快速康復(fù)外科理念在胃食管反流病患者術(shù)中的臨床應(yīng)用

林翠玲，宋世輝，崔元濤，史亞洲，厲辛野

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胸外科，天津300052）

快速康復(fù)外科亦稱(chēng)術(shù)后促進(jìn)康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS），是指在圍手術(shù)期應(yīng)用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥，使患者術(shù)后快速康復(fù)，以縮短住院時(shí)間進(jìn)而減少住院費(fèi)用[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)關(guān)于胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）腹腔鏡下行胃底折疊術(shù)開(kāi)展ERAS的研究逐漸增多，但對(duì)照試驗(yàn)研究較少。胃底折疊手術(shù)采取腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式，對(duì)腹部創(chuàng)傷較小，對(duì)腸道菌群影響較小且手術(shù)時(shí)間較短、麻醉較淺，特別適合于ERAS的研究。目前ERAS研究和應(yīng)用最為成熟的是在腹腔胃腸道手術(shù)中[2]。結(jié)合胸外科ERAS[3]，思考運(yùn)用ERAS是否可以提高腹腔鏡下胃底折疊術(shù)后快速康復(fù)，是否可以達(dá)到快速康復(fù)外科的預(yù)期效果，本研究對(duì)納入研究的胃食管反流患者通過(guò)運(yùn)用ERAS行腹腔鏡下胃底折疊術(shù)，探討其是否可以改善患者術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及提高患者生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月-2017年10月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院胸外科行腹腔鏡下胃底折疊術(shù)的106例患者作為研究對(duì)象，其中男性46例，女性60例，年齡32～58歲，中位數(shù)：47歲；身高148～178 cm，中位數(shù)：159.5 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）24 h食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示存在病理性酸反流，且反酸、燒心癥狀與反流有相關(guān)性（檢查前1周停止服用抑酸藥）；（2）胃鏡檢查及上消化道造影檢查均提示存在反流性食管炎；（3）已有咳嗽、胸悶、哮喘等嚴(yán)重食管外表現(xiàn)，要求外科治療；（4）患者或家屬均知情同意參與本研究并積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期有新發(fā)腦梗死、心梗病史，既往診斷有糖尿病等基礎(chǔ)疾??；（2）合并其他嚴(yán)重器官功能不全；（3）患有抑郁癥等精神病病史無(wú)法配合；（4）術(shù)前有腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)史；（5）患有凝血功能系統(tǒng)紊亂的疾病；（6）既往有膀胱、前列腺及尿路感染等疾病，且近期有尿頻、尿急、尿痛及尿潴留等癥狀。106例患者隨機(jī)分為ERAS組和對(duì)照組（每組53例），兩組患者的性別、身高、年齡、手術(shù)類(lèi)型均無(wú)明顯差異（P＞0.05），可進(jìn)行組間對(duì)比（表 1）。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 方法 兩組均在全麻下行腹腔鏡下胃底折疊術(shù)，對(duì)照組按照胸外科常規(guī)圍手術(shù)期治療，ERAS組運(yùn)用ERAS理念指導(dǎo)下的新型治療措施[5-8]，兩組圍手術(shù)期具體采用的干預(yù)措施比較見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期采取干預(yù)措施的比較

1.3 術(shù)后觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后首次排氣時(shí)間，首次排便時(shí)間，患者住院時(shí)間，住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的分析處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料均采用±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況的比較 ERAS組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用都明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組首次排便時(shí)間無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后康復(fù)情況的比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ERSA組術(shù)后并發(fā)癥（惡心嘔吐、腹痛腹脹、肺部感染、尿路感染、靜脈血栓、腹腔內(nèi)出血）發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組之間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較（n，%）

3 討論

胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，分為反流性食管炎及非糜爛性反流病。反酸、燒心是本病最常見(jiàn)和典型的癥狀，常伴有一些非典型的食管外癥狀，包括非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽、慢性聲帶炎、咽喉炎等；易導(dǎo)致食管狹窄、上消化道出血等并發(fā)癥；反流物吸入呼吸道和口腔，可引起吸入性肺炎，甚至齲齒等。食管下括約肌功能不全是導(dǎo)致GERD的根本原因。腹腔鏡下行胃底折疊術(shù)可以修復(fù)胃食管結(jié)合部的抗反流解剖結(jié)構(gòu)，是目前治療GERD的主要手術(shù)方式[4,9]。胃底折疊術(shù)即用胃底完全或部分包繞食管下段，使胃內(nèi)的正壓傳到圍繞食管的這個(gè)新建的“衣領(lǐng)”并壓迫食管，形成“抗反流瓣”，這種單向活瓣的功能使食物可以由食管進(jìn)入胃內(nèi)，但不可由胃反流入食管[10]。抗反流手術(shù)的療效和抑酸藥相當(dāng)，且具有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題，故很多患者選擇內(nèi)科藥物保守治療，不愿接受開(kāi)放抗反流手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)外科的理念逐漸滲透到外科臨床治療的各個(gè)領(lǐng)域，使腹腔鏡下胃底折疊術(shù)得到發(fā)展，通過(guò)外科治療的GRED病例越來(lái)越多。如何在微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步減輕患者病痛，減少住院時(shí)間，使患者術(shù)后快速康復(fù)已是許多外科大夫孜孜以求的目標(biāo)。

ERAS最早是由丹麥Kehlet教授于1997年率先提出的，距今已有20年的發(fā)展歷史，其核心理念是運(yùn)用最佳循證醫(yī)學(xué)外科證據(jù)優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，追求最大限度地減輕患者心理和生理上的創(chuàng)傷、減輕患者病痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用[1]。對(duì)于長(zhǎng)期依賴(lài)使用大劑量抑酸藥維持治療的胃食管反流病患者，全麻腹腔鏡下胃底折疊術(shù)是目前最佳的治療方式之一。外科術(shù)后由于創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉殘留藥物等因素易造成不同程度的術(shù)后胃腸道功能紊亂，影響患者術(shù)后快速康復(fù)[11]。有研究表明[12]，ERAS應(yīng)用于腹腔手術(shù)，可以有效促進(jìn)排氣排便，促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。本研究參考其ERAS圍手術(shù)期干預(yù)措施并應(yīng)用于腹腔鏡下胃底折疊術(shù)，結(jié)果顯示臨床效果顯著。

本研究中，ERAS組患者在圍手術(shù)期采用ERAS理念指導(dǎo)下的新型干預(yù)措施[13]，融合應(yīng)用了胸外科、麻醉科、心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、護(hù)理等多個(gè)學(xué)科。其中包括（1）術(shù)前個(gè)體化宣教，適當(dāng)應(yīng)用心理學(xué)教育理念，有效緩解患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的焦慮緊張情緒，最大限度地消除患者的心理應(yīng)激反應(yīng)[11]。（2）傳統(tǒng)的外科術(shù)前腸道準(zhǔn)備常常是術(shù)前12 h禁食水，術(shù)前一天晚進(jìn)行灌腸，目的是預(yù)防麻醉術(shù)后嘔吐引起誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，以及胃內(nèi)容物影響術(shù)中操作。而手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食水增加了機(jī)體自身組織消耗，易導(dǎo)致低血糖，也會(huì)使機(jī)體丟失大量液體，可能導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)失衡，加大了術(shù)中及術(shù)后靜脈補(bǔ)液量，增加了應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后胰島素抵抗，不利于術(shù)后快速康復(fù)[14]。最新ERAS指南[6,15-16]提倡患者于手術(shù)前一晚上開(kāi)始進(jìn)行流質(zhì)飲食,術(shù)前2 h給予口服或靜脈滴注12%糖類(lèi)液體200～400 mL，不僅可以緩解患者術(shù)前口渴、饑餓等癥狀，避免術(shù)前低血糖，還可以降低術(shù)后胰島素抵抗對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡的影響，維持機(jī)體處于更適宜的代謝狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后高血糖及其他并發(fā)癥的發(fā)生。（3）因?yàn)槭中g(shù)室室內(nèi)溫度較普通病房室內(nèi)溫度低4～6℃左右，所以手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用一次性加溫毯、液體加溫器等措施使患者體溫維持在大于36℃，避免由于手術(shù)中患者低體溫對(duì)自身神經(jīng)內(nèi)分泌代謝帶來(lái)的影響。（4）最近研究表明：降低術(shù)中及術(shù)后的靜脈補(bǔ)液量，有利于減少?lài)中g(shù)期出現(xiàn)液體過(guò)負(fù)荷、心肺過(guò)負(fù)荷的問(wèn)題，尤其是減少鹽溶液的輸入量，可以減少對(duì)胃腸道壁黏膜的刺激[17]。ERAS組限制術(shù)后靜脈補(bǔ)液量，控制在2 000 mL/d左右，在一定程度上不僅保護(hù)了患者的心肺功能，減少肺部感染等并發(fā)癥，同時(shí)也減輕鹽溶液輸入過(guò)多引起的胃腸壁水腫，加快胃腸道功能恢復(fù)[17]。（5）術(shù)后盡早進(jìn)食是ERAS的重要措施，已達(dá)成共識(shí)[15,18]，因?yàn)榛颊咝g(shù)后處于高分解代謝及炎癥反應(yīng)狀態(tài)，加快胃腸道正常功能的恢復(fù)，不僅能降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、減少炎性介質(zhì)釋放，還可以促進(jìn)合成代謝、加快機(jī)體恢復(fù)，本研究中ERAS組患者不常規(guī)留置胃管，可以讓患者盡早經(jīng)口進(jìn)食，就實(shí)現(xiàn)了這一點(diǎn)。同時(shí)還可以避免留置胃管對(duì)患者咽喉壁及喉上神經(jīng)的刺激引起惡心嘔吐的并發(fā)癥，減少患者的痛苦。（6）術(shù)后早期下床活動(dòng)是ERAS重要措施之一，留置尿管不僅影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，也會(huì)增加術(shù)后尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，是住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)后因素[19]。同樣，術(shù)中留置腹腔引流管的疼痛刺激因素也會(huì)影響患者早期下床活動(dòng)。及時(shí)予并且術(shù)后及時(shí)給予良好鎮(zhèn)痛，實(shí)現(xiàn)患者早期下床活動(dòng)的目標(biāo)，減少了靜脈血栓發(fā)生率，而且有利于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少腹痛腹脹癥狀的發(fā)生[20]。本研究中ERAS組沒(méi)有常規(guī)留置尿管和腹腔引流管，主要依據(jù)有以下兩點(diǎn)：第一[21]，術(shù)前常規(guī)留置尿管的主要作用是避免術(shù)中發(fā)生尿失禁；考慮到腹腔鏡下胃底折疊術(shù)手術(shù)時(shí)間控制在1 h以?xún)?nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)1.5 h，EARS組術(shù)中嚴(yán)格控制輸液量，且納入本試驗(yàn)的所有患者均無(wú)明顯尿路相關(guān)疾病，可以很好避免出現(xiàn)尿失禁并發(fā)癥。第二，術(shù)前常規(guī)留置腹腔引流管的主要作用是術(shù)后通過(guò)觀(guān)察引流量的變化可以判斷是否出現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)出血并發(fā)癥并及時(shí)處理。因?yàn)槲傅渍郫B術(shù)手術(shù)操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，并不涉及腹腔內(nèi)主要血管及周?chē)匾M織，胃管及食管的管壁均無(wú)切口，所以手術(shù)過(guò)程中出血的可能性很小，而且在腹腔鏡下操作時(shí)可以及時(shí)觀(guān)察到微小血管滲血，超聲刀的應(yīng)用對(duì)于直徑小于5 mm血管的止血效果安全可靠[4,11,22]。ERAS組患者手術(shù)結(jié)束后連續(xù)三天（包括手術(shù)結(jié)束后當(dāng)天）常規(guī)做床旁B超（本科室有超聲檢查機(jī)器，不額外收費(fèi)），定時(shí)腹部查體，假如有以上并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)予止血藥處理。

本研究ERAS組的53例病例均采取了以上描述的新型圍手術(shù)期干預(yù)措施，在具體應(yīng)用過(guò)程中，未出現(xiàn)尿路感染、腹腔內(nèi)出血及靜脈血栓并發(fā)癥；腹痛腹脹、惡心嘔吐及腹部感染并發(fā)癥也較對(duì)照組明顯減少；均未出現(xiàn)突發(fā)情況或者嚴(yán)重不良反應(yīng)的病例。同時(shí)，我們也制定了對(duì)于ERAS組可能會(huì)發(fā)生的意外情況的預(yù)防處理措施：（1）術(shù)前不常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2 h不禁食，不常規(guī)留置胃管已是ERAS推崇的重大變革，同時(shí)對(duì)于操作簡(jiǎn)單的胃底折疊術(shù)不存在嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，若因麻醉誘導(dǎo)時(shí)大量氣體進(jìn)入胃腔導(dǎo)致胃脹氣、胃潴留等嚴(yán)重影響手術(shù)視野暴露，需予術(shù)中下胃管，以免增加手術(shù)不適，增加意外創(chuàng)傷。（2）對(duì)于無(wú)管化操作措施的優(yōu)點(diǎn)和可行性前面已經(jīng)詳細(xì)論述，雖然本研究組未出現(xiàn)意外風(fēng)險(xiǎn)，此措施的安全性仍需要大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)多中心驗(yàn)證；若患者術(shù)后存在腹腔內(nèi)出血的前兆，比如：患者主觀(guān)腹痛進(jìn)行性加重、腹部查體壓痛明顯、血象血紅蛋白下降明顯及床旁B超提示腹腔有積液等，應(yīng)高度重視腹腔內(nèi)出血，及時(shí)止血藥處理，必要時(shí)做二次手術(shù)的準(zhǔn)備。應(yīng)嚴(yán)格遵循ERAS應(yīng)用于胃食管反流手術(shù)的安全性評(píng)估和個(gè)體化原則。

ERAS對(duì)本手術(shù)有重要意義，即加快了患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了患者的經(jīng)濟(jì)支出，改善了患者的住院體驗(yàn)，提高了患者的滿(mǎn)意度。這使更多飽受胃食管反流疾病折磨的病患更傾向于選擇外科手術(shù)治療[23-24]。本研究顯示，ERAS組較對(duì)照組能明顯縮短術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，首次排氣排便時(shí)間。術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以很好的保護(hù)腸道黏膜的功能，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，使腸鳴音更快恢復(fù)，排氣排便時(shí)間進(jìn)一步縮短，防止腸衰等并發(fā)癥的發(fā)生，而且提供的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，使患者有意愿提前下床活動(dòng)，有利于減少術(shù)后腹痛、腹脹和靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[16,25]；ERAS組能縮短患者住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用，大大地減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，提高了患者的生活質(zhì)量。由于納入試驗(yàn)的病例數(shù)相對(duì)較少，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是確實(shí)在某些并發(fā)癥發(fā)生的頻率上ERAS組較對(duì)照組更為減少，還是有一定臨床意義的。今后需做大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)繼續(xù)本研究。

總之，從本研究得出結(jié)論，將ERAS應(yīng)用于腹腔鏡下胃底折疊術(shù)，與傳統(tǒng)的常規(guī)圍手術(shù)期處理相比，ERAS理念的應(yīng)用對(duì)于患者術(shù)后快速康復(fù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，不僅可以促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道正常功能的恢復(fù)，還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義和臨床價(jià)值。

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