TCD在重型顱腦損傷患者救治中的臨床應(yīng)用研究

許暉 董江濤 王惠 王世龍 王剛剛 趙冬

(石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 石河子 832008)

腦血管痙攣(cerebral vasospasm, CVS)是繼發(fā)于嚴(yán)重腦外傷后的常見并發(fā)癥?？梢鹣鄳?yīng)部位腦組織產(chǎn)生缺血性腦梗塞，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。腦血管痙攣是決定顱腦損傷患者預(yù)后的主要因素，它影響腦血流，使腦循環(huán)減慢，導(dǎo)致腦灌注不足[1-2]。石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2015年8月至2016年12月收治重型顱腦損傷患者96例，均采用經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler, TCD)連續(xù)監(jiān)測腦血流變化，判斷顱腦損傷后CVS，初步探討CVS的發(fā)生規(guī)律，以指導(dǎo)治療，現(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

1. 一般資料：選取2015年8月至2016年12月于我院接受治療的重型顱腦損傷患者，共96例。其中，墜落傷20例，擊打傷16例，交通傷26例，跌打傷28例，其他6例。其中男61例，女35例。年齡18～62歲，平均年齡(32.9±3.8)歲。本次選取的實(shí)驗(yàn)對象均符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。并滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①患者為單純顱腦損傷，無胸外傷，腹外傷，四肢骨折等復(fù)合傷。②無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。③患者均傷后24 h后入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心、腎、肝功能衰竭。②患者依從性差。③患者有癲癇病史。患者或其家屬均已同意，并簽署知情同意書。

2.分組標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均行TCD檢查，按照結(jié)果進(jìn)行分組：①大腦中動脈血流速度(VmMCA)/頸內(nèi)動脈血流速度(VmICA)≥3 的患者診斷為腦血管痙攣，其中大腦中動脈血流速度(VmMCA)>200 cm/s 定義為重度組，共8例；②VmMCA介于140～200 cm/s 之間的定義為中度組，共36例；③VmMCA介于在120～140 cm/s為輕度組，共40例；④大腦中動脈血流速度(VmMCA)/頸內(nèi)動脈血流速度(VmICA)<3 的患者診斷為非腦血管痙攣，共12例。

3.臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查：患者格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)為3～8分，均存在意識障礙。全部患者均行頭顱CT掃描，其中單純硬膜外血腫13例，單純腦挫裂傷21例，單純硬膜下血腫9例，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，腦挫裂傷合并硬膜下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血共42例。

4.TCD測定：所有患者均在入院后1～7 d使用德國DWL經(jīng)顱多普勒檢測分析系統(tǒng)監(jiān)測腦血流速度。所有患者采取仰臥姿勢，經(jīng)過兩側(cè)耳后顳窗，位于顴弓上外眥與外耳孔之間的地方進(jìn)行檢測。監(jiān)測大腦后動脈(posterior cerebral artery, PCA)、大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)和大腦前動脈(arteria cerebri antery, ACA)的血流速度。對確診為腦血管痙攣的患者，在其14 d內(nèi)每天行TCD監(jiān)測。入院1～7 d內(nèi)對患者頭顱進(jìn)行CT復(fù)查，診斷為血管痙攣患者和GCS評分下降1～2分者隨時對其進(jìn)行頭顱CT復(fù)查。

5.分組治療：入組患者均行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)顱內(nèi)壓情況決定是否應(yīng)用甘露醇降顱壓治療，盡量將顱內(nèi)壓力控制在20 mmHg以下。如果顱內(nèi)壓力持續(xù)超過25 mmHg，且TCD檢查提示存在中度以上腦血管痙攣，頭顱CT提示顱內(nèi)存在明顯血腫者，可行顱內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。其中手術(shù)治療組38例，非手術(shù)治療組58例。術(shù)后依據(jù)顱內(nèi)壓情況應(yīng)用甘露醇降顱壓治療，存在血管痙攣的患者予以應(yīng)用尼莫地平微量泵注入，對于重度血管痙攣的患者予以全量應(yīng)用，輕度及中度血管痙攣患者適量應(yīng)用。經(jīng)TCD檢測腦血管痙攣明顯緩解后予以停用尼莫地平。治療效果根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale, GOS)對患者術(shù)后神經(jīng)功能評分，手術(shù)治療組預(yù)后良好患者23例，非手術(shù)治療組預(yù)后良好患者35例；手術(shù)治療組預(yù)后不良患者15例，非手術(shù)治療組預(yù)后不良患者23例。

6.用格拉斯哥預(yù)后評分：對患者術(shù)后神經(jīng)功能評分，進(jìn)行隨訪，將TCD檢查結(jié)果與隨訪結(jié)果進(jìn)行對照。

7.觀察指標(biāo)：患者GOS評分、傷后7 d大腦動脈收縮期血流速度、TCD檢測結(jié)果。

8.統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料中位數(shù)或百分比的方式表示，患者預(yù)后與VS值Logistic回歸分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.患者GOS評分與傷后7 d后大腦動脈收縮期血流速度(systolic peak velocity, VS)預(yù)后關(guān)系：對患者GOS評分與術(shù)后7 d后大腦動脈收縮期VS值比較，見表1。其中對患者預(yù)后與VS的Logistic回歸分析，比值比(OR值)為1.383，OR的95%置信區(qū)間為1.156～1.660。說明TCD檢測血管痙攣程度越高，患者預(yù)后越差。

表1 患者GOS評分與傷后7 d后大腦動脈收縮期血流速度(VS)預(yù)后關(guān)系 [n(%)]

7d后Vs(cm/s)預(yù)后不良病例預(yù)后優(yōu)良病例預(yù)后優(yōu)良率(%) 65-10(10.4)3(3.1)3.1 70-22(22.9)13(13.5)13.5 75-10(10.5)26(27.1)27.1 80-0(0)12(12.5)12.5

患者預(yù)后與VSLogistic回歸分析，OR值為1.383，OR的95%置信區(qū)間為1.156～1.660.

2.TCD檢測與預(yù)后關(guān)系相關(guān)性：對患者的TCD檢測結(jié)果與預(yù)后進(jìn)行相關(guān)性分析，腦血管痙攣重度組患者有8例，其中有4例死亡，0例良好；輕度組患者有40例，其中有12例死亡，5例良好；中度組患者有36例，其中有9例死亡，9例良好；非腦血管痙攣有12例，其中有1例死亡，6例良好。其中腦血管痙攣重度組患者預(yù)后最差，各組行卡方檢驗(yàn)，χ2值為5.024，P值為0.025，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Spearman等級相關(guān)系數(shù)為-0.158(P=0.123)。等級相關(guān)系數(shù)為負(fù)相關(guān)，說明TCD檢測血管痙攣程度越高，患者預(yù)后越差。見表2。

表2 TCD檢測與預(yù)后的相關(guān)性 [n(%)]

組別n死亡植物狀態(tài)好轉(zhuǎn)良好 非腦血管痙攣組121(8.3)0(0)5(41.7)6(50.0) 腦血管痙攣輕度組4012(31.2)5(12.5)18(43.8)5(12.5) 腦血管痙攣中度組369(25.0)0(0)18(50.0)9(25.0) 腦血管痙攣重度組84(50.0)a2(25.0)2(25.0)0(0)

aP<0.05,vs其他各組.

三、討論

顱腦損傷后易發(fā)生CVS。急性顱腦損傷后CVS發(fā)生率為 5%～41%，White等[3]報道為20%～30%，且發(fā)生在出血后 3～14 d。嚴(yán)重CVS引起遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失。腦血流速度檢測是反映 CVS最直觀的一項(xiàng)參數(shù)[3]。多普勒超聲是對人體無創(chuàng)傷性血管疾病檢查方法，利用多普勒超聲，醫(yī)者可以方便且直觀的知曉損傷每個時期的腦血管痙攣的程度和腦血流的變化[4]。近年來，隨著社會的進(jìn)步，越來越發(fā)達(dá)的交通，重型顱腦損傷患病率呈逐年上升趨勢，TCD檢測在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用越來越廣泛[5]。自從1981年TCD被用來無創(chuàng)性測定腦血流速度以來，被證實(shí)對重型顱腦損傷患者的預(yù)后具有高度敏感性。TCD對腦血管痙攣具有獨(dú)特的臨床診斷優(yōu)勢，其靈敏性為 87.04%，特異性為 86.32%[3]，具有較高的診斷價值，安全方便、重復(fù)性好。

本次研究對選取的重型顱腦損傷患者進(jìn)行TCD檢測，患者出院后進(jìn)行隨訪，收集所有患者的TCD檢測結(jié)果和臨床資料，進(jìn)而分析TCD檢測對重型顱腦損傷患者的預(yù)后有何影響。本次研究患者男61例，女35例。年齡18～62歲，平均年齡(32.9±3.8)歲。GCS評分為3～8分，平均心率為(68.4±2.3)次/min。對患者預(yù)后與VSLogistic回歸分析，OR值為1.383，OR的95%置信區(qū)間為1.156～1.660。提示我們VS是患者顱腦損傷預(yù)后的保護(hù)因子，在一定程度內(nèi)，VS值越大，患者預(yù)后也相應(yīng)越好。TCD檢測結(jié)果顯示腦血管痙攣患者預(yù)后情況明顯較非腦血管痙攣差，死亡率也較高。TCD檢測顱腦損傷患者腦血管痙攣是一種比較好的方法，可以動態(tài)的形式對患者腦血流動力學(xué)變化進(jìn)行觀察，TCD檢測對患者預(yù)后有重要意義。TCD連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的CVS早于臨床癥狀的出現(xiàn)，可早期診斷CVS，預(yù)測缺血性神經(jīng)功能障礙(ischemic neurological damages, IND)的發(fā)生時間和程度，為臨床治療選擇干預(yù)的時機(jī)提供依據(jù)，同時在癥狀出現(xiàn)前給予靜脈使用尼莫地平抗血管痙攣預(yù)防性治療，改善腦血流量維持腦灌注，可以獲得較好預(yù)后。

綜上所述，TCD能夠預(yù)測重型顱腦損傷患者的預(yù)后，可根據(jù)其檢測結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)性治療，進(jìn)而改善患者預(yù)后。隨著設(shè)備的不斷提升改進(jìn)，TCD對提高顱腦損傷患者的治療效果和改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

1龍連圣, 王偉, 王聰, 等. 經(jīng)顱多譜勒超聲聯(lián)合腦室型有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在創(chuàng)傷性雙側(cè)大腦半球彌漫性腦腫脹患者救治中的作用 [J]. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2016, 9(5): 289-293.

2江志靜, 李兵, 胡世頡, 等. 經(jīng)顱多普勒在顱腦外傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血中的監(jiān)測作用 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2014, 13(5): 434-437.

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