床旁超聲心動(dòng)圖于圍術(shù)期麻醉管理的培訓(xùn)探索

郭文娟，朱 波，李 旭，于春華，易 杰，黃宇光

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科, 北京 100730)

床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(point-of-care transthoracic echocardiography, POC-TTE)最早應(yīng)用于心內(nèi)科，如今TTE在急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、復(fù)蘇搶救中的診斷及應(yīng)用價(jià)值也逐漸得體現(xiàn)。然而由麻醉醫(yī)生主導(dǎo)的圍術(shù)期POC-TTE仍未被廣泛應(yīng)用。圍術(shù)期POC-TTE相對于術(shù)前評估最大的優(yōu)勢在于檢查的實(shí)時(shí)性，對于急重癥患者、病情進(jìn)展迅速的患者、POC-TTE更有助于動(dòng)態(tài)評估病情變化，進(jìn)而指導(dǎo)治療決策[1]，此外，利用TTE更容易評估靠近體表的右心室結(jié)構(gòu)及功能，對于診斷右心室功能異常、肺栓塞等急癥都有指導(dǎo)意義。

1 方法

北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科于2013年在全科40位主治醫(yī)師及以上職稱的麻醉醫(yī)生中開展兩輪滾動(dòng)式經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)培訓(xùn)，分別對經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的標(biāo)準(zhǔn)切面和血流動(dòng)力學(xué)評估進(jìn)行教學(xué)。采用真人模特，每位被培訓(xùn)醫(yī)生至少觀摩1 h實(shí)際操作，親自演練20 min，直至所有標(biāo)準(zhǔn)切面和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)被獲取。2014年，又進(jìn)行了小規(guī)模的TTE講師培訓(xùn)，麻醉科6位有經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在心臟內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，完成40 h經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的培訓(xùn)內(nèi)容，并觀摩、演練了80例TTE病例。為后續(xù)的教學(xué)培訓(xùn)儲備了合格的教師隊(duì)伍。

2015年，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科針對TTE的受訓(xùn)群體，以發(fā)放問卷的形式進(jìn)行了圍術(shù)期POC-TTE培訓(xùn)的調(diào)研。針對上述調(diào)查結(jié)果，北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科在2015—2017年連續(xù)3年開設(shè)圍術(shù)期TTE教學(xué)活動(dòng)。每次均采用20～30人小班教學(xué)的指導(dǎo)方式，授課內(nèi)容為基礎(chǔ)知識講解與TTE模擬器相結(jié)合進(jìn)行，對于一部分考核成績合格的學(xué)員還加入了POC真人模特的實(shí)戰(zhàn)演練環(huán)節(jié)。POC-TTE培訓(xùn)的考核內(nèi)容分為理論考核及模擬器考核兩部分。理論考核具體方法為由具備豐富圍術(shù)期POC-TTE經(jīng)驗(yàn)的心臟麻醉亞專業(yè)麻醉醫(yī)師出具考題，以選擇題的形式，滿分80分。在TTE培訓(xùn)前及培訓(xùn)后，以筆試答題的形式分別對學(xué)員進(jìn)行考核，考試內(nèi)容包括超聲心動(dòng)圖基本原理、心臟解剖結(jié)構(gòu)、TTE適應(yīng)癥、TTE常用標(biāo)準(zhǔn)切面、以及探頭操作方法，通過TTE結(jié)果進(jìn)行患者容量狀態(tài)判定等方面。實(shí)踐考核通過Heartworks以及U/S Mentor兩種不同TTE模擬器進(jìn)行，考核內(nèi)容為對常用的POC-TTE幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面(胸骨旁長軸切面、胸骨旁短軸切面、右室流入道切面、四腔心切面和兩腔心切面)的圖像正確獲取及解剖結(jié)構(gòu)辨識等共計(jì)25個(gè)采分點(diǎn)進(jìn)行評分。此外，在完成TTE基礎(chǔ)理論及基本操作的基礎(chǔ)上，還進(jìn)行了POC-TTE在圍術(shù)期不明原因低血壓的診療思路上進(jìn)行了重點(diǎn)教學(xué)，依據(jù)圍術(shù)期常見低血壓病因，對常用的POC-TTE切面所提供的診療信息進(jìn)行歸納總結(jié)，采用結(jié)合病歷講座以及模擬器練習(xí)的形式，對學(xué)員教授較為系統(tǒng)的低血壓鑒別診斷(表1)。

2 結(jié)果

2015年針對POC-TTE潛在學(xué)員共計(jì)發(fā)放100份問卷，回收95份有效問卷，參與調(diào)研的人群中基本資料詳見表2。其中，有15位(15.8%)調(diào)查對象表示所在醫(yī)院有開展圍術(shù)期POC-TTE檢查的基礎(chǔ)，有14位(14.7%)調(diào)查對象表示，在此前有過基本的超聲學(xué)及影像學(xué)基礎(chǔ)知識；在問及TTE圍術(shù)期應(yīng)用的意義方面，有15位(15.8%)調(diào)查對象表示， 對圍術(shù)期TTE檢查的臨床意義有一定的了解，而80位(84.2%)調(diào)查對象表示，此前對TTE的圍術(shù)期應(yīng)用尚缺乏基本的認(rèn)知。所有調(diào)查對象均表示開展圍術(shù)期POC-TTE的普及有一定的臨床意義，并有興趣參加類似的培訓(xùn)。

表1 利用體表超聲進(jìn)行圍術(shù)期不明原因低血壓的診療思路Table 1 Differential diagnosis of perioperative hypotension based on ultrasound information

2015—2017年期間，共計(jì)完成POC-TTE短期培訓(xùn)4次，共計(jì)培訓(xùn)83人，受訓(xùn)人員包括北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科部分主治醫(yī)師、在北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的的第1～3年住院醫(yī)師、以及來自全國各地的二級醫(yī)院或三級醫(yī)院的進(jìn)修麻醉醫(yī)師。其中有63位學(xué)員完成理論測試及考核，培訓(xùn)前筆試成績?yōu)?45.5±10.6)分，短期培訓(xùn)后筆試成績?yōu)?49.9±12.3)分。所有學(xué)員培訓(xùn)前均無POC-TTE系統(tǒng)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。通過短期理論知識培訓(xùn)、超聲心動(dòng)圖教學(xué)視頻學(xué)習(xí)，以及專家一對一模擬器演練等環(huán)節(jié)后，首次模擬器考核TTE標(biāo)準(zhǔn)切面圖像正確獲取率為13.5/25(54%)，正確解剖結(jié)構(gòu)識別率為15.7/25(62.8%)。上述學(xué)員中，以模擬器教學(xué)為主的共計(jì)42人，TTE標(biāo)準(zhǔn)切面圖像正確獲取率為16.5/25(66.2%)，正確解剖結(jié)構(gòu)識別率為17.6/25(70.4%)；以超聲心動(dòng)圖教學(xué)視頻為主的共計(jì)21人，TTE標(biāo)準(zhǔn)切面圖像正確獲取率為7.7/25(30.8%)，正確解剖結(jié)構(gòu)識別率為11.9/25(47.6%)。

培訓(xùn)結(jié)束后均對培訓(xùn)效果進(jìn)行了調(diào)查反饋，所有學(xué)員均認(rèn)為圍術(shù)期POC-TTE培訓(xùn)具有臨床意義。在培訓(xùn)改進(jìn)方面，有48%的學(xué)員認(rèn)為需要加強(qiáng)培訓(xùn)期間模擬操作及實(shí)踐操作的機(jī)會，39%的學(xué)員認(rèn)為需要加強(qiáng)超聲心動(dòng)圖基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，另外有22.5%的學(xué)員認(rèn)為應(yīng)該增加培訓(xùn)頻率， 定期開展并定期考核。

表2 調(diào)查問卷參與者基本信息Table 2 Basic information of POC-TTE survey participants

3 討論

以往研究[2- 5]顯示，圍術(shù)期POC-TTE能在一定程度上影響臨床決策，如評估手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)指征、及決定手術(shù)方式，在一定程度上影響患者預(yù)后。目前已有較多針對非心臟內(nèi)科醫(yī)師成形的TTE培訓(xùn)資源。麻醉醫(yī)師圍術(shù)期所行重點(diǎn)POC-TTE檢查結(jié)果與術(shù)前心內(nèi)科?？芓TE檢查的異常發(fā)現(xiàn)有很好的相關(guān)性[8]，而且，文獻(xiàn)報(bào)道顯示，圍術(shù)期有重點(diǎn)的TTE檢查完全可以提供改善臨床策略，提高醫(yī)療的決策性信息。然而目前尚無針對麻醉醫(yī)師圍術(shù)期POC-TTE成熟的操作指南或培訓(xùn)體系。在圍術(shù)期行POC-TTE有操作的特殊性，例如，受限于無菌術(shù)野、手術(shù)特殊體位、機(jī)械通氣等原因造成難以暴露理想的聲窗[4,6]，需要經(jīng)過長期的操作及診療訓(xùn)練才能及時(shí)、準(zhǔn)確提供診療信息[3- 5]。

北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科自2013年開始采用了小班教學(xué)、面授指導(dǎo)的形式展開了6次POC-TTE培訓(xùn)。培訓(xùn)方式采用理論教學(xué)、經(jīng)胸超聲模擬器演練，輔以POC-TTE臨床診療思路的建立相互結(jié)合，并最終采用真人實(shí)戰(zhàn)演練，逐步進(jìn)階的培訓(xùn)對每一位學(xué)員進(jìn)行測試和點(diǎn)評。培訓(xùn)中，應(yīng)用了基于“休克的快速超聲診斷”(rapid ultrasound in shock, RUSH)[7]為基礎(chǔ)的理論培訓(xùn)，也取得了較好的效果，為圍術(shù)期不明血流動(dòng)力學(xué)紊亂做出判斷及處理提供診療依據(jù)。此外，初步研究顯示，采用TTE培訓(xùn)做為TEE培訓(xùn)的基礎(chǔ)內(nèi)容，對于之前沒有心臟超聲基礎(chǔ)的學(xué)員來講，可以提高TEE圖像識別的教學(xué)效果，對超聲切面和解剖結(jié)構(gòu)的理解更為容易[8]。

隨著可視化醫(yī)學(xué)診療、麻醉圍術(shù)期管理的理念不斷發(fā)展，以及攜式TTE超聲的不斷改進(jìn)、TTE探頭分辨率的提升，圍術(shù)期POC-TTE應(yīng)用將會逐漸被接受。進(jìn)一步需要開展遠(yuǎn)期培訓(xùn)效果的隨訪，逐步完善的培訓(xùn)周期，設(shè)計(jì)進(jìn)階培訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)培養(yǎng)POC-TTE師資，并調(diào)查圍術(shù)期POC-TTE應(yīng)用的可操作性和臨床指導(dǎo)意義。由麻醉醫(yī)生主導(dǎo)的POC-TTE在臨床應(yīng)用方面上很大的發(fā)展前景，應(yīng)將麻醉醫(yī)師POC-TTE培訓(xùn)納入麻醉住院醫(yī)師培養(yǎng)，以及繼續(xù)教育的范疇內(nèi)，規(guī)律、規(guī)范地進(jìn)行開展，預(yù)計(jì)有較好的前景。

本教學(xué)模式的實(shí)踐表明從理論闡述、案例講解、到模擬實(shí)戰(zhàn)的重癥臨床思路教學(xué)模式有助于圍術(shù)期POC-TTE在麻醉領(lǐng)域的開展。對于協(xié)助疾病診斷、臨床決策及改善患者預(yù)后有積極的作用。

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