內(nèi)鏡下治療大腸息肉并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素以及腺瘤性息肉的癌變特征分析

王強(qiáng)，龍順華，胡薇瀟，舒徐，廖旺娣，朱萱，呂農(nóng)華，陳幼祥

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，江西 南昌 330006）

大腸息肉是一種常見病，發(fā)生大腸息肉的風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增長而增加。大腸息肉是指起源于結(jié)腸、直腸黏膜的突向管腔的新生物，分為腺瘤性和非腺瘤性，腺瘤性息肉是大腸癌的癌前病變，有研究發(fā)現(xiàn)80.0%以上的大腸癌是大腸腺瘤性息肉惡變導(dǎo)致的[1]。大腸癌早期癥狀不明顯，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。隨著結(jié)腸鏡檢查的開展，大腸息肉的檢出率越來越高。大腸息肉的治療方法很多，但內(nèi)鏡下切除息肉仍為主要的治療方法，內(nèi)鏡下切除腺瘤性息肉可以明顯降低死于大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)[2]。但腸鏡下切除大腸息肉有發(fā)生出血、穿孔和感染等風(fēng)險(xiǎn)，其中出血是最常見的并發(fā)癥[3]。出血包括術(shù)中和遲發(fā)性出血。遲發(fā)性出血按出血時(shí)間分為早期遲發(fā)性出血和晚期遲發(fā)性出血；早期指出血時(shí)間為息肉摘除后24 h內(nèi)，而晚期指出血時(shí)間為息肉摘除24 h之后到30 d內(nèi)的出血[4]。因此，發(fā)現(xiàn)大腸息肉內(nèi)鏡下治療后出血的危險(xiǎn)因素對(duì)指導(dǎo)內(nèi)鏡下操作有重要意義，同時(shí)發(fā)現(xiàn)大腸腺瘤性息肉發(fā)生癌變的相關(guān)特征對(duì)大腸癌的預(yù)防及治療有非常重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文回顧性分析我院2014年1月1日-2016年1月1日經(jīng)內(nèi)鏡下切除的直徑≥1.0 cm大腸息肉741例患者，共884枚息肉；男480例，女261例，年齡5～85歲，平均（54.4±14.2）歲，依照患者發(fā)病年齡分為青年組（≤40歲），中年組（41～59歲），老年組（≥60歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①息肉直徑＜1.0 cm、氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）灼除或活檢鉗鉗除；②家族遺傳性息肉病、臨床或病理資料不全患者；③對(duì)檢查及內(nèi)鏡下治療不能耐受者。青年組、中年組、老年組分別為112例（15.1%）、330例（44.5%）、299例（40.4%），主要發(fā)生在40歲以上的中老年患者（包括中年組、老年組），共629例（84.9%）；同時(shí)伴有合并癥的有166例（22.4%），無合并癥的575例（77.6%）；357例（48.2%）內(nèi)鏡下只切除一個(gè)息肉，384例（51.8%）內(nèi)鏡下不止切除一個(gè)息肉，有111例（28.9%）內(nèi)鏡下切除兩個(gè)及以上直徑≥1.0 cm的息肉，有273例（71.1%）內(nèi)鏡下同時(shí)切除＜1.0 cm的息肉。息肉直徑在1.0～1.9 cm、2.0～2.9 cm、3.0～3.9 cm分別為557枚（63.0%）、216枚（24.4%）、111枚（12.6%），直徑在1.0～1.9 cm占多數(shù)，為63.0%；息肉部位位于直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部分別為257枚（29.1%），366枚（41.4%），40枚（4.5%），108枚（12.2%），94枚（10.6%），19枚（2.2%），主要位于直腸及乙狀結(jié)腸623枚（70.5%）。病理類型為增生性息肉50枚（5.7%），炎性息肉66枚（7.5%），幼年性息肉4枚（0.5%），潴留性息肉19枚（2.1%），腺瘤性息肉721枚（81.5%）[其中包括低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變628枚（71.0%）、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變93枚（10.5%）]，癌變息肉24枚（2.7%），其中腺瘤性息肉占絕大多數(shù)。息肉表面光滑448枚（50.7%），表面潮紅、糜爛、充血436枚（49.3%）。表面分葉和不分葉分別為173枚（19.6%）和711枚（80.4%）。山田Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型分別為167枚（18.9%）、363枚（41.1%）、263枚（29.7%）和91枚（10.3%），主要為山田Ⅰ型+Ⅱ型530枚（60.0%）。手術(shù)方式內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）和高頻電圈套切除術(shù)分別為538枚（60.8%）、36枚（4.1%）和310枚（35.1%）。

1.2 方法

所有行大腸息肉切除的患者治療前均完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能，結(jié)果正常者才能行內(nèi)鏡下切除，若有患者服用抗凝藥或抗血小板藥，需術(shù)前1周停藥。囑患者術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，術(shù)前4 h服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液行腸道準(zhǔn)備，直到患者排出清水可行治療。術(shù)前告知患者及家屬切除大腸息肉的必要性及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（消化道出血、穿孔和感染等），并簽署知情同意書。

有蒂息肉用圈套器套入息肉根部，行高頻電灼一次性切除，鈦夾夾閉創(chuàng)面，粗蒂息肉則采用尼龍繩套扎息肉根部，后緩慢收緊尼龍繩，見息肉顏色發(fā)紫后釋放尼龍繩，或鈦夾鉗夾息肉根部，見息肉顏色發(fā)紫后在尼龍繩或鈦夾上方0.5 cm處高頻電切，如果息肉直徑過大，可以先將息肉部分行高頻電切術(shù)切除，然后再行尼龍繩圈套剩下的部分。對(duì)于亞蒂、粗蒂、廣基、平坦型息肉給予以EMR，即先于息肉基底部黏膜下注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉液，使息肉與肌層分開，之后用圈套器圈套息肉后用高頻電將息肉電切除，視創(chuàng)面情況用鈦夾夾閉、APC灼除或尼龍繩封閉創(chuàng)面。對(duì)于側(cè)向發(fā)育息肉予以ESD，于外側(cè)緣行多點(diǎn)黏膜下注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉溶液，使病變抬起，使之與肌層分離，再應(yīng)用高頻電刀沿外側(cè)緣環(huán)周切開病變周圍黏膜后，逐步剝離病變，最后用熱活檢鉗、APC處理創(chuàng)面小血管，視情況是否能用鈦夾、尼龍繩封閉創(chuàng)面。所有患者行大腸息肉切除術(shù)后需仔細(xì)觀察創(chuàng)面有無即刻出血，如創(chuàng)面少量出血而自行停止者無需特殊處理，但創(chuàng)面出血量較大時(shí)需要立刻采取術(shù)中止血術(shù)。術(shù)后盡量回收標(biāo)本送病理活檢，術(shù)后禁食1 d，流質(zhì)半流質(zhì)1周，避免劇烈活動(dòng)1周。術(shù)后患者若有便血，則立刻復(fù)查血常規(guī)，若提示血紅蛋白下降，則及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查明確出血原因，并根據(jù)情況做合適的止血措施，明確出血停止2 d以上并且無其他并發(fā)癥則予以出院。

1.3 研究內(nèi)容

收集大腸息肉患者臨床特征（年齡、性別、合并癥）、病理特征、內(nèi)鏡特征（息肉大小、部位、數(shù)目、表面情況、是否有蒂、內(nèi)鏡手術(shù)方式）、息肉山田分型及內(nèi)鏡是否只切除一個(gè)息肉等因素。

1.4 大腸息肉切除術(shù)術(shù)中及術(shù)后遲發(fā)性出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)及山田分型的定義

術(shù)中出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：指即大腸息肉內(nèi)鏡下切除過程中發(fā)生持續(xù)時(shí)間≥1 min的出血。遲發(fā)性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：分為大量出血和少量出血；大量出血指大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后患者有大量便血，血常規(guī)提示血紅蛋白水平下降＞2 g/dl，并且需要內(nèi)鏡下止血；少量出血指大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后自限性的出血，血常規(guī)提示血紅蛋白水平較前下降，可以藥物保守治療。山田分型的定義[7]：Ⅰ型指大腸息肉呈無蒂半球狀，息肉隆起與黏膜之間角度大于90°，息肉表面色澤與周圍黏膜相似或稍紅；Ⅱ型大腸息肉呈亞蒂半球狀，息肉隆起與黏膜之間角度小于90°，息肉表面較紅，中央可見凹陷；Ⅲ型大腸息肉亞蒂，息肉表面不規(guī)則（呈菜花樣、山脈狀或棒狀），息肉與黏膜之間角度小于90°；Ⅳ型大腸息肉有蒂，蒂長短不一，息肉表面光滑，部分息肉表面可見糜爛或顆粒狀。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比及率描述。雙向無序R×C列表組間比較用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；Logistic回歸分析多因素，同時(shí)估算各相關(guān)危險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度，可信區(qū)間CI（Confidence Interval）取95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

發(fā)生并發(fā)癥的總共64例：16例（2.2%）患者發(fā)生術(shù)中出血，均行內(nèi)鏡下治療；31例（4.2%）發(fā)生遲發(fā)性出血，6例行藥物治療，25例行內(nèi)鏡下止血聯(lián)合藥物治療；14例（1.9%）出現(xiàn)發(fā)熱，其中2例出現(xiàn)一過性發(fā)熱，未給予抗生素抗感染，另12例行抗感染；2例（0.3%）發(fā)生穿孔，均成功行內(nèi)鏡下治療，1例（0.1%）出現(xiàn)腹瀉，治療后均治愈出院，沒有出現(xiàn)死亡病例。

2.2 大腸息肉切除術(shù)中出血和術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素

2.2.1 術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血患者因素分析 術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血青年組、中年組、老年組分別為6例（12.8%）、25例（53.2%）、16例（34.0%） 與 未出血青年組、中年組、老年組106例（15.3%）、305例（43.9%）、283例（40.8%）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出血組中，男38例（80.9%）、女9例（19.1%），未出血組中，男442例（63.7%）、女252例（36.3%），性別在兩組之間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。出血組與未出血組合并高血壓病、糖尿病、慢性肝病、慢性腎病分別為14例（29.8%）和152例（21.9%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。只切除一個(gè)息肉與切除兩個(gè)及以上息肉發(fā)生術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血分別有24例（51.1%）和23例（48.9%），而未出血組中只切除一個(gè)息肉與切除兩個(gè)及以上息肉的分別為333例（48.0%）和361例（52.0%），切除息肉個(gè)數(shù)在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2.2 術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血息肉相關(guān)因素分析 在出血組與未出血組中，是否有蒂、是否光滑、病理類型在兩組間無明顯差異，然而息肉部位（P=0.011）、息肉大?。≒=0.004）、表面是否分葉（P=0.010）、內(nèi)鏡手術(shù)方式（P=0.029）在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血患者因素分析 例（%）Table 1 Analysis of factors in patients with intraoperative and postoperative delayed bleeding n（%）

表2 術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血息肉相關(guān)因素分析 例（%）Table 2 Analysis of factors in polyps with intraoperative and postoperative delayed bleeding n（%）

2.2.3 出血的多因素分析 以息肉為觀察單位，對(duì)患者年齡、性別、合并癥、切除息肉個(gè)數(shù)、息肉部位、息肉大小、是否有蒂、表面是否分葉、是否光滑、內(nèi)鏡手術(shù)方式和病理類型等因素進(jìn)行Logistic回歸分析，得出性別（P=0.012，O=2.671，95%CI=1.246～5.728）為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，男性比女性更易發(fā)生術(shù)中、遲發(fā)性出血；息肉部位不是大腸息肉切除并發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而息肉部位為乙狀結(jié)腸相對(duì)于直腸來講為保護(hù)因素（P=0.011，O=0.348，95%CI=0.154～0.786）。息肉大小不是大腸息肉切除并發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而息肉大小≥3.0 cm相對(duì)于息肉大小為1.0～1.9 cm來講為危險(xiǎn)因素（P=0.049，O=2.530，95%CI=1.005 ～ 6.374）。見表3。

為避免由于患者因素對(duì)息肉因素的影響，對(duì)息肉因素進(jìn)行多因素分析，以及以性別為分組變量，對(duì)息肉因素進(jìn)行多因素分析來控制偏移，發(fā)現(xiàn)息肉因素不是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于息肉因素不是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故不考慮為患者因素或性別造成其偏移。

2.3 腺瘤癌變的危險(xiǎn)因素分析

本研究884枚息肉中，腺瘤性息肉721枚，24枚息肉發(fā)生癌變，對(duì)患者年齡、性別、息肉部位、息肉大小、表面是否分葉、是否光滑、山田分型進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，得出表面是否分葉（P=0.001），是否光滑（P=0.017），山田分型（P=0.008）是腺瘤性息肉癌變危險(xiǎn)因素。見表4。

對(duì)患者年齡、性別、息肉部位、息肉大小、表面是否分葉、是否光滑和山田分型等因素進(jìn)行Logistic回歸分析，得出表面分葉（P=0.001，O=6.556，95%CI=2.326～18.475）是腺瘤性息肉癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 出血的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of bleeding

表4 腺瘤性息肉癌變的危險(xiǎn)因素分析 例（%）Table 4 Analysis of risk factors of carcinogenesis of adenomatous polyps n（%）

續(xù)表4Table 4

3 討論

大腸息肉內(nèi)鏡下切除存在遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，WATABE等[8]報(bào)導(dǎo)遲發(fā)性出血率為1.2%，國內(nèi)黃麗韞等[5]研究發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.9%，本研究遲發(fā)性出血發(fā)生率為4.2%，高于上述研究資料報(bào)導(dǎo)的發(fā)生率，可能與此次研究只納入內(nèi)鏡下切除大腸息肉≥1.0 cm 的患者有關(guān)。CHOO等[9]統(tǒng)計(jì)了1 252例患者，總共行2 106次內(nèi)鏡下息肉切除，腸道穿孔發(fā)生率為0.1%，本研究中有2例（0.3%）患者發(fā)生腸道穿孔，結(jié)果大致相符；腸道穿孔常發(fā)生在右半結(jié)腸，行ESD術(shù)切除大腸息肉穿孔率高達(dá)14.0%[10]，本研究穿孔的2例患者均是行ESD術(shù)。一個(gè)多中心研究[11]報(bào)道右半結(jié)腸息肉（P=0.001，O=4.670，95%CI=1.880～11.610）是術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文單因素分析中得出息肉位置是術(shù)中和術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，位于直腸（8.9%，23/257）、盲腸及升結(jié)腸（7.1%，8/113）出血率高于乙狀結(jié)腸（2.7%，10/366）、降結(jié)腸（2.5%，1/40）橫結(jié)腸（4.6%，5/108），其中右半結(jié)腸中的盲腸和升結(jié)腸出血率較高，考慮與盲腸、升結(jié)腸管腔較大，對(duì)息肉術(shù)后創(chuàng)面暴露血管的壓迫止血作用不如其他結(jié)腸及直腸，而且黏膜較薄，黏膜下血管更易暴露有關(guān)，具體的機(jī)制有待進(jìn)一步研究，本研究以息肉為觀察單位，對(duì)患者及息肉本身因素進(jìn)行Logistic回歸分析并未得出大腸息肉內(nèi)鏡下切除息肉部位為出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但得出息肉部位為乙狀結(jié)腸相對(duì)于直腸來講更不易發(fā)生出血（P=0.011，O=0.348，95%CI=0.154～0.786），考慮可能與數(shù)據(jù)的分布有關(guān)，結(jié)果待進(jìn)一步研究明確。MOON等[12]做了一個(gè)10年的單中心對(duì)照研究，多因素分析時(shí)顯示對(duì)于切除息肉的大小每增加1 mm，遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)增加了24.0%（P=0.030，O=1.240，95%CI=1.120～1.270）；謝華平等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)息肉＞10 mm增加出血風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1.222倍；本研究單因素分析得出息肉大小是危險(xiǎn)因素（P=0.004），且息肉大小為1.0～1.9 cm、2.0～2.9 cm、≥3.0 cm息肉出血率分別為3.6%（20/557）、6.9%（15/216）、10.8%（12/111），息肉越大，出血率明顯越高，但以息肉為觀察單位，對(duì)患者及息肉因素進(jìn)行Logistic回歸分析多因素時(shí)息肉大小不是大腸息肉切除并發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而得出息肉大小≥3.0 cm相對(duì)于息肉大小為1.0～1.9 cm來講為危險(xiǎn)因素（P=0.049，O=2.530，95%CI=1.005～6.374）。本文中單因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)息肉表面分葉、性別是危險(xiǎn)因素，以息肉為觀察單位，Logistic回歸多因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)性別（P=0.012，O=2.671，95%CI=1.246～5.728）為大腸息肉出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素，男性更易發(fā)生出血，考慮與男性患者依從性差有關(guān)。謝華平等[13]的研究發(fā)現(xiàn)息肉切除方式（P=0.094）不是遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，此次研究單因素分析是表明內(nèi)鏡手術(shù)方式（P=0.029）是內(nèi)鏡下息肉切除出血的危險(xiǎn)因素，且ESD（11.1%，4/36）的出血率高于EMR（6.3%，34/538）、高頻電圈切除術(shù)（2.9%，9/310），考慮ESD操作涉及黏膜下，位置比較深有關(guān)。

有研究報(bào)道[14]，大腸腺瘤性息肉癌變率為2.9%～9.4%，本文腺瘤性息肉癌變率為3.2%（24/765）。舒晴等[15]發(fā)現(xiàn)年齡＞45歲（P=0.042，O=1.432，95%CI=0.956～3.184）是結(jié)腸息肉癌變的高危因素，年齡大于45歲比年齡小于45歲的患者發(fā)生大腸息肉癌變的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)1.432倍；本研究表明年齡不是大腸腺瘤性息肉癌變的危險(xiǎn)因素（P＞0.05），但可以發(fā)現(xiàn)青年組、中年組、老年組大腸腺瘤性息肉癌變發(fā)生率分別為 0.0%（0/69）、2.4%（8/328）、4.6%（16/348），可以發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，癌變率增加。本文研究得出對(duì)于直徑≥1.0 cm大腸腺瘤性息肉，癌變與左半結(jié)腸、右半結(jié)腸差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，王水紅等[16]研究中也發(fā)現(xiàn)左半結(jié)腸與右半結(jié)腸腺瘤癌變率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。一般認(rèn)為大腸息肉癌變與息肉大小成正相關(guān)，國外RISIO等[17]的相關(guān)研究表明，大腸腺瘤直徑越大，越容易癌變。國內(nèi)趙穎等[18]發(fā)現(xiàn)息肉直徑1.0 cm以上腺瘤性息肉癌變率高達(dá)4.1%，武和平等[19]發(fā)現(xiàn)2.0 cm以上的息肉癌變率達(dá)10.0%。本研究發(fā)現(xiàn)息肉大小與癌變不相關(guān)，但發(fā)現(xiàn)息肉大小為1.0～1.9 cm、2.0～2.9 cm、≥3.0 cm息肉癌變率分別為2.2%（10/457）、4.3%（8/187）和5.9%（6/101），可以看出隨著息肉增大，癌變率增高。有文獻(xiàn)報(bào)道[20]分葉是息肉癌變的危險(xiǎn)因素，表面分葉組比不分葉組癌變率高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），本研究得出分葉是腺瘤性息肉癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.001，O=6.556，95%CI=2.326～18.475），與前面的研究相符。有文獻(xiàn)表明[21]，腺瘤性息肉表面絨毛含量與癌變密切相關(guān)，表面絨毛含量越高，則表面越不光滑，本課題單因素分析腺瘤性息肉癌變的危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)表面不光滑（潮紅、糜爛、充血）是更易發(fā)生癌變。本文還得出山田分型在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，山田Ⅲ+Ⅳ型比Ⅰ+Ⅱ型更易發(fā)生癌變，但并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還需更多的研究進(jìn)一步來證實(shí)。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì). 中國結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見(一)[J]. 胃腸病學(xué), 2011, 16(11): 666-675.

[1]Digestive Disease Branch of Chinese Medicial Association.Consensus on colorectal cancer screening,early diagnosis and early treatment and comprehensive prevention in China[J]. Chin J Gastroenterol, 2011, 16(11): 666-675. Chinese

[2]ZAUBER A G, WINAWER S J, O’BRIEN M J, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths[J]. N Engl J Med, 2012, 366(8): 687-696.

[3]DOBROWOLSKI S, DOBOSZ M, BABICKI A, et al. Blood supply of colorectal polyps correlates with risk of bleeding after colonoscopic polypectomy[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 63(7):1004-1009.

[4]PASPATIS G A, TRIBONIAS G, KONSTANTINIDIS K, et al.A prospective randomized comparison of cold vs hot snare polypectomy in the occurrence of postpolypectomy bleeding in small colonic polyps[J]. Colorectal Dis, 2011, 13(10): e345-e348.

[5]黃麗韞, 毛華, 金少琴, 等. 大腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(8): 809-812.

[5]HUANG L Y, MAO H, JIN S Q, et al. Risk factors of delayed postpolypectomy bleeding[J]. China Journal of Endoscopy, 2012,18(8): 809-812. Chinese

[6]毛華, 金少琴. 內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)后出血的防治[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(10): 1058-1062.

[6]MAO H, JIN S Q. Prevention and treatment of bleeding after endoscopic resection of colorectal polyps[J]. China Journal of Endoscopy, 2012, 18(10): 1058-1062. Chinese

[7]陸小鋒, 林細(xì)州, 鄭亮, 等. 山田分型法應(yīng)用于內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)的回顧性研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(8): 836-839.

[7]LU X F, LIN X Z, ZHENG L, et al. Research of Yamada classification guidance for endoscopic polypectomy of large intestine[J]. China Journal of Endoscopy, 2015, 21(8): 836-839.Chinese

[8]WATABE H, YAMAJI Y, OKAMOTO M, et al. Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy: polyprelated factors and patient-related factors[J]. Gastrointest Endosc,2006, 64(1): 73-78.

[9]CHOO W K, SUBHANI J. Complication rates of colonic polypectomy in relation to polyp characteristics and techniques: a district hospital experience[J]. J Interv Gastroenterol, 2012, 2(1):8-11.

[10]M?NKEMüLLER K, NEUMANN H, MALFERTHEINER P, et al. Advanced colon polypectomy[J]. Clin Gastroenterol Hepatol,2009, 7(6): 641-652.

[11]BUDDINGH K T, HERNGREEN T, HARINGSMA J, et al.Location in the right hemi-colon is an independent risk factor for delayed post-polypectomy hemorrhage: a multi-center casecontrol study[J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106(6): 1119-1124.

[12]MOON H S, PARK S W, KIM D H, et al. Only the size of resected polyps is an independent risk factor for delayed postpolypectomy hemorrhage: a 10-year single-center case-control study[J]. Ann Coloproctol, 2014, 30(4): 182-185.

[13]謝華平, 侯偉, 趙秋. 結(jié)直腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素[J]. 世界華人消化雜志, 2015, 23(3): 486-490.

[13]XIE H P, HOU W, ZHAO Q. Risk factors for delayed postpolypectomy bleeding[J]. World Chinese Journal of Digestology, 2015, 23(3): 486-490. Chinese

[14]MORSON B C. Genesis of colorectal cancer[J]. Clin Gastroenterol,1976, 5(3): 505-525.

[15]舒晴, 趙素芳, 焦璐, 等. 結(jié)腸息肉癌變的相關(guān)危險(xiǎn)因素及內(nèi)鏡治療隨訪結(jié)果分析[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2016, 21(1):24-27.

[15]SHU Q, ZHAO S F, JIAO L, et al. Analysis of the risk factors and the effect of endoscopy for the colorectal polyp cancerization[J].Modern Digestion & Intervention, 2016, 21(1): 24-27. Chinese

[16]王水紅, 馬應(yīng)杰. 大腸腺瘤性息肉臨床病理特點(diǎn)及癌變相關(guān)因素分析[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2010, 24(4): 393-395.

[16]WANG S H, MA Y J. Clinicopathological Features and correlation analysis of carcinogenesis of colorectal adenomatous polyp[J].Journal of Chinese Practical Diagnosis and Therapy, 2010, 24(4):393-395. Chinese

[17]RISIO M. The natural history of colorectal adenomas and early cancer[J]. Pathologe, 2012, 33(Suppl 2): 206-210.

[18]趙穎, 王玉芳, 王維. 大腸息肉的臨床、病理及內(nèi)鏡特征[J].四川醫(yī)學(xué), 2002, 23(1): 17-18.

[18]ZHAO Y, WANG Y F, WANG W. Colorectal polyp: clinical,pathologic and endoscopic features[J]. Sichuan Medical Journal,2002, 23(1): 17-18. Chinese

[19]武和平, 李萍, 鄭昱. 1032例大腸息肉治療探討[J]. 中華消化雜志, 2005, 25(6): 374.

[19]WU H P, LI P, ZHENG Y. Discussion on the treatment of 1032 cases of colorectal polyp[J]. Chinese Journal of Digestion, 2005,25(6): 374. Chinese

[20]席利力, 謝會(huì)忠, 古麗巴哈爾·司馬義. 1232例大腸息肉癌變相關(guān)因素分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2009, 26(4): 215-216.

[20]XI L L, XIE H Z, GULIBAHAER S M Y. Analysis of the related factors of 1232 cases of colorectal polyp[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2009, 26(4): 215-216. Chinese

[21]CHEN H, LEFFERTS J A, SCHWAB M C, et al. Correlation of polypoid colorectal adenocarcinoma with pre-existing adenomatous polyps and KRAS mutation[J]. Cancer Genet, 2011,204(5): 245-251.