深層解讀化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故數(shù)據(jù)背后的規(guī)律

陳 耀

上海華誼集團(tuán)股份有限公司 （上海 200040）

0 引言

HY集團(tuán)是由上海市政府國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)授權(quán)，通過資產(chǎn)重組建立的大型化工企業(yè)集團(tuán)。集團(tuán)旗下控股企業(yè)83家，分布于上海、重慶、內(nèi)蒙古、安徽、山東、江蘇、新疆等7個(gè)省市（自治區(qū)）。近年來，HY集團(tuán)年主營業(yè)務(wù)收入均保持在700億元左右，年利潤總額約為10億元。

然而，作為國內(nèi)老牌的化工制造型集團(tuán)，相較于國際知名企業(yè)（如巴斯夫、杜邦等）而言，HY集團(tuán)在安全生產(chǎn)領(lǐng)域仍處于追趕者的位置，且與前者之間的差距仍然明顯（見表1、圖1和表2）。

表1 HY集團(tuán)5年安全生產(chǎn)事故指標(biāo)一覽表

HY集團(tuán)業(yè)務(wù)主要涉及化工生產(chǎn)、危險(xiǎn)化學(xué)品使用和儲(chǔ)存、制品加工制造、工程建設(shè)等，其事故類型主要集中在?；方橘|(zhì)泄漏和吸入傷害、起火和爆燃、高處墜落、物體打擊和機(jī)械傷害、燙灼傷，以及生活中常見的車輛傷害、扭傷、摔傷等（見表3）。

圖1 HY集團(tuán)與歐洲工業(yè)每10萬人工業(yè)死亡率比較［1］

通過選取2012年1月—2016年11月HY集團(tuán)發(fā)生的105起安全生產(chǎn)事故為樣本，對(duì)2940組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行邏輯關(guān)系架構(gòu)和統(tǒng)計(jì)分析，找出符合集團(tuán)實(shí)際誘發(fā)事故的主要影響因素。最終發(fā)現(xiàn)：遏制事故發(fā)生的關(guān)鍵在于企業(yè)戰(zhàn)略價(jià)值觀的抉擇。同時(shí)，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)健康、安全、環(huán)境（HSE）工作發(fā)揮著直接影響的作用［2］。

1 預(yù)防事故發(fā)生的根本方法——打斷事故鏈

事故是人（個(gè)人或集體）在為實(shí)現(xiàn)某種意圖而進(jìn)行的活動(dòng)過程中，突然發(fā)生的、違反人的意志的、迫使活動(dòng)暫時(shí)或永久停止的事件。［3］

可能有很多人認(rèn)為，越是大型的企業(yè)，從業(yè)人員越多，則發(fā)生安全事故的概率也就越大。杜邦公司基于安全金字塔理論開發(fā)出的STOPTM巡檢工具，就是將員工的不安全行為（96%）和物的不安全狀態(tài)（4%）作為誘發(fā)事故發(fā)生的基礎(chǔ)要素（見圖2）。

表2 HY集團(tuán)5年安全事故信息一覽表

表3 HY集團(tuán)事故類型一覽表

圖2 杜邦STOPTM巡檢工具的原理

因?yàn)槿嗽蕉?，產(chǎn)生的不安全行為就越多，發(fā)生事故的概率也就越高。

但這種判定成立的基礎(chǔ)就是：不安全行為沒有被及時(shí)制止，或是程序沒有被調(diào)整，致使越來越多的不安全行為持續(xù)發(fā)生，最后因事故鏈未能被打斷而導(dǎo)致事故的發(fā)生。

安全管理的目的就是為了打斷事故鏈。從明確主體責(zé)任制開始，到制度體系建設(shè)、“一崗雙責(zé)”，以及安全投入、培訓(xùn)、隱患排查治理、事故調(diào)查分析、設(shè)備本質(zhì)化安全等，其聚焦的一點(diǎn)就是為了預(yù)防事故的發(fā)生。

2 自動(dòng)化控制是減少事故發(fā)生的關(guān)鍵

在分析5年來HY集團(tuán)造成員工死亡的8起事故時(shí)，不難發(fā)現(xiàn)：5起事故系檢維修作業(yè)，1起事故系現(xiàn)場取樣作業(yè)，1起事故系非危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)的作業(yè)，1起為廠外交通事故，見表4。

其共通點(diǎn)在于：造成死亡事故發(fā)生的區(qū)域都不是自動(dòng)化控制的覆蓋區(qū)域。

雖然在生產(chǎn)區(qū)域發(fā)生事故的數(shù)量仍然較多，但卻沒有出現(xiàn)因生產(chǎn)異常導(dǎo)致的死亡事故。主要原因是HY集團(tuán)旗下子公司逐年加大自動(dòng)化控制方面的投入，以前需要員工進(jìn)入生產(chǎn)裝置進(jìn)行操作的環(huán)節(jié)正逐步被遠(yuǎn)程操控所取代。70%的子公司已安裝緊急停車（ESD）系統(tǒng)，保證在突發(fā)狀況下操作人員可以在遠(yuǎn)離生產(chǎn)裝置的控制室內(nèi)完成停車操作。

因此，加強(qiáng)非自動(dòng)化控制覆蓋區(qū)域和作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理，是下一階段HY集團(tuán)在HSE工作方面的重點(diǎn)。

3 事故數(shù)量與企業(yè)規(guī)模、安全投入的關(guān)系

數(shù)據(jù)顯示，HY集團(tuán)旗下子公司發(fā)生安全事故的概率與子公司從業(yè)人員的數(shù)量、專職安全人員配置、每年的安全投入等沒有必然聯(lián)系（見表5，圖3～4）。

表4 HY集團(tuán)死亡事故簡要描述

表5 事故數(shù)量與相關(guān)人員關(guān)系一覽表

圖3 事故數(shù)量與從業(yè)人數(shù)的關(guān)系圖

圖4 事故數(shù)量與安全投入關(guān)系圖

從理論上講，安全投入與事故數(shù)應(yīng)當(dāng)呈現(xiàn)反比關(guān)系。但在圖4上卻沒有體現(xiàn)出這一必然的關(guān)系。

通過對(duì)旗下子公司5年安全投入與發(fā)生事故數(shù)量等數(shù)據(jù)逐一進(jìn)行分析，其原因?yàn)椋鹤庸驹卺槍?duì)突發(fā)狀況或隱患排查治理中暴露出來的安全薄弱環(huán)節(jié)開展治理時(shí)，沒有收集更多的數(shù)據(jù)信息，沒有進(jìn)行細(xì)致深入的數(shù)據(jù)分析，大多通過經(jīng)驗(yàn)判斷來編制治理方案且精度不高，浮于表面，導(dǎo)致安全投入雖有但事故預(yù)防的成效不顯。

4 事故的時(shí)間分布

對(duì)105起事故在1月—12月、上中下旬、四季、早中晚以及工作日、節(jié)假日之間的分布態(tài)勢進(jìn)行分析，結(jié)果表明（見圖5）：

（1）1月、3月、4月、5月和7月屬事故高發(fā)月份，其中尤以1月、3月和4月最多；

（2）4月未發(fā)生群體傷害事故，單位數(shù)量狀態(tài)下的事故類型、受傷人員居前；

圖5 月度事故數(shù)量和受傷人員分布情況

（3）6月、7月、10月和11月受傷人數(shù)較多，但其中均有1起群體性傷害事故；

（4）春季屬事故高發(fā)季；

（5）上中下旬事故分布比較平均；

（6）工作日發(fā)生事故概率更高，與非工作日事故數(shù)量之間的比例為3∶1；

（7）周二、周四和周日三天發(fā)生事故的數(shù)量居前（見圖 6、表 6）；

（8）單次事故造成群體性傷害的主要集中在周三、周四、周五和周六；

（9）周二和周日出現(xiàn)工藝安全事故（未造成人員傷害）居前；

（10）8:00—16:00事故數(shù)量最多，占總數(shù)的64.8%；

（11）起火或爆燃事故的發(fā)生與季節(jié)性之間沒有呈現(xiàn)出規(guī)律變化。

圖6 周一至周日事故分布圖

除了（1）～（11）之外，以時(shí)間和事故為要素還可以架構(gòu)更多的邏輯關(guān)系，但因變量太多無法查找內(nèi)在規(guī)律。不過還是可以從中挖掘出一些可以加強(qiáng)管理的環(huán)節(jié)，分以下幾個(gè)方面說明：

表6 群體性傷害事故的時(shí)間分布表

第一方面，HY集團(tuán)旗下子公司各級(jí)人員普遍存在一種心理，即12月“收官”時(shí)為了沖刺年終獎(jiǎng)，所有人員繃緊了安全弦；而到了1月，受到完成沖刺，會(huì)議集中，臨近春節(jié)等因素的影響，人員安全意識(shí)出現(xiàn)明顯松懈，進(jìn)而在1月呈現(xiàn)事故高發(fā)態(tài)勢。有鑒于此，1月主要的HSE管理方向應(yīng)該是強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)層和管理層的危機(jī)感，開展領(lǐng)導(dǎo)層帶隊(duì)檢查、管理層帶班作業(yè)、非工作日和夜間的值班等。

第二方面，春季氣候宜人，天氣舒爽，但人容易犯困，注意力不集中。在春季發(fā)生事故，特別是有人員傷害的事故概率特別高（見表7）。從表7可以看出，春季應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注廠外交通安全、檢維修作業(yè)以及工藝操作安全。

表7 春季占總量25%以上的事故類型一覽表

第三方面，通過對(duì)發(fā)生在雙休日及節(jié)假日期間的28起事故，以及發(fā)生在周六的兩起因介質(zhì)泄漏導(dǎo)致群體性吸入傷害的事故（見表8）進(jìn)行分析后推斷，非工作日（含夜間）因作業(yè)人員數(shù)量偏少，搶險(xiǎn)力量薄弱，在突發(fā)狀況下可能無法快速及時(shí)地開展應(yīng)急處置和救援。但與工作日相比，各類非生產(chǎn)性作業(yè)數(shù)量大幅減少，且以遠(yuǎn)程控制作業(yè)為主，因此事故發(fā)生概率相對(duì)不高（也可以說明8:00—16:00事故數(shù)占總數(shù)64.8%的原因）。有鑒于此，非工作日期間應(yīng)當(dāng)事先加強(qiáng)交接班和設(shè)備設(shè)施巡檢，并安排熟悉生產(chǎn)操作的管理人員進(jìn)行值班，以強(qiáng)化突發(fā)狀況下的應(yīng)急指揮力量。同時(shí)，在非工作日期間應(yīng)大幅減少檢維修和戶外作業(yè)次數(shù)，以及提升作業(yè)審批等級(jí)和監(jiān)護(hù)力度等。

表8 非工作日事故類型一覽表

5 事故致因的分布

海因里希事故因果連鎖論指出，傷害事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管傷害的發(fā)生可能發(fā)生在某個(gè)瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果［3］。

將HY集團(tuán)105起事故的致因以違章指揮、管理缺陷、設(shè)備設(shè)計(jì)缺陷、缺乏安全教育、沒有監(jiān)護(hù)、安全防護(hù)及措施不到位、注意力不集中或麻痹大意、沒有開展危險(xiǎn)源辨識(shí)、沒有遵守禁令、沒有停機(jī)操作、現(xiàn)場沒有警示標(biāo)識(shí)和習(xí)慣性違章等12項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析后，可以發(fā)現(xiàn)：

沒有開展危險(xiǎn)源辨識(shí)、管理缺陷、設(shè)備設(shè)計(jì)缺陷以及麻痹大意4個(gè)指標(biāo)是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要因素（見圖7）。

但本文認(rèn)為，隱患排查治理工作沒有開展專業(yè)的量化統(tǒng)計(jì)分析、事故調(diào)查沒有使用專業(yè)的分析工具等，也是事故高發(fā)的重要致因，且更甚于上述4個(gè)指標(biāo)。

圖7 事故致因分布圖

因本文沒有收集HY集團(tuán)旗下子公司5年來隱患排查治理的信息，因此無法明確給出隱患排查治理推進(jìn)情況與事故發(fā)生之間的聯(lián)系。但HY集團(tuán)旗下SAF公司曾于2013年3月至2014年6月期間，每周對(duì)HSE隱患排查治理工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（見表9～11），并勾勒出一張涵蓋隱患、風(fēng)險(xiǎn)和事故的風(fēng)險(xiǎn)趨勢圖（見圖8），以供管理層制定下周HSE重點(diǎn)工作時(shí)參考。

表9 SAF公司每周風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)表

表10 每周風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)一覽表

SAF公司自2013年3月起，借鑒杜邦公司STOPTM巡檢的原理，持續(xù)加強(qiáng)隱患排查治理力度。要求職能部門管理人員、直線管理層人員每人每天至少提交1條隱患（含雙休日，休假除外）；公司領(lǐng)導(dǎo)層成員每人每周至少提交2條隱患，并督促所有上報(bào)隱患的整改進(jìn)程。逾期未交的，1條隱患扣風(fēng)險(xiǎn)抵押金考核分1分（折合約150元）。

表11 隱患排查治理執(zhí)行情況統(tǒng)計(jì)表

圖8 SAF公司連續(xù)52周風(fēng)險(xiǎn)趨勢圖

隱患上報(bào)后，由SAF公司分管安全生產(chǎn)的副總經(jīng)理每周負(fù)責(zé)撰寫《HSE隱患排查治理統(tǒng)計(jì)報(bào)告》并且下發(fā)各部門。

而當(dāng)發(fā)生事故（件）或出現(xiàn)非計(jì)劃停車后，SAF公司由副總經(jīng)理牽頭，于事發(fā)1周內(nèi)開展事故調(diào)查，并參照杜邦公司“why-樹”分析工具組織相關(guān)職能部門管理人員、直線管理層以及一線員工等，集體對(duì)事故（件）進(jìn)行分析（見圖9）。

同時(shí)要求每一個(gè)分析環(huán)節(jié)的最后必須要指出具

圖9 20130818PVDF1車間員工摔傷事故why-樹分析圖

體的管理缺陷或制度規(guī)范缺失，從根本上進(jìn)行整改。

對(duì)隱患的排查和治理（STOPTM巡檢工具）及對(duì)事故（件）及時(shí)進(jìn)行分析（why-樹分析工具）兩項(xiàng)舉措為SAF公司帶來了明顯的HSE業(yè)績。近3年事故（件）總量分別下降40%、80%和95%。

6 引用相關(guān)數(shù)據(jù)

在撰寫本文前，HY集團(tuán)安全環(huán)保部門曾在2016年圍繞“五個(gè)黨政共同”“主體責(zé)任制落實(shí)”“HSE組織機(jī)構(gòu)”等13個(gè)HSE專題深入旗下子公司開展調(diào)研并撰寫調(diào)研報(bào)告。本文也引用了其中部分內(nèi)容以充實(shí)觀點(diǎn)。

（1）《抓住HSE管理牛鼻子，遏制集團(tuán)事故高發(fā)態(tài)勢調(diào)研報(bào)告》（部分內(nèi)容）

①各管理部門、各級(jí)人員HSE主體責(zé)任制存在不明晰或認(rèn)知偏差的情況；

②在對(duì)下屬子公司（含市外）體系運(yùn)轉(zhuǎn)和制度建設(shè)進(jìn)行屬地化授權(quán)的同時(shí)，對(duì)其關(guān)注及監(jiān)管力度卻沒有加強(qiáng)；

③各級(jí)HSE和生產(chǎn)管理人員在完成制度規(guī)定的以及集團(tuán)布置的臺(tái)帳工作時(shí)，占用了很多的精力與時(shí)間，大大縮減了到現(xiàn)場開展工作的時(shí)間和頻次。同時(shí)，要求在有限的時(shí)間內(nèi)提交大量信息數(shù)據(jù)，無法保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；

④當(dāng)工藝條件、設(shè)備、人員等發(fā)生變更時(shí)，企業(yè)的變更管理執(zhí)行流程過于簡單且缺乏聯(lián)動(dòng)；

⑤企業(yè)對(duì)施工承包商業(yè)務(wù)承接能力的評(píng)估科學(xué)性不強(qiáng)，施工要求往往超出承包商的承接上限；

⑥因?yàn)樯a(chǎn)等重要作業(yè)離不開“骨干”員工，因此現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護(hù)往往派遣“邊緣”員工擔(dān)當(dāng)，致使監(jiān)護(hù)幾乎成為擺設(shè)，監(jiān)護(hù)人員基本看不到現(xiàn)場出現(xiàn)的不安全行為和安全隱患；

⑦較高的設(shè)備維保需求與較低的運(yùn)維費(fèi)用投入存在矛盾。

（2）《HSE組織機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息調(diào)研報(bào)告》（部分內(nèi)容）

①職能部門與一線HSE管理人員比例嚴(yán)重失調(diào)，專職HSE人員工作重心沒有下沉到一線；同時(shí)，旗下子公司尚未完全推動(dòng)“直線管理層負(fù)責(zé)安全制”，安全部門管安全的現(xiàn)象仍然普遍。

②HSE統(tǒng)計(jì)分析職能不受企業(yè)重視，投入的人手?jǐn)?shù)量不足且專業(yè)性不強(qiáng)，無法對(duì)低老壞問題、管理短板等進(jìn)行有效及時(shí)的辨識(shí)并查找根本原因，致使HSE水平?jīng)]有得到根本性提高。

③子公司HSE管理人員職能分配還存在兩極分化嚴(yán)重的局面。1/3人員工作負(fù)擔(dān)較重（如同時(shí)負(fù)擔(dān)安全、環(huán)保、消防、職業(yè)衛(wèi)生工作），故無法苛求其做出突出的HSE管理績效；1/3人員僅承接1項(xiàng)HSE工作，能力和效率沒有得到更多的激發(fā)。

（3）《華誼集團(tuán)2007年—2016年摔傷事故統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》（見圖 10～11）。

圖10 10年摔傷事故致因分布

（4）《2015—2016年度集團(tuán)安全事故“回頭看”跟蹤報(bào)告》（部分內(nèi)容）

圖11 10年摔傷事故統(tǒng)計(jì)管理缺陷分布

①某公司2016年發(fā)生介質(zhì)泄漏事故后，在事發(fā)區(qū)域配置一套重型防化服以及專用搶險(xiǎn)堵漏工器具存放箱，并開展了1次應(yīng)急演練。但“回頭看”發(fā)現(xiàn)，專用搶險(xiǎn)堵漏工器具未放置破窗工具，現(xiàn)場操作人員趕到存放箱位置至少花費(fèi)4分鐘以上時(shí)間；當(dāng)要求員工打開存放箱時(shí)，員工卻無法找到開箱鑰匙，顯示出該公司在開展應(yīng)急演練時(shí)沒有重視細(xì)節(jié)。

②某公司2016年發(fā)生一起機(jī)械傷害事故后，對(duì)同類設(shè)備加裝了報(bào)警聯(lián)鎖系統(tǒng)。但“回頭看”發(fā)現(xiàn)，該公司各類檢查臺(tái)帳中均未涉及對(duì)報(bào)警聯(lián)鎖系統(tǒng)的檢查記錄；設(shè)備巡查表中的記錄顯示該報(bào)警聯(lián)鎖系統(tǒng)全部完好，均由同一人簽署確認(rèn)，且從未間斷。

③某公司2015年發(fā)生一起腐蝕性介質(zhì)灼燙事故后，制定的6項(xiàng)改進(jìn)措施均未取得成效，對(duì)同類作業(yè)的防范沒有明顯強(qiáng)化，應(yīng)是與事故原因分析不到位有直接關(guān)聯(lián)。

④日常開展的隱患排查治理對(duì)象單一、數(shù)量不多，為事故的發(fā)生埋下“隱患”。

⑤沒有對(duì)隱患所反映出的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，且未深入到管理缺陷、程序缺失層面查找不足，導(dǎo)致隱患重復(fù)出現(xiàn)且得不到有效治理。

7 結(jié)論

HSE管理體系是一套復(fù)雜的系統(tǒng)，必須同時(shí)具有文化層面和技術(shù)層面的特性，擁有廣泛而縱深的覆蓋面，嚴(yán)格而靈活的架構(gòu)。HSE管理體系是由相互聯(lián)鎖的若干要素組合而成，各個(gè)要素必須是可制定化的，因企業(yè)組織架構(gòu)的不同而量身訂制。在技術(shù)不斷變化，人員持續(xù)流動(dòng)的情況下，這種定制化的要求極具挑戰(zhàn)。因此，企業(yè)必須對(duì)HSE工作保持時(shí)刻清醒，并持續(xù)增加所需的資源投入。

無論是樣本信息還是數(shù)據(jù)分析結(jié)果都表明，一些企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者沒有采取行動(dòng)兌現(xiàn)他們對(duì)HSE的承諾，如HSE職責(zé)不明、缺乏強(qiáng)化措施等。這些管理上的“短板”影響了HSE管理體系的有效運(yùn)作，增加了事故發(fā)生的概率。

不可否認(rèn)，HY集團(tuán)HSE工作仍處于起步階段，與知名跨國企業(yè)之間的差距依然不小。因此，在未來相當(dāng)長的時(shí)間里，HY集團(tuán)將致力于通過打斷事故鏈來遏制事故的發(fā)生概率，包括：

（1）推進(jìn)“所有事故都要上報(bào)”的理念，運(yùn)用專業(yè)的分析工具對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查分析。

（2）以隱患排查治理為切入點(diǎn)，推進(jìn)“直線管理層負(fù)責(zé)安全制”。對(duì)隱患信息進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)分析，從主體責(zé)任制落實(shí)不到位、管理缺陷、制度缺失方面查找問題所在，并采取針對(duì)性的改進(jìn)措施。

（3）試點(diǎn)移動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)，以加強(qiáng)非自動(dòng)化控制覆蓋區(qū)域的作業(yè)安全和監(jiān)護(hù)力度。

（4）非工作日期間加強(qiáng)交接班管理和設(shè)備設(shè)施巡檢，強(qiáng)化突發(fā)狀況下的應(yīng)急指揮力量。同時(shí)，大幅減少檢維修和戶外作業(yè)次數(shù)，并提升作業(yè)審批等級(jí)和監(jiān)護(hù)力度等。

（5）推進(jìn)班組長實(shí)訓(xùn)師培養(yǎng)機(jī)制，加強(qiáng)基層一線隱患和事故防范水平、危險(xiǎn)源辨識(shí)能力以及應(yīng)急處置能力等。

（6）推進(jìn)HSE信息化平臺(tái)建設(shè)，發(fā)揮出信息化平臺(tái)信息匯總、統(tǒng)計(jì)分析等功能。

參考文獻(xiàn)：

[1]為什么我們不能做得更好——關(guān)于歐洲工業(yè)安全事故白 皮 書 ［EB/OL］.［2018-01-20］.www.dupont..cn/products-and-services/consulting-services-process-technologies/articles/why-arewe-notdoing-better.html.

[2]祈有紅.有感領(lǐng)導(dǎo)——做最好的安全管理者［M］.北京：北京出版社，2012.

[3]隋鵬程，陳寶智，隋旭.安全原理［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2005.