窄帶成像國際結(jié)直腸內(nèi)鏡分型在結(jié)直腸病變診治中的價值*

楊雪，劉培曦，肖迅，王璞，李娟

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.病理科，四川 成都 610072）

隨著生活方式的改變，近二十年來我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢，已經(jīng)成為第二常見的消化道腫瘤，居惡性腫瘤死亡率的第五位[1]。采用簡易可靠的內(nèi)鏡篩查技術(shù)預(yù)判結(jié)直腸病變的性質(zhì)及層次，將癌前病變和不同層次癌性病變納入相應(yīng)合適的治療是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率的有效且適度的醫(yī)療模式。本研究旨在評價非放大內(nèi)鏡下采用窄帶成像（narrow-band imaging，NBI）國際結(jié)直腸內(nèi)鏡分型（narrow-band imaging international colorectal endoscopi classification，NICE）診治結(jié)直腸病變的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2017年10月四川省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心接受大腸鏡檢查的241例患者共計307處病變納入分析。年齡23～86歲，平均（57.28±13.06）歲。其中，男153例（63.49%），女88例（36.51%），男女比1.74∶1。本研究符合赫爾辛基宣言要求，操作及治療均得到患者知情同意，研究內(nèi)容通過四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會倫理審查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸隆起或扁平隆起性的黏膜病變；②腸道準(zhǔn)備良好、支持白光大腸鏡及近距離NBI模式的觀察；③大腸鏡檢查達(dá)到回盲部，所發(fā)現(xiàn)的病變可以依據(jù)大腸標(biāo)志判斷所在的部位；④經(jīng)患者知情同意能夠進(jìn)行病變活檢或者病變切除取得病理結(jié)果；⑤檢查和治療均取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病變表面黏膜特征考慮為黏膜下病變；②腸道準(zhǔn)備不良影響腸黏膜觀察；③大腸鏡檢查未能到達(dá)回盲部；④NBI觀察前接受了組織活檢；⑤不能取得病變病理資料；⑥結(jié)直腸手術(shù)史；⑦炎癥性腸?。虎嗄c結(jié)核；⑨家族性結(jié)腸息肉?。虎鈾z查和治療未獲得患者知情同意。

1.2 器械和材料

帶有NBI模式的奧林巴斯電子內(nèi)鏡系統(tǒng)（Olympus CV-290SL），結(jié)腸鏡型號Olympus CF-H260AI， 一次性活檢鉗LMFB-18-160-I，內(nèi)鏡工作站ERBEVIO200D。

1.3 方法

1.3.1 腸道準(zhǔn)備 腸鏡檢查前1 d患者進(jìn)流質(zhì)飲食，檢查前1 d晚上及當(dāng)天早上兩次口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液1 000 ml+西甲硅油6 ml進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.3.2 大腸鏡檢查及觀察 由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的具備NBI判讀經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師在白光大腸鏡下進(jìn)鏡至回盲部，然后退鏡以普通白光為基礎(chǔ)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸隆起或扁平隆起性的黏膜病變后，留存白光圖像，實時觀察記錄病變的部位、大小等情況，再切換至NBI模式，依據(jù)NICE分型對病變進(jìn)行實時預(yù)判分類，留存近距離NBI圖像，給出處置建議。NICE分型標(biāo)準(zhǔn)（最可能的病理類型）：1型（增生性/炎性息肉）：①顏色與背景黏膜相近或更亮；②病灶表面缺乏血管或可能僅有孤立的絲狀血管；③均勻一致的深色或白點或沒有明顯結(jié)構(gòu)；2型（腺瘤，包括黏膜癌及黏膜下淺層浸潤癌）：①相對背景黏膜偏棕色；②增粗的棕色血管圍繞白色結(jié)構(gòu)；③棕色血管圍繞下的卵圓形、管狀或分枝狀白色結(jié)構(gòu)；3型（黏膜下深層浸潤癌）：①相對背景黏膜棕色或深棕色有時伴有片狀白色區(qū)域；②部分區(qū)域血管明顯不規(guī)則或者缺失；③表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則或缺乏結(jié)構(gòu)。1型和2型的3條標(biāo)準(zhǔn)中符合2條以上即可判定，3型的3條標(biāo)準(zhǔn)中符合任一1條即可判定。1型建議活檢或內(nèi)鏡切除；2型建議內(nèi)鏡下切除；3型建議外科手術(shù)，患者有不能耐受手術(shù)的因素可考慮內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）。

1.3.3 獲取病理結(jié)果 對結(jié)直腸病變進(jìn)行活檢或切除送病理檢查。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡高頻電圈套法切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和ESD[參見《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南》（2015年）][2]。外科手術(shù)參見《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范》（2015版）[3]。腫瘤性病變誤判為非腫瘤性病變者相應(yīng)追加內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療后發(fā)現(xiàn)以下其一者追加外科手術(shù)：①垂直切緣陽性；②黏膜下浸潤深度≥1 000μm；③淋巴管、血管浸潤陽性；④低分化腺癌，印戒細(xì)胞癌或黏液癌，浸潤最深部位有高級別腫瘤芽；⑤帶蒂息肉有蒂浸潤。

1.4 觀察一致性檢驗

實時觀察結(jié)直腸病變所留存的白光及近距離NBI圖像，再由另一位經(jīng)過培訓(xùn)的內(nèi)鏡醫(yī)師獨立按照NICE分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行組織學(xué)判斷，依據(jù)最終的病理結(jié)果將其和實時觀察醫(yī)師的預(yù)判情況進(jìn)行觀察一致性檢驗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)及%表示。NICE分型實時預(yù)判的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均以%表示。Kappa檢驗評價觀察者間一致性，Kappa值＜0.40為一致性較差，0.41～0.75為一般，＞0.75為良好。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸病變部位、病理及大小情況

納入分析的結(jié)直腸病變病理類型中非腫瘤性病變包括炎性息肉和增生性息肉，腫瘤性病變包括腺瘤性息肉和癌，其中癌又依據(jù)浸潤層次分為黏膜下淺層以上癌（＜1 000μm）（包括黏膜內(nèi)癌及黏膜下淺層癌）和黏膜下深層（＞1 000μm）浸潤癌，各病理類型均在直腸、乙狀結(jié)腸分布最多，見表1。病變直徑在0.1～6.0 cm之間，平均（0.97±1.02）cm。非腫瘤性病變直徑較小，平均（0.48±0.32）cm。腫瘤性病變直徑較大，其中腺瘤（包括黏膜內(nèi)癌及黏膜下淺層癌）平均（0.94±0.98）cm，黏膜下深層癌平均（2.85±0.91）cm。不同病理類型結(jié)直腸病變內(nèi)鏡下白光表現(xiàn)、NICE分型及對應(yīng)的病理見圖1～ 6。

表1 結(jié)直腸病變病理類型與部位分布 例（%）Table 1 Pathological types and location distribution of colorectal lesions n（%）

圖1 炎性息肉Fig.1 Inflammatory polyp

圖2 增生性息肉Fig.2 Hyperplastic polyp

圖3 腺瘤性息肉Fig.3 Adenomatous polyp

圖4 黏膜內(nèi)癌Fig.4 Intramucosal carcinoma

圖5 黏膜下淺層癌Fig.5 Superficial submucosal carcinoma

圖6 黏膜下深層癌Fig.6 Deep submucosal carcinoma

2.2 NICE預(yù)判結(jié)直腸病變性質(zhì)的準(zhǔn)確性

將結(jié)直腸病變的病理類型與NICE實時預(yù)判的類型進(jìn)行對照見表2。NICE分型預(yù)判結(jié)直腸腫瘤性病變和非腫瘤性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.04%（262/270）、89.19%（33/37）、96.09%（295/307）、98.50%（262/266）和 80.49%（33/41）。

2.3 觀察一致性檢驗

觀察者間一致性評價較好?？偟腒appa值為0.814，判斷腫瘤性和非腫瘤性病變的Kappa值為0.795，判斷黏膜下深層病變和黏膜下淺層以上病變的Kappa值為0.875。

表2 結(jié)直腸病變病理分類與NICE分型 例（%）Table 2 The pathological and NICE classification of colorectal lesions n（%）

3 討論

內(nèi)鏡下結(jié)直腸黏膜病變大多以隆起或平坦隆起的息肉樣形態(tài)存在。但不必要過度實施息肉樣病變的切除，在準(zhǔn)確預(yù)判的基礎(chǔ)上減少較小的（特別是≤0.5 cm）非腫瘤性病變的切除和病檢[4]，將腫瘤性病變納入治療，特別是通過病變層次的預(yù)判將病變分別納入內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)的方式才是適度的診療模式。

腺瘤是結(jié)直腸癌最主要的癌前病變，它與結(jié)直腸早期癌及深層浸潤癌同屬于腫瘤性病變。腺瘤和早期結(jié)直腸癌（包括原位癌、黏膜內(nèi)癌及黏膜下淺層sm1期癌）通常能夠通過內(nèi)鏡切除技術(shù)完全切除[2]。浸潤深度未超過黏膜下淺層的早期結(jié)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低[5]，大多經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療即可獲得根治[6]，5年生存率可超過90.00%[7]。黏膜下深層浸潤癌則需要外科手術(shù)治療。因此，臨床上需要依靠一種較為簡便準(zhǔn)確的內(nèi)鏡篩查方法來鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變、內(nèi)鏡下可切除與不可切除的病變。

NBI是一種利用濾光器過濾內(nèi)鏡光源發(fā)出的寬帶光譜僅留下窄帶光譜的電子染色技術(shù)，可清晰突顯出病變的邊界和范圍，提供比傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡更清晰的黏膜表面影像[8]，為病變能否行內(nèi)鏡治療提供依據(jù)，避免過多的活檢損傷和對內(nèi)鏡治療的影響。目前NBI模式下結(jié)直腸病變的診斷尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，最常用的SANO分型和KUDO分型均需放大內(nèi)鏡作為技術(shù)支持[9]，而我國放大內(nèi)鏡并不普及，放大內(nèi)鏡的檢查耗時較多，KUDO分型在實際操作中比較復(fù)雜，存在較多亞型及腺管開口變異等情況，掌握起來也比較困難。近年來國外HEWETT等[10-11]提出的NICE分型標(biāo)準(zhǔn)是一種不依賴于放大技術(shù)的NBI分型，在近距離NBI模式下綜合黏膜顏色、血管結(jié)構(gòu)及表面結(jié)構(gòu)進(jìn)行判斷。但目前國內(nèi)外對NICE分型的臨床研究較多停留在對較小的息肉（直徑＜1.0 cm，甚至≤5 mm）的定性驗證[10，12-13]，或者研究使用的是靜止圖像的非前瞻性臨床評估[11，14]，即使是應(yīng)用NICE分型實時判斷結(jié)直腸病變的研究[15]病例數(shù)也較少。本研究對結(jié)直腸病變進(jìn)行檢查實時定性判斷，不限于較小病變[本研究納入病變直徑0.1～6.0 cm，平均（0.97±1.02）cm]，而且是納入腸鏡實際檢出的結(jié)直腸病變，更能反映NICE分型應(yīng)用于臨床的實際效果，結(jié)果更有利于指導(dǎo)臨床診療。

本研究結(jié)果顯示NICE分型實時預(yù)判結(jié)直腸病變性質(zhì)的準(zhǔn)確性較高，觀察者間一致性也較好。影響判斷的因素包括：①合并黑變病或炎癥充血，非腫瘤性病變易誤判為腺瘤病變；②病變直徑較大，難以完整觀察，深層病變易誤判為淺層病變；③病變表面不平，覆黏液、血痂和部位特殊等均影響非放大下的觀察分型；④個別圖片質(zhì)量不高或距離病變較遠(yuǎn)影響一致性觀察。

綜上所述，NICE分型可作為預(yù)判結(jié)直腸病變性質(zhì)的較為簡便可靠的方法，有利于促進(jìn)早期結(jié)直腸癌及癌前病變的檢出和內(nèi)鏡治療，降低醫(yī)療支出，值得在臨床應(yīng)用推廣。

參 考 文 獻(xiàn)：

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