神經(jīng)刺激器在超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的輔助作用

王從輝 吳毅 吳世民 秦生

1深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院麻醉科（廣東深圳 518115）；2中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科（廣州 510120）

腋路臂叢神經(jīng)阻滯是常用的上肢手術(shù)麻醉方法之一，盡管與傳統(tǒng)的方法（異感法、穿破法、上下注藥法）相比，神經(jīng)刺激器輔助定位能提高腋路臂叢神經(jīng)阻滯的成功率［1］，其實(shí)質(zhì)仍是一種必須依賴解剖定位進(jìn)行的盲探性操作，故仍存在一定失敗率（特別是當(dāng)有解剖變異時(shí)）。近年來，超聲定位技術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用逐漸受到青睞，其優(yōu)勢在于操作者通過超聲圖像能清晰分辨血管、神經(jīng)、肌肉等周圍組織結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)穿刺針朝著目標(biāo)神經(jīng)方向進(jìn)針，觀察局麻藥的擴(kuò)散效果，從而能提高神經(jīng)阻滯成功率，并可以減少麻醉并發(fā)癥［2-5］。有研究證實(shí)，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯取得良好效果［6-7］，本研究將超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯，并評(píng)價(jià)神經(jīng)刺激器的輔助作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選擇2016年9月至2017年11月在我院接受肘關(guān)節(jié)以下手術(shù)的50例患者，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡15～58歲，體重46～90 kg，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，外周神經(jīng)損傷，出凝血障礙和局麻藥過敏史，進(jìn)針部位無破損及感染病灶。

1.2 分組與方法所有患者均無術(shù)前用藥，隨機(jī)分為兩組：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器組（US組）和單純超聲組（U組），每組各25例。

患者常規(guī)開放外周靜脈，取平臥位，頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手背貼床，呈“敬禮”狀，皮膚常規(guī)消毒。US組采用“一針?biāo)狞c(diǎn)法”［8］，將高頻超聲探頭（L14-6Ns，Mindray M7，中國）涂上耦合劑垂直放置于胸大肌和肱二頭肌交叉處，采集橫斷面圖像，觀察臂叢神經(jīng)及血管分布情況，移動(dòng)探頭至肱二頭肌和喙肱肌之間找到肌皮神經(jīng)，將50 mm神經(jīng)刺激針（Stimu-plex A，BBraun，德國）并連接神經(jīng)刺激器（Stimu-plex HNS 12，B-Braun，德國）從超聲探頭外側(cè)方進(jìn)針，保證針體與聲束在一個(gè)平面內(nèi)，在超聲圖像的引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度直至其到達(dá)肌皮神經(jīng)，開通電流，當(dāng)0.25～0.3 mA仍引起肱二頭肌收縮時(shí)，回抽無血后注入0.4%羅哌卡因（AstraZeneca）8 mL，以同樣的方法依次定位橈神經(jīng)（肱三頭肌或肱橈肌收縮），正中神經(jīng)（旋前圓肌收縮），尺神經(jīng)（尺側(cè)腕屈肌收縮）并各次注入局麻藥8 mL。U組以同樣方法掃描腋路臂叢神經(jīng)，穿刺針從超聲探頭外側(cè)方進(jìn)針，保證針體與聲束在一個(gè)平面內(nèi)，在超聲圖像的引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度直至其到達(dá)目標(biāo)區(qū)域并各次注入局麻藥8 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 感覺阻滯起效時(shí)間注藥完畢至22G針刺各神經(jīng)支配區(qū)域患者感到完全無痛的時(shí)間，注藥后30 min內(nèi)，每2 min測定一次直至完全無痛。

1.3.2 感覺阻滯維持時(shí)間阻滯起效至阻滯完全消失的時(shí)間。

1.3.3 麻醉效果注藥后30 min內(nèi)測定各神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺減退情況分為：未阻滯（刺痛正常），部分阻滯（刺痛減退），完全阻滯（刺痛消失）。

1.3.4 術(shù)中對(duì)麻醉效果進(jìn)行評(píng)價(jià)優(yōu)：手術(shù)過程患者未感到疼痛，無需任何輔助用藥；良：患者感到輕微疼痛，但尚能忍受，需少量輔助用藥，咪達(dá)唑侖＜5 mg，芬太尼＜0.1 mg；差:患者疼痛難忍，需更改全麻。

1.3.5 圍術(shù)期與神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥包括誤入血管，穿刺部位血腫，局麻藥中毒反應(yīng)，神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者在性別、年齡、身高、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general condition of patients between 2 groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general condition of patients between 2 groups ±s

組別US組U組t值P值例數(shù)25 25性別（男/女）19/6 21/4年齡（歲）33.6±12.1 36.9±12.1 0.007 0.932身高（cm）165.8±7.7 165.6±6.4 0.940 0.337體重（kg）63.3±12.9 62.8±11.7 0.376 0.543

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)比較兩組患者各神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯起效和維持時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者麻醉效果比較US組中共有23例優(yōu)，2例良，優(yōu)良率為100%，優(yōu)等率為92%，U組中共有21例優(yōu)，4例良，優(yōu)良率為100%，優(yōu)等率為84%，兩組優(yōu)等率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.758，P=0.384）。見表3。

表2 兩組患者各神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯起效和維持時(shí)間比較Tab.2 Comparison of the onset time and duration of sensory blockade between 2 groups ±s

表2 兩組患者各神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯起效和維持時(shí)間比較Tab.2 Comparison of the onset time and duration of sensory blockade between 2 groups ±s

組別US組U組t值P值例數(shù)25 25肌皮神經(jīng)（min）2.3±0.9 2.0±0.4 7.976 0.115橈神經(jīng)（min）5.8±3.1 6.7±3.2 0.003 0.959正中神經(jīng)（min）6.6±3.2 9.3±4.7 0.157 0.694尺神經(jīng)（min）8.0±4.9 9.7±4.2 1.299 0.260維持時(shí)間（h）11.7±2.5 11.9±3.0 0.855 0.360

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較兩組患者均未出現(xiàn)與神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥，包括誤入血管，穿刺部位血腫，局麻藥中毒反應(yīng)，神經(jīng)損傷等。

3 討論

近年來，臨床上應(yīng)用超聲技術(shù)實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯國內(nèi)外報(bào)道逐漸增多，在行腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，高頻超聲可以清晰顯示神經(jīng)、血管、肌肉等組織，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)而不接觸神經(jīng)，可避免損傷神經(jīng)和血管，并可清晰地觀察到局麻藥的擴(kuò)散過程，從而判斷局麻藥是否完全彌散到神經(jīng)周圍，若局麻藥沒有向神經(jīng)周圍擴(kuò)散，可重新調(diào)整穿刺針角度，直至局麻藥完全包裹神經(jīng)。臨床上均能取得滿意的麻醉效果。由于肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)位置表淺，可視性強(qiáng)，阻滯效果多能保證，但橈神經(jīng)位于腋動(dòng)脈后方，位置深在，顯影較差，不易精確定位［9］，因此，本研究采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器來阻滯腋路臂叢神經(jīng)，并評(píng)價(jià)神經(jīng)刺激器的輔助作用。

表3 30 min時(shí)各神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯情況Tab.3 The regions of sensory block of each nerves in 30 min例（%）

對(duì)于超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯，究竟給予多大濃度和容量的局麻藥最佳，目前沒有定論。金小平等［10］研究認(rèn)為，在總?cè)萘肯嗤闆r下，0.25%～0.5%羅哌卡因都是可行的，從“較低濃度達(dá)到100%阻滯成功率”的角度評(píng)價(jià)，0.4%羅哌卡因效果最佳。施克儉等［11］研究認(rèn)為，在相同濃度情況下，容量32 mL（每支神經(jīng)8 mL），其完善率達(dá)96.6%。結(jié)合以上學(xué)者研究，故本研究選用的局麻藥為0.4%羅哌卡因32 mL。在本研究中，兩組患者各神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯起效時(shí)間，維持時(shí)間以及麻醉相關(guān)并發(fā)癥差異無顯著性，US組有1例橈神經(jīng)和1例尺神經(jīng)阻滯不全，優(yōu)等率為92%，U組有3例橈神經(jīng)和1例尺神經(jīng)阻滯不全，優(yōu)等率為84%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，橈神經(jīng)阻滯不全原因可能與其位置深在，解剖變異，顯影較差等有關(guān)。ZHOU等［12］報(bào)道超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器組的阻滯起效時(shí)間短于單獨(dú)超聲組［（10.6±6.4）minvs.（12.7±6.9）min，P＜0.05］，聯(lián)合組刺破血管比例顯著高于單獨(dú)超聲組（19.3%vs.1.2%，P＜0.01），可能與超聲圖像質(zhì)量，操作手法以及局麻藥的濃度和劑量等有關(guān)，但研究結(jié)論中認(rèn)為無論是否聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)刺激器，兩組均獲得完善的阻滯效果，單獨(dú)超聲引導(dǎo)腋路臂叢并發(fā)癥似乎低于聯(lián)合引導(dǎo)，這與本研究結(jié)論大致相同。馬燕等［13］報(bào)道的神經(jīng)刺激器對(duì)超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的輔助作用的研究結(jié)論也與本研究相類似。IMASOGIE等［14］報(bào)道120例上肢手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯，2點(diǎn)與4點(diǎn)注射法的麻醉成功率分別為89.3%和87.9%，并無差異。BRULL等［15］報(bào)道60例下肢手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)阻滯，多點(diǎn)甜圈征法與單點(diǎn)注射法的麻醉成功率分別為94%和69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究均提示超聲引導(dǎo)對(duì)于周圍組織較為疏松的靶神經(jīng)進(jìn)行阻滯時(shí)，局麻藥的擴(kuò)散效果依然可以得到保證，聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)固然精準(zhǔn)，但作用有限。本研究不足之處在于樣本量太小，結(jié)果可能偏移，還需要大樣本，多中心研究進(jìn)一步證實(shí)其臨床效果。

總之，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器與單純超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯均能獲得理想的阻滯效果，應(yīng)用神經(jīng)刺激器并未明顯增加阻滯成功率；神經(jīng)刺激器在超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的輔助作用可能有限。

［1］FANELLI G，CASATI A，GARANCINI P，et al.Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade：failure rate，patient acceptance，and neurologic complications.Study Group on Regional Anesthesia［J］.Anesth Analg，1999，88（4）：847-852.

［2］CHUAN A，THILLAINATHAN S，GRAHAM P L，et al.Reliability of the direct observation of procedural skills assessment tool for ultrasound-guided regional anaesthesia［J］.Anaesth Intensive Care，2016，44（2）：201-209.

［3］LI J W，SONGTHAMWAT B，SALA-BLANCH X，et al.Ultrasound-guided costoclavicular brachial plexus block：Sonoanatomy，technique，and block dynamics［J］.Reg Anesth Pain Med，2017，42（2）：233-240.

［4］WANG H，LI L，XU C，et al.The efficacy of simultaneous bilateral axillary brachial plexus block under the guidance of neurostimulator or ultrasound：a prospective study［J］.J Anesth，2016，30（4）：596-602.

［5］GELFAND H J，OUANES J P，LESLEY M R，et al.Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia：a meta-analysis［J］.J Clin Anesth，2011，23（2）：90-96.

［6］崔旭蕾，徐仲煌，董錫臣，等.超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（1）：26-28.

［7］文四成，陳潛沛，羅培生.超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（23）：3878-3880.

［8］YU W P，XU X Z，WU D Z，et al.Efficacy of axillary approach brachial plexus blocking by ultrasound-guided four points via one-puncture technique［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2007，87（11）：740-745.

［9］WONG D M，GLEDHILL S，THOMAS R，et al.Sonographic location of the radial nerve confirmed by nerve stimulation during axillary brachial plexus blockade［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34（5）：503-507.

［10］金小平，萬磊，丁冠男.不同濃度羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（15）：1292-1294.

［11］施克儉，劉付麗，董曉西，等.不同劑量局麻藥對(duì)超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（21）：3881-3883.

［12］ZHOU Y，ZHAO Y，LIN H H，et al.Comparison of blockage effect of axillary brachial plexus block between ultrasound guidance alone and ultrasound guidance plus neurostimulation［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2013，93（21）：1649-1652.

［13］馬燕，李世忠.神經(jīng)刺激器對(duì)超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的輔助作用［J］.北京醫(yī)學(xué)，2008，30（9）：530-532.

［14］IMASOGIE N，GANAPATHY S，SINGH S，et al.A prospective，randomized，double-blind comparison of ultrasound-guided axillary brachial plexus blocks using 2 versus 4 injections［J］.Anesth Analg，2010，110（4）：1222-1226.

［15］BRULL R，MACFARLANE A J，PARRINGTON S J，et al.Is circumferential injection advantageous for ultrasound-guided popliteal sciatic nerve block：A proof-of-concept study［J］.Reg Anesth Pain Med，2011，36（3）：266-270.