老年人高血壓腦出血后并發(fā)腦疝臨床手術策略86例報告

任大斌 童武松 郭義君 陳偉 陳磊 吳晨星 曾勁松

(浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 201299)

隨著我國人口老齡化進程加劇，老年人患高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)發(fā)病率、死亡率逐年增加，已是嚴重威脅老年人身體健康的重要因素。因老年患者腦出血類型，病理，臨床表現(xiàn)均與兒童和青壯年不同。同時老年人身體各器官生理功能衰變，機體反應差，早期表現(xiàn)不突出，顱內壓增高不典型，待病情迅速惡化時生命體征不穩(wěn)，神志進行性下降，短時間內就出現(xiàn)深昏迷，從以上表現(xiàn)可以看出老年患者無論是診斷上還是在治療上都有其特點，困難更大，預后不及青壯年。經(jīng)過多年的臨床研究及探討到目前為止對本病還缺乏流行病學數(shù)據(jù)庫調查，對治療尚無有效方法，不過近年來已受到高度重視。2013年8月至2016年7月我院對86例老年高血壓腦出血并發(fā)腦疝患者，做“去骨瓣減壓術+血腫腔引流術”，經(jīng)臨床觀察效果顯著，值得臨床推廣應用。

一、對象與方法

1.一般資料：男54例，女32例，年齡52～78歲，平均年齡68.5歲，從發(fā)病到手術時間：>6 h，12例；6～12 h，29例；12～24 h，23例；24～72 h，13例；<72 h，9例。

2.臨床表現(xiàn)：按出血性腦卒中分級，I級(輕型)神清或淺昏迷，輕度偏癱，7例。II級(中型)昏迷，完全偏癱，雙側瞳孔等大或輕度散大，52例。Ⅲ(重型)深昏迷，完全性偏癱及大腦強直，雙側瞳孔散大，生命體征紊亂，27例。血壓波動在(180～230)/(95～120)mmHg。

3.影像學檢查：本組86例均為幕上血腫。殼核出血37例，腦葉出血21例，丘腦出28例，其中破入腦室12例(圖1)。血腫量均按多田公式計算40～49 mL，20例；50～59 mL，27例；<60 mL，39例。

圖1 患者，女，82歲，血管淀粉樣變，手術治療前后CT所見

A：頭顱CT示右側基底節(jié)出血破入腦室系統(tǒng)(箭頭)；B：術中血腫腔引流管位置(箭頭)；C：術后第一天CT雙側腦室引流管位置(箭頭)；D：術后第一天CT血腫腔引流管位置(箭頭)；E：術后第三天CT血腫基本已引流完全，雙側腦室引流管位置及血腫腔引流管位置(箭頭)

4.手術治療：本組86例均行“骨瓣減壓術+血腫腔引流術”。手術方法：按血腫部位設計皮瓣切開頭皮，顱骨鉆孔1枚，銑成形骨瓣約12 cm×13 cm大小，硬腦膜切開并懸吊，沿血腫長軸方向穿刺有暗紅色血凝塊流出，置入引流管另戳孔引流，減張縫合硬腦膜，縫合切口，固定引流管外接引流袋，高度與外耳道平齊。并發(fā)癥處理：①血腫引流不暢11例：用探針穿刺時無血凝塊流出，用5 mL注射器輕輕回抽仍無血凝塊流出，變換靶點位置從新穿刺或術中直視下從腦皮質(盡可能避開功能區(qū))打一小隧道確認在血腫腔內置管，術后12 h復查CT了解血腫引流情況及引流管位置。如24 h后仍引流不暢可注入尿激酶5萬U，2次/d，注射后夾管4 h再開放引流管。②再出血5例：因煩躁血壓過高再出血3例，因注射尿激酶再次出血2例，1例再次手術清除血腫獲救，3例保守治療獲救，1例因再出血腦疝而死亡。③血腫破入腦室12例，采用去骨瓣減壓術+血腫腔引流術+腦室外引流術，3例恢復良好；5例殘疾； 2例因年齡較多放棄治療；死亡2例。④腦積水6例；1例因多器官功能衰竭死亡；1例并發(fā)肺部感染死亡。術后血壓控制在(140～150)/(75～85) mmHg，復查CT可見5 d后血腫腔引流量達80%左右，多數(shù)在5 d左右拔管，殘余血腫待拔管后自行吸收。

二、結果

本組86例，出院后79例獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均隨訪時間約24個月，存活75例，放棄繼續(xù)治療4例；死亡7例。以日常生活能力(activity of daily living, ADL)分級法評價患者的預后。I級：完全恢復日常生活，13例；II級：可獨立生活或部分恢復，27例；III級：扶拐行走或需他人幫助，21例；VI級：臥床但保持微意識，14例；V級：死亡，7例。

三、討論

老年人因長期患高血壓病使動脈外膜變性增生，整個血管纖維化，中小動脈和外膜有淀粉樣物沉積，血管壁的彈力層增厚，膠原纖維增多致內膜增粗，使腦血管脆性增加，附近腦組織易出現(xiàn)變性和壞死，而致老年人機體神經(jīng)功能逐漸減退[1]。所以老年人的身體衰老是緩慢發(fā)展的，有早有遲，個體差異很大，臨床上應主要從生理、病理的角度判斷是否已經(jīng)進入衰老階段。進入老年階段后身體各器官也會發(fā)生退行性改變，內環(huán)境穩(wěn)定性減弱，全身抵抗力明顯下降，腦組織對顱內病變反應降低，病情較嚴重且代償機能差，既呈反應減弱，發(fā)病后典型的臨床表現(xiàn)較青壯年和兒童不明顯。

老年人一般腦實質減少20%左右，主要是腦實質生理性萎縮和腦順應性下降所致，表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔擴大，腦脊液含量增多，顱腔代償容積增加[2]。腦出血早期顱內緩沖空間較大病理變化并不明顯，腦的生理受影響也不大，但血腫迅速增大時，顱腔內很快失去代償容積，腦實質明顯移位，顱內因代償空間大所以一般腦出血量較大，而臨床癥狀出現(xiàn)有時較晚。急性高顱壓癥狀也相對較少，血壓升高，心率、呼吸減慢等腦疝癥狀也常不典型，易掩蓋病情，延誤診治，突然病情惡化常措手不及。所以不論昏迷，即使無神經(jīng)癥狀及體征，也要十分重視，嚴密觀察，必要時動態(tài)復查CT，老年人因合并癥多強調應全面檢查，從而減少漏診。

腦出血后因凝血酶級聯(lián)反應產(chǎn)生大量凝血酶，凝血酶有較強的神經(jīng)毒性，是導致和加重腦水腫的主要原因。隨著時間延長以及血腫量的增加，血腫周圍的腦組織出現(xiàn)水腫，嚴重病例可致腦疝加重危及生命，因此及早清除血腫能阻止凝血酶級聯(lián)反應，減輕出血造成的神經(jīng)損傷，對血腫周圍半暗帶區(qū)神經(jīng)功能有明顯保護和改善作用[3]。手術去骨瓣后能快速降低顱內壓緩解腦疝，引流血腫在緩解顱內高壓的同時還能阻斷或減少凝血酶級聯(lián)反應對腦細胞的毒性損傷作用，使損傷的神經(jīng)纖維束及早得到恢復。超早期血腫周圍腦組織變性，壞死，液化不明顯，水腫范圍局限，超過24 h水腫明顯，腦組織易出現(xiàn)不可逆的損害，所以合并腦疝后行去骨瓣減壓+血腫引流越早功能恢復越好。

我們認為此方法可以快速降低顱內壓緩解腦疝，3～5 d水腫達高峰期時血腫已引流70%～80%以上，不會因腦水腫致腦疝加重而危及生命。雖不能一次性清除血腫來緩解腦組織受壓，也不能阻斷凝血酶級聯(lián)反應對腦組織的損害，但減少了凝血酶的產(chǎn)生，使繼發(fā)性損害減輕。也避免了手術中直接損傷血腫腔內及其周圍正常的神經(jīng)纖維束和血管。3～5 d后血腫明顯減少療效與手術相當，部分患者因創(chuàng)傷小遠期恢復療效明顯優(yōu)于常規(guī)手術，明顯改善了老年患者的預后。

在掌握老年人手術適應癥和設計手術方案時要充分評估全身情況以及術后的生存質量。還要注意以下幾點：①因老年人身體機能特殊，手術中意外變化比較多，因此手術時間不易延長，操作動作不易過大，以防意外[4]。②老年人血管脆性高術后易再出血，因腦萎縮一般反應多不嚴重，如發(fā)生在術后2～3 d，血腫量不大，病情并不緊急，不一定開顱清除血腫，可脫水并給于嚴密觀察多數(shù)可以康復。二次開顱手術的打擊對老年人是比較大的。③老年人血紅蛋白濃度和紅細胞壓積增加，以及老年人本身血小板粘附和凝聚功能亢進，可增加腦梗的概率[5-6]。④老年人腦出血術后并發(fā)癥較多，這是因為機體代償力差的緣故，而常以血液循環(huán)改變?yōu)槊黠@。容易出現(xiàn)心、肺、腎并發(fā)癥和應激性潰瘍，這些相繼發(fā)生的多器官衰竭是導致死亡的重要因素[7-8]。⑤老年人因后期腦萎縮嚴重，部分患者術后易發(fā)生鐘擺性移位則療效欠佳，導致遠期療效不理想。

根據(jù)以上特點分析，老年人因其自身因素特殊，個體差異化明顯。所以對于老年高血壓腦出血患者，無論出血量多少，病情表現(xiàn)輕重，均應給于高度重視，全面評估。采用個體化，差異化，精準化治療，避免漏診，延誤病情。同時我們也期待老年患者流行病學數(shù)據(jù)庫的資料能及早完善，有了大數(shù)據(jù)的有力支撐，對將來神經(jīng)外科臨床工作會有積極的指導意義。

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