體外沖擊波碎石與輸尿管軟鏡治療10～20 mm腎下盞結(jié)石的對(duì)照研究

羅松濤，朱永生，劉星，劉鑫，唐義權(quán)，唐海，陳開發(fā)，粟宏偉

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科，四川 瀘州 646600）

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，它可以存在整個(gè)輸尿管中，但腎臟是結(jié)石最常見的部位[1]。腎臟下盞由于其特殊的解剖特性，其治療上存在一定的難度。目前治療尿路結(jié)石的方法包括，觀察隨訪、保守治療、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolitotomy，PCNL）、輸尿管軟鏡（flexible ureterorenoscopy，F(xiàn)URS）以及腹腔鏡和開放性切開取石術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)和器械的發(fā)展，微創(chuàng)、安全、有效越來(lái)越成為泌尿外科醫(yī)生考慮的重要因素。對(duì)于＞20 mm的腎結(jié)石，PCNL是目前公認(rèn)的首選治療方式[1]。對(duì)于＜10 mm腎下盞結(jié)石，PEARLE等[2]研究發(fā)現(xiàn)ESWL和FURS具有相同的結(jié)石清除率，但是ESWL具有創(chuàng)傷更小，患者主觀接受率更高的優(yōu)點(diǎn)。而對(duì)于10～20 mm腎下盞結(jié)石的治療，目前存在一定的爭(zhēng)議[3]。筆者回顧性分析112例采用FURS或ESWL治療10～20 mm腎下盞結(jié)石患者的臨床資料，分析比較兩種方法的主觀和客觀療效結(jié)果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月-2016年9月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科就診的112例有明顯癥狀的腎下盞結(jié)石患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)超聲、腹平片（kidney ureter bladder，KUB）、腹部CT或者靜脈腎盂造影確診，所有腎下盞結(jié)石均為單個(gè)，直徑長(zhǎng)度10～20 mm。先天性腎臟畸形（包括馬蹄腎、重復(fù)腎、異位腎等）以及腎盞憩室、腎盂輸尿管連接處狹窄、輸尿管狹窄的患者需排除此次研究。76例患者接受了ESWL，36例患者接受了FURS治療。兩組患者在年齡、性別、結(jié)石患側(cè)、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）和結(jié)石長(zhǎng)度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可行性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較Table 1 Comparison of pre-operation data between the two groups

1.2 治療方法

ESWL組，采用MJ-208A型普及型體外沖擊波碎石機(jī)，排除碎石禁忌證，采取仰臥位，每次碎石過程中，依靠B超進(jìn)行定位，電壓10～12 kV，沖擊波次數(shù)最多至1 500次，如果在B超下觀察到結(jié)石被粉碎則停止治療。每次治療后2周復(fù)查結(jié)石有無(wú)排出或者粉碎，但總治療次數(shù)不超過3次。FURS組，腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，取截石位，采用Olympus公司生產(chǎn)的輸尿管軟鏡，使用Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡，插入超滑導(dǎo)絲后，輸尿管硬鏡直視下沿導(dǎo)絲進(jìn)入患側(cè)輸尿管，上行至腎盂后退出輸尿管硬鏡，留置斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲放置14.0F COOK輸尿管擴(kuò)張鞘，保留外鞘，置入輸尿管軟鏡進(jìn)入腎盂后仔細(xì)探查上、中、下各個(gè)腎盞，找到腎下盞結(jié)石后，置入200μm超軟鈥激光光纖，粉碎結(jié)石至直徑≤3 mm碎片。若結(jié)石位置較偏，不易粉碎，可以使用套石網(wǎng)籃取出。碎石結(jié)束后，復(fù)查腎盞結(jié)石，避免殘留，術(shù)后常規(guī)留置雙J管4周，術(shù)后第2天查腹部平片，觀察雙J管位置是否合適。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定

比較兩組患者的客觀治療效果：再次治療率（定義為再次需要接受相同的治療方式）、術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率以及并發(fā)癥的發(fā)生率；手術(shù)治療成功的評(píng)價(jià)方式以無(wú)結(jié)石為成功，通過術(shù)后3個(gè)月復(fù)查KUB平片及泌尿系超聲來(lái)觀察結(jié)石殘留情況。另外還需比較患者的主觀評(píng)價(jià)效果：滿意度、排尿癥狀以及是否愿意再次接受同樣的手術(shù)方式。滿意評(píng)分量表：不滿意1分，可接受2分，滿意3分，非常滿意4分。排尿癥狀評(píng)分量表：無(wú)1分，輕微2分，中等3分，嚴(yán)重4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0版本軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)進(jìn)行表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者客觀手術(shù)效果評(píng)價(jià)比較

ESWL組由于需要多次碎石，再次治療率明顯高于FURS組，42例行1次碎石，20例行2次碎石，14例行3次碎石。FURS組2例由于術(shù)中滲血視野模糊，再次進(jìn)行手術(shù)，另1例由于輸尿管穿孔行雙J管放置6周后行再次手術(shù)。FURS組術(shù)中出現(xiàn)1例輸尿管穿孔，給予雙J管放置6周后好轉(zhuǎn)；術(shù)后1例發(fā)熱，給予抗感染治療后緩解，2例嚴(yán)重血尿，保守治療后緩解。ESWL組術(shù)后出現(xiàn)石街1例，給予輸尿管鏡治療，5例發(fā)熱，給予抗感染治療后緩解。3個(gè)月后的結(jié)石清除率，F(xiàn)URS組明顯高于ESWL組，有1例因?yàn)檐涚R無(wú)法到達(dá)含有結(jié)石的腎盞導(dǎo)致手術(shù)失敗，手術(shù)改用PCNL，另有3例因?yàn)槊黠@的結(jié)石碎塊，選用了ESWL二期治療。ESWL組3次體外沖擊波碎石后，7例患者殘留明顯結(jié)石碎片（直徑＞3 mm），采用FURS進(jìn)行治療，另有6例碎石無(wú)明顯效果的患者選擇了PCNL進(jìn)行二期手術(shù)。此外1例接受FURS治療的患者和16例接受ESWL的患者，殘留碎片結(jié)石直徑≤3 mm，每3個(gè)月復(fù)查1次，未給予特殊的治療。見表2。

2.2 兩組患者主觀手術(shù)效果評(píng)價(jià)比較

患者總體滿意評(píng)分FURS組明顯高于ESWL組，兩組“非常滿意”或“滿意”占到的比例分別為66.8%和30.3%（P＜0.05）；“不滿意”占到的比例分別為16.6%和44.7%（P＜0.05），其中ESWL組第1次碎石未成功的34例患者均選擇了不滿意。排尿癥狀評(píng)分，F(xiàn)URS組明顯高于ESWL組[（3.87±0.64） vs（2.23±0.73）分，P＜0.05）]。而對(duì)于是否愿意再次接受相同治療，F(xiàn)URS組也明顯高于ESWL組（83.3% vs 55.3%，P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者客觀手術(shù)效果評(píng)價(jià)比較 例（%）Table 2 Comparison of operation effect between the two groups n（%）

表3 兩組患者主觀手術(shù)效果評(píng)價(jià)比較Table 3 Comparison of subjective assessment of operation effect between the two groups

3 討論

微創(chuàng)、安全、有效是目前泌尿外科發(fā)展的方向，對(duì)于腎下盞結(jié)石而言，雖然由于盞徑大小、夾角和長(zhǎng)度等解剖特點(diǎn)影響，其治療存在一定難度，但隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，其治療也有了更多的選擇。目前PCNL、FURS及ESWL是治療腎下盞結(jié)石的可選方式。

對(duì)于腎下盞結(jié)石＞20 mm而言，PCNL是公認(rèn)的最佳手術(shù)方式。不論腎下盞結(jié)石的大小和解剖特點(diǎn)，PCNL均能獲得最高的結(jié)石清除率，但這卻伴隨較高的并發(fā)癥[4]。BOZKURT等[5]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)15～20 mm腎下盞結(jié)石的治療，PCNL和FURS比較，具有更高的結(jié)石清除率，但并發(fā)癥也更高，所以FURS的可接受性更高。對(duì)于ESWL而言，其創(chuàng)傷最小，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的患者可接受度[2]，也被更多的泌尿外科醫(yī)生推薦[6]。但體外沖擊波的結(jié)石清除率主要決定于結(jié)石的大小，其成功率可以從＜10 mm結(jié)石的64.0%～84.0%急劇降低到10～20 mm結(jié)石的38.0%～66.0%[7]。在EL-NAHAS等[8]做的一項(xiàng)回顧性研究顯示，對(duì)于10～20 mm的腎下盞結(jié)石，F(xiàn)URS相對(duì)于ESWL具有更高的結(jié)石清除率和更低的再次治療率。

本研究中，盡管FURS組的平均結(jié)石長(zhǎng)度要大于ESWL組（16.4 vs 15.8 mm），但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。FURS組的再次治療率明顯低于ESWL組（8.3% vs 44.7%），主要是因?yàn)镕URS的手術(shù)方式是利用自然腔道直視下進(jìn)行的操作，依靠鈥激光進(jìn)行碎石，并可輔助套石籃對(duì)較大的結(jié)石進(jìn)行處理，成功率較高，本次研究中3例FURS的二次手術(shù)，2例出血可能是鈥激光損傷腎盞黏膜導(dǎo)致。而ESWL組，只有42例行1次碎石，另有20例行2次碎石，14例行3次碎石，這可能與多種因素有關(guān)（包括肥胖、結(jié)石密度、化學(xué)成分）[9]，這些因素可能影響了ESWL的一次性成功率。FURS組的結(jié)石清除率明顯高于ESWL組（86.1% vs 61.8%），顯示FURS對(duì)于10～20 mm大小的腎下盞結(jié)石具有良好的治療效果，這與既往的對(duì)比研究結(jié)果相似[10-11]。

FURS相對(duì)于ESWL而言，其屬于侵入性操作，同時(shí)由于腎下盞解剖的特殊性，其手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，其并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增高，本次研究中FURS并發(fā)癥發(fā)生率高于ESWL組（11.1% vs 7.9%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中腎臟黏膜出血和發(fā)熱是最常見的并發(fā)癥[12]，而兩組均沒有發(fā)生包括輸尿管撕脫和尿源性敗血癥在內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明這兩種手術(shù)方式均是安全的。另外，兩組接受二期手術(shù)的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ESWL和FURS均可作為各自的二期輔助治療方式，PCNL也是二期手術(shù)重要的選擇方式。

為了更好的評(píng)估兩組手術(shù)方式的可接受度，筆者依靠患者主觀評(píng)分量表，記錄患者的主觀評(píng)價(jià)。本研究表明，雖然FURS具有一定的侵入性和損傷性，但其獲得了患者更高的滿意度，同時(shí)也有更多的人愿意將來(lái)再次接受FURS的治療。ESWL不滿意度較高（44.7%）的原因可能是需要多次接受碎石。

FURS組的術(shù)后排尿癥狀評(píng)分明顯高于ESWL組，這與既往的結(jié)果相似[13]。FURS組超過80.0%的患者在術(shù)后經(jīng)受了排尿不適的癥狀，侵入性操作是其中的一個(gè)原因，但筆者分析雙J管的置入是這個(gè)結(jié)果最主要的原因，4周去除雙J管后，患者排尿不適的癥狀明顯緩解。

綜上所述，對(duì)于長(zhǎng)度為10～20 mm的腎下盞結(jié)石，F(xiàn)URS因?yàn)楦叩慕Y(jié)石清除率和較低的再次手術(shù)率優(yōu)于ESWL，并且FURS能獲得更高的患者滿意度。

參 考 文 獻(xiàn)：

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