經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療良性卵巢腫瘤的療效觀察

魏偉

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000）

隨著微創(chuàng)技術(shù)與手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于除晚期腫瘤外的大部分開腹實(shí)施的婦科手術(shù)中[1]。卵巢良性腫瘤是婦科常見病，腫瘤增大癥狀明顯時需手術(shù)剝除，多發(fā)生于育齡期女性，對卵巢結(jié)構(gòu)與功能保留及創(chuàng)口美容效果要求較高[2]。傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡技術(shù)傷口小故瘢痕少，手術(shù)視野經(jīng)局部放大利于操作，手術(shù)精細(xì)程度的提高減少了術(shù)中出血和術(shù)后疼痛程度，損傷小且并發(fā)癥少利于身體恢復(fù)，從而縮短住院時間[3]。這些優(yōu)點(diǎn)可基本滿足青年女性患者的需求，使腹腔鏡技術(shù)逐漸取代開腹手術(shù)成為良性卵巢腫瘤的常用標(biāo)準(zhǔn)治療技術(shù)[3]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是指將手術(shù)器械通過臍部單個切口置入的單孔多通道設(shè)備置入手術(shù)部位并完成操作，切除組織也通過臍部單孔取出，是更為微創(chuàng)的術(shù)式，利用臍部是天然瘢痕的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了無瘢痕手術(shù)的理念[4]。最早應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的是輸卵管結(jié)扎術(shù)，近年來逐漸在不同科室廣泛開展[5]。為探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在卵巢良性腫瘤治療中的臨床應(yīng)用價值，本研究將經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)與多孔腹腔鏡技術(shù)的臨床療效進(jìn)行對比?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年2月-2016年8月在菏澤市牡丹人民醫(yī)院（菏澤醫(yī)學(xué)?？频慕虒W(xué)醫(yī)院）婦科接受腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢良性腫瘤患者147例。其中，自愿接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)患者60例，自愿接受三孔腹腔鏡手術(shù)患者87例。按自愿接受術(shù)式不同分為兩組，觀察組接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，對照組接受三孔腹腔鏡手術(shù)。根據(jù)本研究的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)和兩組患者的一般資料無差異原則最終確定接受微創(chuàng)手術(shù)治療的卵巢良性腫瘤患者82例，每組各41例病例資料，年齡21～53（34.25±9.33）歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.64±2.37）kg/m2，病程0.3～19.0個月，平均（3.59±4.11）個月，卵巢腫瘤直徑為3.24～9.86 cm，平均（5.81±3.46）cm。卵巢腫瘤類型：卵巢漿液性囊腺瘤34例、卵巢黏液性囊腺瘤26例、成熟畸胎瘤20例、卵巢纖維瘤2例。兩組患者年齡、BMI、病程、腫瘤直徑及病理類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者自愿參加研究并簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院的倫理委員會審查并批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

選擇標(biāo)準(zhǔn)：一般狀況良好的擇期手術(shù)患者；卵巢腫瘤直徑≤10 cm；無盆腔粘連等復(fù)雜婦科疾病史；患者BMI＜30 kg/m2，術(shù)前血、尿常規(guī)、血生化與電解質(zhì)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、心電圖與胸透均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)患者；卵巢巧克力囊腫患者；既往有精神疾病史；有長期服用抗凝藥物史；有明顯腹腔鏡手術(shù)禁忌證；患有嚴(yán)重全身疾病患者。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，操作熟練且配合良好。對照組接受三孔腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方法：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全麻，患者取平臥位，于臍下10 mm做縱向切口導(dǎo)入腹腔鏡，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做10 mm切口置入穿刺套管，右旁正中線與恥骨聯(lián)合上方20 mm交點(diǎn)處行5 mm切口置入第二個穿刺導(dǎo)管，接通氣腹管使氣腹壓力增至13 mmHg，插入腹腔鏡探頭做腹腔及盆腔探查，置入分離鉗等器械剔除腫瘤，雙極電凝或“8”字縫合對活動性出血進(jìn)行止血，吸收縫合線縫合使卵巢成形，腫物放入無菌袋自切口完全取出，沖洗盆腔，撤出器械，用可吸收線逐層關(guān)閉切口。觀察組接受經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方法：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全麻，患者取頭低足高15°位，于臍部正中做約20 mm的縱形切開，直視下逐層入腹，將帶有單孔多通道套管的導(dǎo)引器引導(dǎo)入腹腔，卸載引導(dǎo)器并固定單孔多通道套管與外環(huán)，插入腹腔鏡探頭探查腹腔及盆腔，置入分離鉗等器械剔除卵巢腫物，雙極電凝止血，吸收縫合線縫合使卵巢成形，腫物放入無菌袋自臍部切口完全取出，沖洗盆腔，撤出器械，可吸收線逐層關(guān)閉切口。

1.4 主要觀察指標(biāo)

觀察比較兩組手術(shù)效果（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間），術(shù)后24和72 h疼痛程度，術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥（腸損傷、切口感染、切口疝、出血、高碳酸血癥、氣體栓塞和皮下氣腫），術(shù)后美容滿意度評分，術(shù)后1個月卵巢功能（血雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素水平）。其中疼痛程度評價采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），分值0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。患者根據(jù)疼痛程度在10 cm的直尺上標(biāo)出記號，對應(yīng)刻度為分值；術(shù)后美容滿意度評分分值1～5分，包括非常不滿意為1分、不滿意為2分、基本滿意為3分、滿意為4分和非常滿意為5分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

兩組手術(shù)過程順利，沒有中轉(zhuǎn)開腹或增開穿刺孔，術(shù)中與術(shù)后均無腸損傷、切口感染、切口疝、出血、高碳酸血癥、氣體栓塞和皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組術(shù)后排氣時間與住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分與美容滿意度評分比較

觀察組術(shù)后24和72 h VAS評分均明顯低于對照組，術(shù)后美容滿意度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對照組術(shù)后72 h VAS評分明顯低于24 h VAS評分（t=24.67，16.11；P=0.000）。見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后卵巢功能比較

術(shù)前與術(shù)后兩組患者間雌二醇、卵泡刺激素與黃體生成素水平無明顯差異（P＞0.05）；觀察組和對照組患者術(shù)后雌二醇水平較術(shù)前明顯降低（t=25.48，28.01；P=0.000），卵泡刺激素與黃體生成素水平較術(shù)前明顯升高（t=5.43，6.64；42.79，54.77；P=0.000）。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較 （±s）Table 2 Comparison of operation effect between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)效果比較 （±s）Table 2 Comparison of operation effect between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/ml 術(shù)后排氣時間/h 術(shù)后住院時間/d觀察組（n=41） 63.25±8.04 30.80±2.63 13.27±1.32 2.69±1.48對照組（n=41） 61.16±7.52 31.49±1.95 16.30±2.46 3.57±1.73 t值 2.48 1.54 6.71 15.34 P值 0.034 0.156 0.000 0.000

表3 兩組患者術(shù)后疼痛與美容滿意度評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of postoperative pain and beauty satisfaction between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛與美容滿意度評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of postoperative pain and beauty satisfaction between the two groups （score，±s）

注：?為與術(shù)后24 h VAS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

組別 術(shù)后24 h VAS 術(shù)后72 h VAS 術(shù)后美容滿意度評分/分觀察組（n=41） 2.52±1.30 1.15±1.03? 4.51±0.37對照組（n =41） 4.72±1.69 2.83±1.78? 3.25±0.32 t值 21.11 22.15 19.82 P值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者卵巢功能比較 （±s）Table 4 Comparison of ovarian function between the two groups （±s）

表4 兩組患者卵巢功能比較 （±s）Table 4 Comparison of ovarian function between the two groups （±s）

注：?為與同組間術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

雌二醇/（pmol/L） 卵泡刺激素/（u/L） 黃體生成素/（u/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=41） 329.15±36.07 314.32±30.63? 11.95±3.86 14.61±3.65? 7.42±1.81 9.73±2.24?對照組（n=41） 330.21±33.53 313.58±27.44? 12.13±3.72 15.13±3.55? 7.36±1.79 9.81±2.15?t值 1.83 1.54 0.35 0.96 1.86 1.84 P值 0.097 0.156 0.734 0.360 0.092 0.096組別

3 討論

早期研究表明經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)比傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)口更美觀、術(shù)后疼痛程度更輕、患者康復(fù)時間較短和患者對手術(shù)滿意度較高等潛在優(yōu)勢[5]。本研究結(jié)果顯示，接受單孔腹腔鏡手術(shù)的觀察組后排氣時間和住院時間較對照組明顯縮短，術(shù)后24和72 h的疼痛程度明顯減輕，說明接受單孔腹腔鏡手術(shù)的患者身體恢復(fù)所需時間短，可能原因是單孔腹腔鏡手術(shù)的切口僅在臍部一處，孔道少且孔徑小，并且進(jìn)行筋膜內(nèi)縫合，對腹壁的損傷小可以保持腹壁完整性，并且良好的手術(shù)視野視覺暴露效果和閉合的入路大大降低了手術(shù)區(qū)域污染與感染的風(fēng)險，同時由于手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛程度輕從而減少了手術(shù)過程中與術(shù)后麻醉與鎮(zhèn)痛藥物的用量，以上這些優(yōu)勢使患者術(shù)后疼痛程度明顯減輕，腸通氣時間縮短，均有利于患者身體恢復(fù)。但本研究結(jié)果顯示單孔腹腔鏡觀察組的手術(shù)時間明顯長于對照組，同一組醫(yī)師完成排除了醫(yī)師技術(shù)不熟練的可能，分析其原因可能是所用器械均從一個切口進(jìn)入腹腔，避免不了“筷子效應(yīng)”或“同軸平行”問題，同時器械和探頭在同一直線水平，缺乏空間立體感，給術(shù)者對空間位置和距離的判斷帶來一定影響，但這些問題隨著醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的豐富、技術(shù)水平和操作熟練程度的提高均可以得到解決，手術(shù)時間也可以相應(yīng)縮短。另外手術(shù)時間跟病種的選擇密切相關(guān)，單孔腹腔鏡技術(shù)起步于婦科，目前已經(jīng)在普外科和泌尿外科的多種疾病的治療中廣泛開展，在婦科領(lǐng)域又逐漸引起重視，尤其是專用手術(shù)器械的開發(fā)，有效避免了氣腹手術(shù)帶來的氣腹盲穿損傷周圍臟器、影響膈肌運(yùn)動、漏氣和心肺功能干擾的問題[6]。

卵巢良性腫瘤主要包括囊腫和畸胎瘤，組織內(nèi)有大量液體和毛發(fā)或較大牙齒和頭節(jié)，單孔腹腔鏡手術(shù)可以一次性將這些組織取出，方便快捷[7]。COLLINS等[8]報道單孔腹腔鏡手術(shù)卵巢囊腫剝除與縫合成型術(shù)與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術(shù)比較并不增加患者術(shù)后卵巢功能低下的發(fā)生概率。本研究將反映卵巢功能的血雌二醇、卵泡刺激素與黃體生成素水平作為指標(biāo)進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后的檢測，同時為了剔除手術(shù)應(yīng)激因素對卵巢功能的影響，研究選擇術(shù)后1個月作為檢測時間點(diǎn)，結(jié)果顯示，手術(shù)前后單孔腹腔鏡觀察組與多孔腹腔鏡對照組間在術(shù)前和術(shù)后血雌二醇、卵泡刺激素與黃體生成素水平無明顯差異，說明兩種技術(shù)對卵巢功能的影響相同；但結(jié)果還顯示觀察組與對照組患者術(shù)后血雌二醇水平較術(shù)前明顯降低，而血卵泡刺激素與黃體生成素水平較術(shù)前明顯升高，說明手術(shù)對卵巢功能有一定影響，可能原因是腫物剝除時會帶有一些周圍正常組織，卵巢本身體積不大，失去一部分組織會影響功能的發(fā)揮，導(dǎo)致雌二醇的分泌減少，由于血中雌二醇水平降低，正反饋?zhàn)饔糜谙虑鹉X與腦垂體性腺軸，使血液中卵泡刺激素與黃體生成素水平升高，促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)。同時也應(yīng)考慮到患者的個體差異和雌激素在體內(nèi)的周期性波動，本研究選取的術(shù)后1個月進(jìn)行觀測可以減少此類因素對研究結(jié)果的影響。

大多數(shù)育齡期女性除了對生育功能保留的要求外還有對美的追求，幾乎接近無瘢痕的單孔腹腔鏡技術(shù)受到廣大中青年女性的青睞[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后美容滿意度評分明顯高于對照組，說明單孔腹腔鏡技術(shù)有更好的美容效果。但單孔腹腔鏡技術(shù)同樣需要?dú)飧?，本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后均未發(fā)生高碳酸血癥、氣體栓塞和皮下氣腫等腹腔鏡技術(shù)特有的并發(fā)癥。目前已有研究報道無氣腹的單孔腹腔鏡技術(shù)在卵巢囊腫治療中的實(shí)踐[10]。王康等[11]報道了單孔懸吊腹腔鏡輔助技術(shù)治療良性卵巢腫瘤，應(yīng)用腹壁提拉器，將穿刺點(diǎn)改為麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，應(yīng)用普通腹腔鏡器械完成了手術(shù)，降低了手術(shù)費(fèi)用，患者對手術(shù)效果滿意，但手術(shù)視野暴露不充分這一問題無法解決，不適用于惡性腫瘤等對術(shù)野要求較高的手術(shù)。本研究結(jié)合筆者前期的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)操作精細(xì)熟練可減少術(shù)后腹腔鏡特有并發(fā)癥的發(fā)生率，將三維立體電發(fā)光頭盔式顯示器和三維微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)鏡相結(jié)合可以解決術(shù)野暴露不良問題。

綜上所述，單孔腹腔鏡技術(shù)已逐漸成熟，手術(shù)儀器與器械的不斷完善可以逐步克服現(xiàn)有問題。本研究結(jié)果顯示更好的手術(shù)效果、更小的術(shù)后疼痛程度和更高的患者滿意度使單孔腹腔鏡技術(shù)在卵巢良性腫瘤的治療中值得臨床推廣與實(shí)踐。

參 考 文 獻(xiàn)：

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