身性疾病和顱內(nèi)疾病。另選擇門診正常體檢者28例(共56眼)為對(duì)照組，其中男18例、女10例，年齡18～32(22.2±3.6)歲。兩組年齡、性別比例等一般資料具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1．2 黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度、眼軸長(zhǎng)度測(cè)量方法 采用德國(guó)海德堡頻域OCT描儀SD-OCT的EDI模式測(cè)量?jī)山M黃斑區(qū)中心凹下脈絡(luò)膜厚度：患者取坐位，下頜置于托架上，前額緊貼于額頭支架上采用內(nèi)注視的方法即被檢查眼注視鏡頭內(nèi)綠點(diǎn)，操作者移動(dòng)黑色操縱桿把掃描主機(jī)安全地移向患者的眼前，把視頻圖像中心對(duì)準(zhǔn)瞳孔，調(diào)節(jié)操縱桿和調(diào)焦旋鈕直至看見視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜特征，進(jìn)一步左右或前后調(diào)整操縱桿的位置，直到視網(wǎng)膜圖像充滿整個(gè)屏幕，且光照均勻，盡可能消除瞳孔邊緣的陰影。于黃斑中心凹行00方位五線掃描，掃描線長(zhǎng)6.0 mm。選取經(jīng)過黃斑中心凹正中的水平和垂直斷層OCT圖像，測(cè)量黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度。以視網(wǎng)膜色素上皮層外界和鞏膜層內(nèi)界的垂直距離為脈絡(luò)膜厚度。檢查由2位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生獨(dú)立完成，每位醫(yī)生對(duì)每個(gè)患者各測(cè)量3次，取平均值作為最終數(shù)據(jù)。使用A超測(cè)量?jī)山M眼軸長(zhǎng)度，測(cè)量3次，取平均值，所有檢查均由同一醫(yī)生操作。

2 結(jié)果

觀察組、對(duì)照組黃斑中心凹下方脈絡(luò)膜厚度分別為(143±63)、(218±58) μm，二組比較，P<0.05。 見圖1、2。觀察組、對(duì)照組眼軸長(zhǎng)度分別為(26.52±0.63)、(23.026±0.58) mm， 二者比較，P<0.05。高度近視患者黃斑中心凹下方脈絡(luò)膜厚度和眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.621，P<0.05)；而正常人群黃斑中心凹下方脈絡(luò)膜厚度和眼軸長(zhǎng)度無關(guān)(r=0.021，P>0.05)。

注：箭頭處為黃斑中心凹掃描切線(脈絡(luò)膜厚度)

圖1垂直斷層OCT圖像中觀察組黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度

注：箭頭處為黃斑中心凹掃描切線

圖2垂直斷層OCT圖像中對(duì)照組黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度

3 討論

脈絡(luò)膜位于視網(wǎng)膜和鞏膜之間，由纖維組織和血管組成，富含血管，血容量較大，約占眼球血液總量的65%。由睫狀后短動(dòng)脈供血，渦靜脈回流，其內(nèi)層的毛細(xì)血管通透性高，供應(yīng)視網(wǎng)膜外層的營(yíng)養(yǎng)，此外還有眼部溫度調(diào)節(jié)作用；脈絡(luò)膜含豐富的黑色素，起到眼球遮光和暗房的作用，其遮光作用使反射的物象給更為清晰，同時(shí)脈絡(luò)膜可保護(hù)人的視覺系統(tǒng)，對(duì)視神經(jīng)功能具有調(diào)節(jié)作用。脈絡(luò)膜正常血管形態(tài)和功能是維持視網(wǎng)膜功能的基礎(chǔ)，而脈絡(luò)膜血流異常會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜光感受器壞死，造成大量常見視網(wǎng)膜疾病，如中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、小柳原田綜合征、高度近視視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等。因此,檢測(cè)脈絡(luò)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變可以為許多眼后段疾病提供診斷依據(jù)。

EDI SD-OCT的研究主要集中在探討脈絡(luò)膜厚度及其影響因素方面。作為非侵入性檢查手段，該技術(shù)還可用于觀察脈絡(luò)膜病變的斷層結(jié)構(gòu)特征，測(cè)量脈絡(luò)膜血管的直徑，分析疾病的發(fā)病機(jī)制，鑒別診斷多種眼底疾病。EDI SD-OCT是在傳統(tǒng)SD-OCT的基礎(chǔ)上將設(shè)備進(jìn)一步靠近受檢眼，使更多的光線集中照射在脈絡(luò)膜內(nèi)部甚至更深層的鞏膜水平，此時(shí)，由于脈絡(luò)膜層位于接近零延遲的部位，圖像敏感性得到顯著增強(qiáng)，從而得到脈絡(luò)膜在上、視網(wǎng)膜在下的反向斷層掃描圖像．通過軟件將圖像進(jìn)行翻轉(zhuǎn)即可得到傳統(tǒng)圖像，不過，與傳統(tǒng)OCT相比，此圖像能更清晰地顯示脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)，有助于定性了解脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)以及定量測(cè)量脈絡(luò)膜厚度，可重復(fù)性良好，在臨床和科研上有著廣泛的應(yīng)用前景。

近年來，很多學(xué)者應(yīng)用EDI-OCT測(cè)量研究不同疾病中脈絡(luò)膜厚度的變化。發(fā)現(xiàn)影響脈絡(luò)膜厚度的主要因素有屈光度、眼壓、年齡、性別、晝夜波動(dòng)等[1,6]。目前近視方面，尤其高度近視眼最早的變化是脈絡(luò)膜，因此近幾年很多學(xué)者在近視方面研究也 開始關(guān)注脈絡(luò)膜厚度的探索[1～4]。脈絡(luò)膜厚度成為監(jiān)測(cè)高度近視眼底病變發(fā)展的重要參數(shù)之一。

研究表明[1，2]，病理性近視患者脈絡(luò)膜厚度變薄會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜退行性萎縮及脈絡(luò)膜新生血管的發(fā)生率增加，這是導(dǎo)致近視患者視力損害的一個(gè)重要因素。正常人群的中心凹下脈絡(luò)膜厚度維持在270～350 μm，脈絡(luò)膜變薄主要存在于近視眼中，隨著屈光度和眼軸長(zhǎng)度增加，脈絡(luò)膜逐漸變薄。El-Shazly 等[1]研究發(fā)現(xiàn)與正視眼比較，在近視眼中脈絡(luò)膜厚度明顯變薄，并認(rèn)為這種變薄的原因主要是眼軸延長(zhǎng)引起的，但并不是唯一的因素，其他如眼壓、后鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜萎縮等也是影響因素。而Zhou等[6～8]研究發(fā)現(xiàn),高度近視眼平均脈絡(luò)膜厚度(110.6 ± 85.2 )μm明顯薄于正常眼(263.0 ± 92.9 )μm。并認(rèn)為主要原因是后鞏膜葡萄腫，其次是年齡、眼軸、性別。脈絡(luò)膜的異?？赡苁菍?dǎo)致近視眼底變性的重要因素之一。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組黃斑中心凹下脈絡(luò)膜隨眼軸長(zhǎng)度增加而變薄，斑中心凹下的CT值與等眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)，與既往研究[9～12]結(jié)果一致。而在對(duì)照組黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度與眼軸長(zhǎng)度無關(guān)，提示近視患者靠近黃斑中心凹的脈絡(luò)膜厚度受眼軸長(zhǎng)度變化的影響較大，可能是由于鞏膜在黃斑中心凹處最薄，而遠(yuǎn)離中心凹的鞏膜呈增厚趨勢(shì)，隨著在近視進(jìn)展的過程中屈光度增加和眼軸的延長(zhǎng)導(dǎo)致黃斑中心凹處的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜相應(yīng)被動(dòng)牽拉和變薄。因此，脈絡(luò)膜異?？赡茉诮曔M(jìn)展的發(fā)病機(jī)制和并發(fā)癥的發(fā)生過程中發(fā)揮作用。

綜上所述，成年高度近視患者存在黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度變薄，眼軸長(zhǎng)度邊長(zhǎng)。高度近視患者黃斑中心凹下方脈絡(luò)膜厚度和眼軸長(zhǎng)度呈負(fù)相關(guān)，脈絡(luò)膜厚度改變與眼軸長(zhǎng)度可能在成年高度近視的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。

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