顯微內窺鏡治療脫出型腰椎間盤突出癥療效分析

劉少崢，孫建華

石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科 新疆石河子 832008

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂，進而髓核突出，造成相應節(jié)段神經根、馬尾神經受刺激或壓迫，引起以腰腿疼痛為主要癥狀的常見骨科疾病。脫出型LDH表現(xiàn)為纖維環(huán)全層斷裂，髓核脫出壓迫神經根產生劇烈的炎癥反應，神經癥狀較其他亞型重。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，顯微內窺鏡椎間盤切除術(microendoscopic discectomy，MED)已在LDH的治療中廣泛應用[1]。與傳統(tǒng)的開放手術相比，MED具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切等優(yōu)點，在臨床應用中取得了顯著的療效[2]。石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院自2015年9月至2016年9月采用MED治療脫出型LDH 70例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象采用MED治療的70例脫出型LDH患者(觀察組)中男39例，女31例，年齡17～56 (40.3±8.9)歲?；颊叩呐R床表現(xiàn)包括腰痛或腿痛癥狀明顯，并伴有單側或雙側小腿外側及足背皮膚感覺減退、足趾背伸肌力下降、下肢直腿抬高試驗陽性、腱反射減退或消失等體征?；颊咝g前均行腰椎正側位、動力位及骨盆正位X線片，行腰椎CT、MRI明確病變間隙，并行腹部臟器、下肢血管彩超等檢查，以排除其他可引起腰痛、腿痛的疾病因素。經MRI檢查提示腰2-3間隙、腰4-5間隙、腰5-骶1間隙及骶1-骶2間隙病變分別為1例、27例、41例和1例。選擇同期采用傳統(tǒng)椎板切除手術的60例脫出型LDH患者為對照組。兩組年齡、性別、病程等情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2脫出型LDH的治療方法手術均為同一組醫(yī)生實施。①MED手術方法：所有患者行腰硬聯(lián)合麻醉后，取弓形位俯臥于腹部懸空手術臺上，常規(guī)消毒鋪巾，在G臂機下定位透視病變腰椎間隙，于病變腰椎間隙節(jié)段棘突患側1 cm處縱形切開皮膚(長約2 cm)，插入擴張管擴張后安裝工作通道，剝離、咬除通道內椎板表面軟組織，顯露黃韌帶、上椎板下緣及下關節(jié)突內側緣，充分顯露椎板間隙，剝離椎板下緣附著黃韌帶，術中再次透視確認病變間隙，咬除部分椎板下緣進行開窗。在硬膜外間隙咬除黃韌帶后進入椎管，充分顯露受壓硬膜囊及神經根，用神經剝離子牽開并保護神經根，若神經根受卡壓水腫嚴重，可適當擴大神經根管再行牽拉。探查椎間盤脫出位置，切開后縱韌帶，充分顯露脫出椎間盤組織，摘除脫出變性的髓核組織。沖洗術區(qū)，電凝及壓迫充分止血，取出工作通道，放置引流條，逐層縫合，無菌敷料包扎傷口。②傳統(tǒng)椎板切除術手術方法：所有患者行腰硬聯(lián)合麻醉(必要時采用全麻)后，取弓形位俯臥于腹部懸空手術臺上，常規(guī)消毒鋪巾，在G臂機下定位透視病變腰椎間隙，以病變腰椎間隙為中心，取縱切口，長約4 cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿患側棘突剝離椎旁肌及骨膜，顯露椎板，骨鑿鑿除椎板進行開窗，并用椎板咬骨鉗適當擴窗。在硬膜外間隙咬除黃韌帶后進入椎管，充分顯露受壓硬膜囊及神經根，用神經剝離子牽開并保護神經根，顯露脫出髓核，摘除脫出變性的髓核組織。沖洗術區(qū)，充分止血，放置引流條，逐層縫合，無菌敷料包扎傷口。

1.3術后管理兩組患者術后第1天開始行雙下肢功能鍛煉，術后第3天開始行腰背肌功能鍛煉，術后1周戴腰圍下床。3個月內避免久坐、腰部劇烈運動和負重。

1.4療效評價標準由專門培訓的醫(yī)護人員在患者術前及術后1周、1個月、3個月、6個月、9個月及12個月采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(Japanese orthopaedic association，JOA)評估患者功能障礙、采用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)評估患者的疼痛強度；采用改良MacNab 療效評定標準評估臨床療效的優(yōu)良率。對患者在術中和術后出現(xiàn)的相關情況進行記錄。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0進行分析。應用重復測量數據的方差分析比較兩組患者手術前后不同時間JOA評分、腰痛VAS評分和腿疼VAS評分的差異，應用t檢驗比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間的差異，應用χ2檢驗比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異，應用秩和檢驗比較兩組患者MacNab療效評定的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結果

兩組患者術后通過門診復查、電話等方式完成隨訪，隨訪時間12～18 (14.9±1.6)個月。兩組患者間JOA評分、腰腿痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者手術前、后JOA評分及腰腿痛VAS評分差異均具有統(tǒng)計學意義；見表1～3。觀察組1例因術中出血多轉為傳統(tǒng)開放術式，余69例順利完成手術。并發(fā)癥發(fā)生情況如下：觀察組1例出現(xiàn)血腫形成，對癥處理后好轉；1例出現(xiàn)神經根損傷，術后給予脫水及甲潑尼松應用后好轉；1例出現(xiàn)硬脊膜損傷，術后行頭低腳高位臥床1周，無明顯癥狀；1例在12月后復發(fā)。對照組有1例術后出現(xiàn)神經根損傷，2例出現(xiàn)硬脊膜損傷，經治療后逐漸好轉；1例切口延期愈合。兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間差異有統(tǒng)計學意義，見表4。兩組遠期的療效差異無統(tǒng)計學意義，見表5。

表1 兩種患者手術前后不同時點JOA評分比較

F組間=0.434，P=0.511；F時間=601.241，P<0.001；F交互=1.219，P=0.301；#：與術前相比，P<0.05

表2 兩種患者手術前后不同時點腰痛VAS評分比較

F組間=1.978，P=0.162；F時間=1154.393，P<0.001；F交互=0.343，P=0.912；#：與術前相比，P<0.05

表3 兩種患者手術前后不同時點腿疼VAS評分比較

F組間=0.744，P=0.390；F時間=1 125.116，P<0.001；F交互=0.622，P=0.713；#：與術前相比，P<0.05

表4 兩種患者手術時間、術中出血、并發(fā)癥和術后住院時間比較

表5 兩組患者術后1 a MacNab比較

Z=1.928,P=0.054

3 討論

LDH是骨科的常見病和多發(fā)病，脫出型是其常見亞型之一，表現(xiàn)為髓核穿破后縱韌帶，但其根部仍在椎間隙內[3]。該類患者常由于腰部突然用力或扭傷后，腰腿痛癥狀加重，甚至由原來單側癥狀變?yōu)殡p側癥狀，保守治療一般效果不佳。傳統(tǒng)型椎板切除、髓核摘除術能夠良好的顯露和徹底減壓，對于側隱窩狹窄的患者也可以擴大側隱窩和神經根管，充分解除神經壓迫，達到緩解和改善癥狀的目的，是目前治療椎間盤突出癥常用且有效的手術方式。近年來多數學者認為傳統(tǒng)的全椎板切除術及半椎板切除術對支撐結構如椎板、黃韌帶等破壞較多，容易對脊柱的穩(wěn)定性產生不利影響[4]；而且術后常發(fā)生瘢痕粘連，可導致慢性腰痛。此外，由于術中不能充分顯露硬膜囊及神經根，因此神經根管狹窄、黃韌帶肥厚等問題難以解決。因此應選擇創(chuàng)傷小、盡量維持脊柱的原有結構、保證術后脊柱穩(wěn)定性的治療方案[5]。

顯微內窺鏡技術是脊柱微創(chuàng)手術技術進步和革新的產物，只切開2 cm皮膚，擴張后放置工作通道，進而去除病變椎間盤并對神經根進行減壓，不損害脊柱的穩(wěn)定結構，具有以下優(yōu)點：①腰、硬聯(lián)合操作，避免了全身麻醉風險。②微創(chuàng)，對神經及椎管內結構干擾小，術后椎管內瘢痕組織少。③咬除較少的骨性結構，保留較多的黃韌帶，對腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)的影響小，減少術后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生，潛在并發(fā)癥相應減少，同時還能降低神經根損傷發(fā)生率。④術后恢復快，住院時間短。

對于顯微內窺鏡技術的臨床效果，國內外大量學者已經達成共識。本研究結果表明，應用MED治療術后JOA評分、腰腿痛的VAS評分及術后并發(fā)癥與傳統(tǒng)的開放手術差異無統(tǒng)計學意義，與相關研究[6]相一致。還有學者[7]認為該技術不僅可以與傳統(tǒng)的開放手術媲美，而且可適應各種類型突出，甚至包括復發(fā)的病例。本研究中采用兩種手術方式治療的患者術后JOA評分較術前升高，術后VAS評分較術前降低，療效滿意。一項隨訪時間長達10 a的MED治療LDH的臨床研究[8]顯示，隨訪期末MacNab優(yōu)良率達91.9%。由于MED術中肌肉剝離少、骨質結構破壞少，因此出血量較少，本組術中平均出血量為(40.14±9.66)mL，與其他相關研究[9]的報道基本一致。相對傳統(tǒng)開放手術，MED手術因其創(chuàng)傷小，患者可早期下床，并行早期的康復鍛煉；術后早期合理、適當強度的康復訓練對患者術后疼痛緩解及腰部力量的恢復非常有利[10]。

MED治療脫出型LDH的術中及術后并發(fā)癥也應引起高度重視，例如中轉開放手術、神經根損傷、硬脊膜損傷及術后復發(fā)。作者發(fā)現(xiàn)MED治療脫出型LDH應嚴格把握治療適應證，即不伴有腰椎不穩(wěn)定及腰椎椎管狹窄的脫出型LDH是該術式的適應證；伴有嚴重脊椎畸形退變、脊柱滑脫、嚴重椎管狹窄、后縱韌帶骨化時，該術式并不適用；治療椎間隙明顯狹窄的高位LDH應慎重選擇MED術式；當MED術中出血較多，止血困難時，應及時改變手術方式，避免術中視野不清及術后血腫形成新的壓迫；術中及時和患者互動，關注患者的自我感覺；當神經根張力過大或有變異時，可適當擴大神經根管，在牽拉神經根時應沿其走行松解，以降低張力、減少損傷。術前有抑郁或者明顯心理疾病的患者，常常預示臨床療效較差，亦應慎重選擇MED治療方案。本研究結果顯示MED術中及術后相關并發(fā)癥與傳統(tǒng)開放手術差異無統(tǒng)計學意義，因此作者認為MED治療脫出型LDH是合理有效的。

綜上所述，本研究證明了采用MED治療脫出型LDH具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，在LDH的治療上有著廣闊的前景。但由于本研究納入臨床病例偏少，隨訪時間較短，尚需進一步擴大病例、延長隨訪時間，評價其遠期療效。

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