肛腸疾病問答

文/中日醫(yī)院肛腸科一部主任醫(yī)師 范學順

壞死性筋膜炎是怎么發(fā)生的

曾有一位60余歲的老先生被家人用擔架抬進了門診，剛一進屋整個房間里就充滿了讓人難以忍受的臭味兒。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，患者陰囊根部有一切口長約7厘米，此外從肛周至會陰、陰囊甚至腹股溝均有明顯感染，后來經(jīng)MRI檢查證實患者肛周會陰部大面積感染，最后經(jīng)手術切開7處引流，才逐漸痊愈。該患者最后診斷為肛周壞死性筋膜炎。

壞死性筋膜炎是一種少見的壞死性軟組織感染，比常見的肛門直腸周圍膿腫發(fā)病嚴重，如不及時處理，患者往往死于敗血癥和毒血癥。該病起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，局部病變迅速發(fā)展，可累及皮膚、皮下脂肪、淺筋膜和深筋膜，并表現(xiàn)為淺筋膜的廣泛壞死，但不存在肌肉壞死。由于皮下神經(jīng)損壞使局部感覺減退，全身伴有明顯的毒血癥，常引起感染性休克。

壞死性筋膜炎的致病菌大多為溶血性鏈球菌、凝固酶陽性的葡萄球菌以及腸道內(nèi)的細菌包括革蘭陰性厭氧桿菌、鏈球菌、大腸桿菌等，且常為混合型細菌感染。從臨床看，肛周膿腫手術切開如果引流不暢容易發(fā)生本病，特別是術后3～5天突然高熱，有血性分泌物，膿液有明顯的糞臭味兒時，應該想到這種疾病的可能性。

如何治療壞死性筋膜炎

一旦出現(xiàn)肛周皮膚突然大面積紅腫，并疑為壞死性筋膜炎時，應該立即行手術切開，在患處做多點切開引流，然后用過氧化氫溶液反復沖洗，造成不利于厭氧菌繁殖的環(huán)境，以控制感染的繼續(xù)蔓延和擴散。如果創(chuàng)口較多，應該在各創(chuàng)口之間置入乳膠管(帶有側孔)，以便術后能夠通過膠管進行沖洗。抗生素的應用原則應該是多種藥物聯(lián)合應用，如頭孢類、氨基糖苷類、抗厭氧菌藥物等，特別是頭孢與甲硝唑是治療壞死性筋膜炎的有效藥物。當患者體溫正常、分泌物明顯減少、糞臭味消失后，可以考慮停用抗生素，必要時也可以拔管，常規(guī)換藥直至創(chuàng)面痊愈。

什么是肛周化膿性汗腺炎

肛門周圍化膿性汗腺炎是皮膚內(nèi)大汗腺的慢性炎癥，感染化膿反復發(fā)作，形成范圍較廣的蜂窩組織炎、小膿腫、竇道，并且各竇道常相互串通，常發(fā)生于肛門、會陰、臀部皮下，輕者皮色正常，重者皮色發(fā)黑。長期飲食不節(jié)、大量飲酒者易患此病。肛門周圍化膿性汗腺炎若長期不愈，可能有惡變風險。

中醫(yī)認為本病屬于正氣虛弱，濕熱下注肛周，結聚不散而成。現(xiàn)代醫(yī)學認為，汗腺通過腺管與毛囊相通，當體內(nèi)激素失衡、免疫功能下降、局部長期潮濕、細菌感染等，可造成腺管發(fā)炎、水腫、阻塞、化膿，在皮下蔓延擴散，形成多個膿腫。由于各膿腫之間常相互貫通，所以造成反復感染，一處潰破暫時減壓，如果不能全部清除病灶，則常由其他部位感染而串至潰破處，形成不規(guī)則、多處潛行、類似于“地道”的復雜性竇道。病原菌多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌和厭氧鏈球菌。

本病臨床常見，初期并不嚴重，于肛周皮膚表面可見類似于毛囊炎的小硬結，發(fā)紅、腫脹、化膿，位置僅限于皮下；如果自然破潰，可流出有臭味的膿性分泌物，但不與肛門相通。這種炎癥時輕時重，反復發(fā)作，逐漸形成皮下竇道，有個別患者最后蔓延到會陰、臀部。到了后期，由于慢性炎癥反復刺激，病變部位皮膚變硬增厚呈褐色或黑色，并且皮下廣泛形成竇道與瘺管，有時侵犯到肛門括約肌群，引起括約肌的纖維化，影響肛門關閉功能，患者有肛門失禁的錯覺。由于長期的竇道分泌，很多患者出現(xiàn)慢性病容、貧血、消瘦，長期慢性炎癥刺激還會導致局部癌變。汗腺炎無論是初期還是后期，一旦竇道出現(xiàn)急性感染，都會引起發(fā)熱及局部膿腫，此時周圍的竇道可出現(xiàn)大量的分泌物(竇道互通之故)。本病為肛腸科非常棘手的感染性疾病之一，應該引起足夠的重視。

從臨床上看，本病與復雜性肛瘺容易混淆，所不同的是，復雜性肛瘺管道較深，內(nèi)有肉芽組織，常常內(nèi)口并有索條(瘺管)，外口數(shù)目較少；而本病沒有明顯的索條，且竇道沒有規(guī)律，常常潛行相通，沒有內(nèi)口，病重時患處皮膚變硬呈黑褐色。

在治療上，初期的汗腺炎性膿腫，由于表淺且竇道數(shù)目相對較少，可以直接切開引流并將所有病灶敞開，直至創(chuàng)面痊愈。后期以及感染范圍較深且大的汗腺炎性膿腫，可根據(jù)病情采取綜合療法，如中藥坐浴、中藥口服、激素、補血、抗炎等治療，必要時廣泛切除感染病灶(但須注意保護肛門括約肌功能)；只有極個別患者為了避免創(chuàng)口污染，采用結腸造口，待肛門局部所有創(chuàng)面完全愈合后再行結腸還納術。

骶尾部畸胎瘤是一種什么病

一位中年男子查體時，大夫發(fā)現(xiàn)他的肛門后方、骶尾骨前方有一個較大的腫物，但該患者從來沒有任何肛周不適的感覺。檢查發(fā)現(xiàn)，其肛管直腸后方、骶尾骨前方可見到鵝蛋大小的腫物，質(zhì)地柔軟，沒有壓痛，做盆腔MRI檢查初步診斷為“骶尾部畸胎瘤”，后經(jīng)外科手術病理檢查確診。

在人體胚胎期間，部分具有全能發(fā)展?jié)摿Φ慕M織或細胞從整體中分離或脫落下來，混雜在其他組織內(nèi)，最后發(fā)展成為畸胎瘤。該腫瘤絕大部分為良性，但隨著年齡增長具有惡變傾向。很多患者開始沒有任何癥狀，只在局部外傷或感染后才出現(xiàn)類似膿腫的癥狀。該病與普通膿腫不同，即使?jié)⑵瞥莎浐?，其外觀與普通瘺口也不同，所以容易引起醫(yī)生的注意。

骶尾部畸胎瘤瘤體大小差別很大(3～40厘米)，含有液體的囊腔與實質(zhì)性的結節(jié)交混存在，有些囊內(nèi)液可為皮脂腺分泌的黏液或血性液體，實質(zhì)性組織中包括骨骼、軟骨、牙齒、毛發(fā)、腦組織，個別有少量的胃腸黏膜、肝臟、腎臟、胸腺組織等。

骶尾部畸胎瘤常分為三種類型：顯型、隱型和混合型。顯型腫瘤多見，向下向外生長，而不是向小骨盆內(nèi)生長，形狀為圓形或橢圓形，大小不一，大的易被發(fā)現(xiàn)。隱型腫瘤位于直腸與尾骨之間，以向腹腔方向生長為主，早期不易被發(fā)現(xiàn)。混合型腫瘤向腹腔與會陰兩個方向發(fā)展，沿骶前向盆腔內(nèi)生長，將直腸推向前方，呈啞鈴形，有時腫瘤包繞尾骨。

目前診斷骶尾部畸胎瘤常用的方法有骶尾部X線片、B超、MRI等，通過這些檢查確定病灶內(nèi)是否有鈣化灶、骨骼、牙齒等，并觀察骶尾骨是否遭到破壞或發(fā)育異常。另外鋇灌腸檢查還可顯示直腸被推移的方向，直腸是否被拉長、狹窄等。

良性畸胎瘤只需外科手術切除即可痊愈；如果畸胎瘤已經(jīng)惡變，則需要結合放化療治療。