頸脊神經后根選擇性離斷術后伴發(fā)舌體損傷1例

李泉文 賀曉生

(1甘肅省武威市涼州醫(yī)院神經外科，甘肅 武威 733000; 2空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710032)

頸脊神經根選擇性離斷術(selective posterior rhizytomy, SPR)，是治療上肢痙攣性運動障礙的手術方式，常在氣管插管全麻下進行，體位多采用俯臥位；術后出現(xiàn)舌損傷患者文獻鮮有報道，故未被普遍認識；一旦發(fā)生會給患者造成痛苦并且容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。我科最近收治1例腦性癱瘓患者，因左上肢肌張力過高行SPR，術后并發(fā)舌體損傷1例，經積極治療后恢復良好，現(xiàn)報道如下。

患者男，19歲，主因頭部外傷后左上肢肌張力增高12年于2017年6月23日入院?；颊哳^部外傷病史明確，CT顯示右顳頂葉腦軟化灶。入院查體：左上肢肌張力增高，以前臂肌群較為明顯，肘關節(jié)及腕關節(jié)屈曲僵硬，手指呈鷹爪樣握拳，痙攣性無法自然伸展、握持和隨意運動。入院后完善術前檢查，于2017年6月30日在氣管插管全麻下行SPR，靜脈麻醉誘導后插入氣管插管，牙墊固定，取俯臥位，三釘頭架固定頭部，常規(guī)頸后正中入路，電生理監(jiān)測下離斷C6脊神經后根比例為20%[1]、C7脊神經后根比例為50%、C8脊神經后根比例為20%。手術時間持續(xù)5 h左右，術后10 min患者恢復清醒，生命體征平穩(wěn)，拔出氣管插管后，發(fā)現(xiàn)患者舌體青紫、腫脹明顯，以右側為重(圖1A)，卷舌、伸舌活動受限，舌系帶腫大明顯，口腔內泡沫樣分泌物多，不能言語，吐字不清，無張口受限。考慮為氣管插管損傷舌體導致腫脹，予以反復清理口腔內分泌物，保持呼吸道通暢，面罩吸氧，并即刻給予地塞米松10 mg靜脈注射。持續(xù)觀察1 h后，患者可簡單言語。因口腔稀薄分泌物較多，為保持氣道通暢，遂予以置入鼻咽通氣道，術后5 h口腔內分泌物明顯減少，逐漸變粘稠，遂拔出鼻咽通氣道，嚴密觀察生命體征變化。治療給予甘露醇脫水、地塞米松、霧化、改善循環(huán)等對癥治療。經上述治療1 w后右側舌體及系帶腫脹減輕好轉，舌體表面逐漸形成假膜(圖1B)，2 w左右假膜可剝離，及時予以清理(圖1C)；3 w后假膜基本脫落，舌體及系帶基本恢復正常(圖1D)。

圖1 頸脊神經后根選擇性離斷術后伴發(fā)舌體損傷

A：術畢拔出氣管插管后舌體腫脹，以右側為重；B: 術后5 d舌體青紫、腫脹明顯，表面逐漸形成假膜；C: 術后2 w舌體腫脹基本消失，假膜可剝落；D: 術后3 w假膜完全剝離，瘢痕愈合，舌體及系帶恢復正常

討論：術中舌損傷多由于神經損傷或是機械損傷等原因造成。術中存在以下機械損傷可能因素：俯臥體位時久，氣管插管對舌組織長時間壓迫；固定氣管插管時牙墊固定不穩(wěn)與管道之間形成夾角直接嵌頓舌組織；術中俯臥位頭位屈曲插管的位置變動等[2]。所有這些因素均可損傷舌體甚至缺血、靜脈回流障礙至腫脹，嚴重者可出現(xiàn)喉頭水腫，氣道梗阻等，部分患者甚至出現(xiàn)舌神經、舌咽神經損傷，出現(xiàn)舌體感覺異常、味覺異常、吞咽困難等[3]。

文獻中尚未發(fā)現(xiàn)有氣管插管全麻俯臥位術后出現(xiàn)舌體損傷的報道。本例患者手術不涉及直接損傷負責舌肌的舌神經和舌咽神經，出現(xiàn)術后舌腫脹，分析原因可能是：患者手術體位為俯臥位，頭位屈曲，全麻插管后在擺體位過程中因牙墊固定失穩(wěn)，導致氣管插管向右移位壓迫舌組織并且牙墊移位至舌下，夾傷右側舌組織，牙墊遠端刺激舌系帶導致水腫，同時由于手術時間長達5 h，長時間壓迫、擠壓、刺激舌頭，術后隨即出現(xiàn)舌體腫脹，并有大量泡沫樣分泌物，不能言語，同時，整個過程中以醫(yī)師以手術為主，擺好體位后未再次檢查氣管插管位置可能是造成舌體損傷的原因。因此，在整個過程中存在一定隱患，若患者術后出現(xiàn)喉頭水腫造成呼吸道梗阻，可能采用氣管切開等急救措施，這樣不僅會給患者增加痛苦，甚至帶來經濟上的負擔。

文獻中報道舌體的血運豐富，抗感染力和愈合力強，大多數(shù)患者在數(shù)天至數(shù)月間逐漸恢復，基本不留舌體功能障礙。絕大多數(shù)舌體損傷是因壓迫、擠壓導致的暫時性水腫，所以大部分可以逐漸痊愈。但舌體嚴重損傷可引舌神經、舌咽神經損傷，導致舌體萎縮、吞咽困難等后遺癥，更有嚴重者可出現(xiàn)喉頭水腫，呼吸道梗阻，緊急時需要氣管切開[4]。

術后及時發(fā)現(xiàn)，尋找原因，及時處理，并向家屬溝通是改善預后的必要措施。該患者術后處理得當，及時清理呼吸道，給予鼻咽通氣道保持呼吸道通暢，及時清除舌體表面形成的假膜，配合適當藥物治療，舌體基本恢復，建議門診隨訪。

參考文獻

1韓楊云, 徐宏, 劉之一. 顯微神經外科手術治療腦性癱瘓 [J]. 中華神經外科疾病研究雜志, 2006, 5(6): 559-559.

2TESSEMA M, SULICA L, YU G P, et al. Tongue paresthesia and dysgeusia following operative microlaryngoscopy [J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2006, 115(1): 18-22.

3徐穎, 馮云海. 全身麻醉支撐喉鏡手術后并發(fā)舌和舌下及舌咽神經麻痹1例 [J]. 臨床耳鼻喉頭頸外科雜志, 2008, 22(18): 859.

4鄭海. 舌部分離斷傷診治1例報道 [J]. 廣東牙病防治, 2008, 16(B7): 652.