規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的共情和自我效能感與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

趙 雪，夏 鵬，林 敏，李 菁，李曉青，李 航，潘 慧

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.內(nèi)科；2.臨床醫(yī)學(xué)院；3.風(fēng)濕免疫科；4.消化內(nèi)科；5.腎內(nèi)科；6.內(nèi)分泌科，北京 100730)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和患者期望的提高，臨床工作對(duì)醫(yī)師的要求也日益提高，不但要求良好的職業(yè)道德和扎實(shí)的醫(yī)學(xué)功底，同時(shí)還要求有良好的心理素質(zhì)。

相互信任的醫(yī)患關(guān)系是臨床工作的重要組成。心理學(xué)家認(rèn)為，共情是人際交往的核心準(zhǔn)則，是獲得相互信任的最佳途徑。1909年“empathy(共情)”一詞被首次提出，此后共情的概念逐漸拓展為一種換位思考、設(shè)身處地認(rèn)同和理解別人的處境和感情的能力。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的共情是指在理解患者及其家屬的痛苦或憂慮的前提下，能明確判斷自己應(yīng)采取何種行動(dòng)予以幫助解決。有研究表明，共情有利于患者預(yù)后，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，避免職業(yè)倦怠[1]。

自我效能(self-efficacy)一詞最早在1977年提出，指人們對(duì)成功實(shí)施特定目標(biāo)所需能力的預(yù)期或信心。其中一般自我效能感作為個(gè)體穩(wěn)定的特質(zhì)，是應(yīng)付不同挑戰(zhàn)或面臨新事物時(shí)的總體自信心。高自我效能者能以更積極的認(rèn)知或行為方式應(yīng)對(duì)應(yīng)急事件或挫折，高自我效能感的醫(yī)務(wù)人員情緒更穩(wěn)定，職業(yè)倦怠感較低，也有更高的溝通技能[2- 3]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成。北京協(xié)和醫(yī)院的住院醫(yī)師主要來自3個(gè)方面，分別是經(jīng)過遴選而錄用的八年制醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和研究生、北京協(xié)和醫(yī)院為住培基地的其他醫(yī)院的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生(以下簡稱基地住院醫(yī)師)和通過選拔而招收的本科畢業(yè)生。目前北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)內(nèi)科住院醫(yī)師的能力考評(píng)體系正在向多維度全方位發(fā)展，努力達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的要求，其中動(dòng)態(tài)考評(píng)包括每月的出科考核、科室主治醫(yī)師和護(hù)士長對(duì)其綜合能力的臨床考核和患者出院后的滿意度調(diào)查，考評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋以幫助其不斷改進(jìn)。固定考評(píng)包括每年的年度考核和入站、出站兩次客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)，以檢驗(yàn)住院醫(yī)師對(duì)基本技能的掌握程度。在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科基地的不懈努力下，內(nèi)科住院醫(yī)師北京市住培一階段考核的通過率為100%。

目前考評(píng)系統(tǒng)尚未引入心理素質(zhì)的評(píng)估，本研究立足于心理學(xué)評(píng)估基礎(chǔ)，旨在調(diào)研北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師共情和一般自我效能感的現(xiàn)狀，并探索與現(xiàn)行OSCE成績的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

在2017年7月選取北京協(xié)和醫(yī)院2015年8月(以下簡稱2015級(jí))、2016年8月(以下簡稱2016級(jí))入學(xué)/入職的參加一階段住培的全部內(nèi)科住院醫(yī)師，包括北京協(xié)和醫(yī)院住院醫(yī)師(以下簡稱本院住院醫(yī)師)、內(nèi)科碩士研究生、阜外心血管病醫(yī)院碩士研究生(以下簡稱阜外碩士研究生)以及基地住院醫(yī)師為研究對(duì)象，共計(jì)111人，取得知情同意101人。

1.2 方法

1.2.1 心理學(xué)調(diào)查量表

在調(diào)查對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上，由研究者統(tǒng)一發(fā)放電子版問卷進(jìn)行填寫和統(tǒng)一回收。

1)醫(yī)務(wù)人員的杰弗遜共情量表(the Jefferson scale of empathy-health professionals，JSE-HP)：對(duì)中國醫(yī)務(wù)人員的研究顯示其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.75，重測(cè)信度為0.66[4]。JSE-HP有20個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分，最高分為140分，得分越高，表明共情能力越強(qiáng)。

2)一般自我效能感量表(general self-efficacy scales，GSES)：對(duì)中國大陸學(xué)生人群進(jìn)行的研究顯示具有良好的信效度，其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.87，重測(cè)信度0.83[5]。GSES有10個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，得分越高，表明一般自我效能感越強(qiáng)。

1.2.2 OSCE成績:收集了2015級(jí)、2016級(jí)內(nèi)科住院醫(yī)師入職/入學(xué)后統(tǒng)一進(jìn)行的多站式OSCE成績，包括理論考試、病史采集、病歷書寫、病例分析、臨床操作和體格檢查6個(gè)部分，并取6項(xiàng)成績平均值作為平均成績。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、ANOVA檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本次調(diào)查參與人員共101人，共發(fā)放問卷101份，收回99份，最終獲得有效問卷99份，有效率為100%。其中2015級(jí)共45人，2016級(jí)54人。男生13人，女生86人。已獲得學(xué)士學(xué)位共64人，碩士學(xué)位共6人，博士學(xué)位共29人。本院住院醫(yī)師24人(包括2015級(jí)本院住院醫(yī)師11人。2016級(jí)本院博士后6人，2016級(jí)本院住院醫(yī)師7人)，基地住院醫(yī)師11人。研究生64人(包括本院碩士研究生46人和阜外碩士研究生18人)。本次調(diào)查的2015級(jí)住院醫(yī)師有2人未進(jìn)行OSCE，有效人數(shù)為43人；2016級(jí)住院醫(yī)師均進(jìn)行OSCE，有效人數(shù)為54人。

2.2 內(nèi)科住院醫(yī)師共情與一般自我效能感得分情況分析

本次調(diào)查中內(nèi)科住院醫(yī)師的共情得分為(111.3 ±1.2)分。按性別進(jìn)行比較，男生與女生的共情得分沒有明顯差異。2015級(jí)共情得分略高于2016級(jí)，分別為(113.1±2.1)分和(109.8±1.3)分，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于不同學(xué)制，已獲得碩士學(xué)位的住院醫(yī)師共情得分最高，其次為獲得博士學(xué)位的住院醫(yī)師，學(xué)士學(xué)位的住院醫(yī)師得分最低，但3組比較沒有顯著性差異。對(duì)于不同的醫(yī)師來源，基地住院醫(yī)師共情得分顯著高于本院住院醫(yī)師和研究生，而后兩者得分相當(dāng)，但三者比較也沒有顯著性差異。而對(duì)本院住院醫(yī)師進(jìn)行比較分析，2016級(jí)博士后的共情得分高于2016級(jí)本院住院醫(yī)師，均低于2015級(jí)本院住院醫(yī)師得分，但三者比較也沒有顯著性差異。不同亞組的共情得分見表1～3。

表1 不同學(xué)制住院醫(yī)師的共情得分情況Table 1 Empathy scores of residents of different degrees

表2 不同來源住院醫(yī)師的共情得分情況Table 2 Empathy scores of residents from different sources

表3 北京協(xié)和醫(yī)院住院醫(yī)師的共情得分情況Table 3 Empathy score of residents from Peking Union Medical College Hospital

本次調(diào)查中內(nèi)科住院醫(yī)師的一般自我效能感得分為(22.77±0.50)分。按性別進(jìn)行比較，男生與女生得分沒有明顯差異。2015級(jí)的一般自我效能感得分高于2016級(jí)，分別為(23.82±0.67)分和(22.71±0.54)分，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于不同學(xué)制，已獲得博士學(xué)位的住院醫(yī)師的一般自我效能感得分最高，其次為獲得碩士學(xué)位的住院醫(yī)師，學(xué)士學(xué)位的住院醫(yī)師得分最低，三組比較具有顯著性差異。對(duì)于不同的醫(yī)師來源，本院住院醫(yī)師的一般自我效能感得分最高，其次為基地住院醫(yī)師，研究生得分最低，三組比較也有顯著性差異。而對(duì)本院住院醫(yī)師進(jìn)行比較分析，2016級(jí)博士后的一般自我效能感得分高于2016級(jí)本院住院醫(yī)師，兩者均低于2015級(jí)本院住院醫(yī)師得分，三者的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同亞組的一般自我效能感得分見表4～6及圖1。

表4 不同學(xué)制住院醫(yī)師的一般自我效能感得分情況Table 4 General self-efficacy scores of residents of different degrees

*P<0.01與學(xué)士學(xué)位組相比較.

表5 不同來源住院醫(yī)師的一般自我效能得分情況Table 5 General self-efficacy scores of residents from different sources

*P<0.01與研究生組相比較.

圖1 不同亞組的一般自我效能感得分情況Fig 1 General self-efficacy scores of different subgroups

2.3 內(nèi)科住院醫(yī)師的OSCE成績情況

本次調(diào)查中的2015級(jí)、2016級(jí)住院醫(yī)師的OSCE各項(xiàng)成績及平均成績見表7。對(duì)兩級(jí)住院醫(yī)師各項(xiàng)成績進(jìn)行比較，其中理論考試、病史采集、病歷書寫、臨床操作4項(xiàng)成績均有顯著性差異，因而未將兩級(jí)住院醫(yī)師的成績合并進(jìn)行分析討論。

2015級(jí)、2016級(jí)本院住院醫(yī)師、基地住院醫(yī)師、研究生的各項(xiàng)成績見表8、9。

表6 北京協(xié)和醫(yī)院住院醫(yī)師的一般自我效能得分情況Table 6 General self-efficacy scores of residents from Peking Union Medical College Hospital

2.4 共情、一般自我效能感與OSCE成績的相關(guān)性

2015級(jí)、2016級(jí)內(nèi)科住院醫(yī)師共情得分與OSCE各項(xiàng)成績無明顯相關(guān)性。

2015級(jí)內(nèi)科住院醫(yī)師的一般自我效能感得分與理論考試、病史采集、病歷書寫和病例分析4項(xiàng)成績及平均成績呈正相關(guān)，其中病歷書寫、病例分析和平均成績的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表10,圖2)。2016級(jí)內(nèi)科住院醫(yī)師的一般自我效能感得分與OSCE各項(xiàng)成績及平均成績無明顯相關(guān)性。

3 討論

目前國內(nèi)外針對(duì)醫(yī)務(wù)人員共情和自我效能感的測(cè)量工具有限，國內(nèi)尚未檢索到關(guān)于參加住培的住院醫(yī)師的研究。本研究中使用的共情量表和一般自我效能感量表均被廣泛使用，已被翻譯超過20種語言。本研究聚焦于住院醫(yī)師群體，率先將共情和一般自我效能感量表測(cè)量引入到住院醫(yī)師的心理評(píng)估中，具有一定創(chuàng)新性。

表7 2015級(jí)、2016級(jí)住院醫(yī)師的OSCE各項(xiàng)成績比較Table 7 OSCE scores of residents of grade 2015 and grade 2016

表8 2015級(jí)不同來源住院醫(yī)師的OSCE各項(xiàng)成績比較Table 8 OSCE scores of residents of grade 2015 from different sources

表9 2016級(jí)不同來源住院醫(yī)師的OSCE各項(xiàng)成績比較Table 9 OSCE scores of residents of grade 2016 from different sources

圖2 2015級(jí)住院醫(yī)師一般自我效能感得分與OSCE病歷書寫、病例分析、平均成績有正相關(guān)性Fig 2 Scores of general self-efficacy and scores of medical recording, case analyzing and average score of residents of grade 2015 showed positive correlation

表10 2015級(jí)住院醫(yī)師一般自我效能感得分與OSCE成績相關(guān)性Table 10 Correlation between scores of general self-efficacy and OSCE of residents of grade 2015

本研究中住院醫(yī)師與國內(nèi)其他醫(yī)師相比共情得分略高[3,6- 7]。工作年限的增加，共情得分也會(huì)略有增加，而不同學(xué)制的得分卻沒有差異。一方面可能是目前醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中人文素質(zhì)教育課程占比例較低，不能滿足醫(yī)學(xué)生的需求[8]。另一方面，現(xiàn)行的教育培訓(xùn)體系下醫(yī)學(xué)生臨床工作的參與度較低，共情能力提升有限，進(jìn)入住培階段后，臨床實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練加深對(duì)患者病痛和心理需求的體會(huì)，共情能力顯著提高。

本研究中住院醫(yī)師的一般自我效能感得分低于國內(nèi)其他醫(yī)生[2,7]，這可能是由于目前其他研究對(duì)象為各個(gè)職稱的醫(yī)師，而本研究為參加住培的住院醫(yī)師，其資歷和工作經(jīng)驗(yàn)尚淺。與針對(duì)其他人群的研究結(jié)果[7,9]一致的是，隨著學(xué)歷和工作年限的增加，一般自我效能感得分也逐漸增加。在住培階段加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的傳授和臨床思維的引導(dǎo)，提高臨床參與度，有助于提升自我效能感。

OSCE成績與共情得分無明顯相關(guān)性，可能是目前OSCE醫(yī)患溝通占分比例偏小，不足以充分反映共情能力。2015級(jí)醫(yī)師的一般自我效能感與OSCE中病歷書寫和病例分析成績正相關(guān)，提示OSCE成績好的同學(xué)在后續(xù)臨床實(shí)踐中積累的自信心更多，其中以理論知識(shí)和臨床思維等方面影響更明顯。2016級(jí)醫(yī)師未顯示出相關(guān)性，可能是相對(duì)于入職僅一年的2016級(jí)而言，2015級(jí)進(jìn)行了更長時(shí)間的臨床實(shí)踐，對(duì)自身臨床應(yīng)對(duì)能力的認(rèn)識(shí)更全面準(zhǔn)確。

現(xiàn)行的住培體系可將心理評(píng)估引入內(nèi)科住院醫(yī)師的選拔心理素質(zhì)提升和心理建設(shè)等方面的培訓(xùn)還有進(jìn)一步完善的空間。比如共情方面可嘗試巴林特小組活動(dòng)，可提高對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)識(shí)，改善自我成就感。效能方面可在目前由OSCE指導(dǎo)分層管理、個(gè)體化教學(xué)的基礎(chǔ)上，了解住院醫(yī)師對(duì)日常工作和危重癥診治等方面的自我評(píng)估，尋找自身不足之處，并設(shè)置相應(yīng)課程來補(bǔ)充現(xiàn)行的系統(tǒng)培訓(xùn)，進(jìn)而提升其對(duì)臨床工作的把握能力和自信心。

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