中美食源性疾病監(jiān)測體系比較研究

白莉 劉繼開 李薇薇 付萍 李寧 劉秀梅 郭云昌

食源性疾病是世界性的公共衛(wèi)生難題, 其暴發(fā)不僅嚴(yán)重危害人類健康, 還帶來巨大的經(jīng)濟(jì)損失,引起各國衛(wèi)生部門的高度重視[1]。全球經(jīng)濟(jì)一體化的今天，食源性疾病的發(fā)生比以往任何時(shí)候更加頻繁，公共衛(wèi)生專家應(yīng)對(duì)新發(fā)突發(fā)食源性疾病面臨諸多新的挑戰(zhàn)[2]。近幾十年來，我國也發(fā)生不少災(zāi)難性的暴發(fā)疫情，造成重大的人員和經(jīng)濟(jì)損失，如1988年，被甲肝病毒污染牡蠣造成上海地區(qū)292 301人發(fā)病(11人死亡)[3]；1999年，我國蘇皖地區(qū)發(fā)生了世界上規(guī)模最大的產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌 O157∶H7暴發(fā)疫情，估計(jì)20 000人發(fā)病，導(dǎo)致195例出現(xiàn)溶血性尿毒綜合征(177例死亡)[4]，以及2008年，嬰幼兒配方奶粉的三聚氰胺污染，導(dǎo)致294 000人發(fā)病，50 000例住院(6例死亡)[5]。這三起食源性疾病暴發(fā)事件僅僅是實(shí)際發(fā)生暴發(fā)事件的“冰山一角”。文獻(xiàn)報(bào)道急性胃腸炎加權(quán)月患病率為4.7 %，使用急性胃腸炎國際標(biāo)準(zhǔn)定義發(fā)病率是0.63次/人年。因此，中國在食物鏈的各個(gè)方面都面臨著前所未有的挑戰(zhàn)[6-8]。一方面的挑戰(zhàn)是所有國家都面臨的，全球經(jīng)濟(jì)一體化帶來的人流(旅游或商務(wù))、物流(食品貿(mào)易)和洋流(海鮮)，工業(yè)生產(chǎn)集約化，食品和飼料生產(chǎn)工業(yè)化以及精耕細(xì)作的發(fā)展都促使了某些特定病原體的出現(xiàn)和傳播[2]。另一方面是中國所特有的，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)、人口、醫(yī)療體系、技術(shù)能力及經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，使中國整體的食品安全水平，包括食品安全技術(shù)支撐、食品生產(chǎn)工業(yè)化水平以及監(jiān)管水平都與發(fā)達(dá)國家有一定的差距，規(guī)?；潭炔桓?，散、小和家庭作坊式企業(yè)眾多[8, 9]。此外，生活方式的改變，如即食新鮮食品和熟食的消費(fèi)量大幅增長，也增加了從農(nóng)場到餐桌的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

因此，需要通過食源性疾病監(jiān)測體系進(jìn)行早期識(shí)別、監(jiān)控和預(yù)警，確定特定疾病的發(fā)展趨勢、危險(xiǎn)因素和疾病負(fù)擔(dān)，減少疾病的發(fā)病和死亡[11]。美國從20世紀(jì)90年代開始完善和更新食源性疾病監(jiān)測體系，逐步建立起基于實(shí)驗(yàn)室和綜合食物鏈的食源性疾病監(jiān)測體系，在食源性疾病暴發(fā)識(shí)別、調(diào)查、溯源、預(yù)警及疾病負(fù)擔(dān)研究中得到成功應(yīng)用，已經(jīng)成為全世界學(xué)習(xí)的典范。我國從2011年開始建立食源性疾病監(jiān)測體系，逐步在食源性疾病暴發(fā)、突發(fā)食品安全事件預(yù)警及食源性疾病負(fù)擔(dān)研究中發(fā)揮一定作用。西方將美國食源性疾病監(jiān)測體系與我國食源性疾病監(jiān)測體系進(jìn)行比較，進(jìn)而闡明我國食源性疾病監(jiān)測體系的特點(diǎn)、存在差距，并提出改進(jìn)建議。

1 美國食源性疾病監(jiān)測體系

1.1背景介紹 美國在20世紀(jì)90年代經(jīng)歷了嚴(yán)重的產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌O157∶H7食源性疾病暴發(fā)事件(報(bào)告501人，其中151人住院，45人病重，3人死亡)[12]。衛(wèi)生部門和疾控機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的以疾病譜報(bào)告為主的食源性疾病被動(dòng)監(jiān)測體系，很難快速鑒定和精準(zhǔn)溯源病原體，無法對(duì)暴發(fā)進(jìn)行早期識(shí)別，也無法對(duì)食品安全監(jiān)管效果進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，迫切需要整合國家疾病預(yù)防控制中心(CDC)、食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)、農(nóng)業(yè)部(USDA)等部門的資源，建立全國范圍內(nèi)的包括流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測及環(huán)境監(jiān)測的三維監(jiān)測系統(tǒng)。從1996年開始，CDC、FDA、USDA相繼建立起以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)的食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)(FDOSS)、食源性疾病主動(dòng)監(jiān)測網(wǎng)(FoodNet)、國家食源性疾病分子分型網(wǎng)絡(luò)(PulseNet)、國家腸道細(xì)菌抗菌素耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)(NARMS)等監(jiān)測系統(tǒng)，用于食源性疾病暴發(fā)的早期識(shí)別、預(yù)警和控制。

1.2法律支持 美國政府為了加強(qiáng)食品安全監(jiān)測系統(tǒng)，在2011年通過《食品安全現(xiàn)代化法案》，該法案致力于在食品安全問題發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)防，快速監(jiān)測和食源性疾病的識(shí)別，對(duì)阻止暴發(fā)發(fā)生并最終降低食源性疾病負(fù)擔(dān)是非常關(guān)鍵的。

1.3框架結(jié)構(gòu) 美國的食源性疾病監(jiān)測體系中，主要包括：(1)基于實(shí)驗(yàn)室的被動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)——腸道疾病監(jiān)測系統(tǒng)；(2)基于實(shí)驗(yàn)室的主動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)——食源性疾病主動(dòng)監(jiān)測網(wǎng)；(3)基于事件的報(bào)告系統(tǒng)——食源性疾病暴發(fā)報(bào)告系統(tǒng)；(4)基于單病種的病例監(jiān)測系統(tǒng)，包括國家法定疾病監(jiān)測系統(tǒng)、國家諾如病毒暴發(fā)監(jiān)測系統(tǒng)和李斯特菌病、霍亂與弧菌感染、傷寒與副傷寒、肉毒中毒病例監(jiān)測等；(5)針對(duì)暴發(fā)識(shí)別和調(diào)查的監(jiān)測系統(tǒng)——國家食源性疾病分子分型網(wǎng)絡(luò)；(6)針對(duì)耐藥的監(jiān)測系統(tǒng)——國家腸道細(xì)菌抗菌素耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)等；(7)近幾年美國CDC還建立了關(guān)于提升流行病調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢測等綜合運(yùn)作機(jī)構(gòu)，如跨部門的食品安全分析協(xié)作機(jī)構(gòu), 國家食源性疾病暴發(fā)應(yīng)答能力增強(qiáng)中心及綜合食品安全卓越中心(Integra-ted Food Safety Center of Excellence)等。這些監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)及中心既相對(duì)獨(dú)立又互相配合，在發(fā)現(xiàn)新的食源性疾病，確定暴發(fā)流行以及擴(kuò)散范圍和其他流行病學(xué)調(diào)查，尋找污染源和傳播途徑，甚至在預(yù)警等方面發(fā)揮了重要作用。下面主要介紹與我國類似的3個(gè)系統(tǒng)。

1.3.1食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)(FDOSS)[13]:食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測系統(tǒng)收集食源性疾病暴發(fā)的數(shù)據(jù)，定義為2人或2人以上因食用普通食物而引起類似疾病的病例。美國CDC從1973年開始建立食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)(FDOSS)，1998年實(shí)現(xiàn)電子化上報(bào)， 2009年并入國家暴發(fā)事件報(bào)告系統(tǒng)(NORS)。 2010年，食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全國法定報(bào)告。該網(wǎng)絡(luò)直報(bào)平臺(tái)由美國CDC組建，由區(qū)域、地方、州的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)填報(bào)。全國區(qū)域、地方、州的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測具有識(shí)別、調(diào)查和報(bào)告的職責(zé)，負(fù)責(zé)收集和定期報(bào)告美國食源性疾病暴發(fā)發(fā)生的數(shù)據(jù)。CDC、FDA和美國農(nóng)業(yè)部食品安全監(jiān)督服務(wù)局(FSIS)可以使用該數(shù)據(jù)庫進(jìn)行歸因分析。

1.3.2食源性疾病主動(dòng)監(jiān)測網(wǎng)(FoodNet)[11]: FoodNet成立于1996年, 由美國CDC、USDA、FDA共同參與組建，由10個(gè)州立公共衛(wèi)生行政部門參加，覆蓋650所臨床實(shí)驗(yàn)室。覆蓋人口達(dá)4 600萬(占美國總?cè)丝?5%)。監(jiān)測的目標(biāo)是確定美國食源性疾病的負(fù)擔(dān)，監(jiān)測特定食源性疾病的負(fù)擔(dān)隨時(shí)間變化趨勢，探索食源性疾病負(fù)擔(dān)的特定食物和原因，發(fā)布信息提高公眾衛(wèi)生意識(shí)，采取干預(yù)措施以減輕食源性疾病負(fù)擔(dān)。FoodNet之所以稱為“主動(dòng)”監(jiān)測是因?yàn)槠湔{(diào)查人員(公共衛(wèi)生官員)會(huì)定期主動(dòng)與監(jiān)測地區(qū)的實(shí)驗(yàn)室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，收集報(bào)告信息或標(biāo)本來促進(jìn)報(bào)告質(zhì)量。目前，監(jiān)測病原包括7種常見致病菌(沙門菌、志賀菌、產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌、弧菌、單核細(xì)胞增生李斯特菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌)，以及2種寄生蟲(隱孢子蟲和環(huán)孢蟲)，所有陽性樣本必經(jīng)州公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行復(fù)核和確認(rèn)。除此之外，還包括一種針對(duì)18歲以下人群出現(xiàn)溶血性尿毒綜合征(Hemolytic Uremic Syndrome，HUS)癥狀監(jiān)測。同時(shí)，通過對(duì)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室開展基礎(chǔ)設(shè)施與檢測能力調(diào)查、對(duì)臨床醫(yī)生開展診治腹瀉病人問卷調(diào)查、對(duì)監(jiān)測點(diǎn)開展以人群為基礎(chǔ)的腹瀉和高危食物電話調(diào)查、開展病例對(duì)照研究等。及時(shí)對(duì)上述調(diào)查和研究結(jié)果匯總分析，進(jìn)行趨勢和歸因分析，為更新總疾病負(fù)擔(dān)提供重要數(shù)據(jù)，確定特定疾病的發(fā)展趨勢和危險(xiǎn)因素，為食源性病原體的監(jiān)測提供機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上發(fā)布食源性疾病的預(yù)警、預(yù)防措施和相關(guān)政策的調(diào)整。

1.3.3國家食源性疾病分子分型網(wǎng)絡(luò)(Pulse Net)[14]: 為了提高對(duì)食源性致病菌的快速識(shí)別能力，預(yù)防大規(guī)模食源性疾病暴發(fā)，1996年，美國CDC、USDA、FDA建立了PulseNet實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)，目前全美有87家公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室和食品安全監(jiān)管部門實(shí)驗(yàn)室加入了PulseNet。網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室采用標(biāo)準(zhǔn)化的PFGE分型方法對(duì)食源性致病菌進(jìn)行溯源分析。這些實(shí)驗(yàn)室隨時(shí)可以進(jìn)入美國CDC的PulseNet數(shù)據(jù)庫，將可疑菌的檢測結(jié)果與電子數(shù)據(jù)庫中致病菌指紋圖譜進(jìn)行比對(duì)，及時(shí)快速的識(shí)別致病菌，以便進(jìn)一步展開調(diào)查和控制。PulseNet使食源性疾病致病菌檢測基本滿足了準(zhǔn)確和快速的要求。2008年，美國75%的食源性疾病聚集病例由PulseNet發(fā)現(xiàn)，在暴發(fā)早期識(shí)別和預(yù)警，采取干預(yù)措施方面發(fā)揮了重要作用。

2 我國食源性疾病監(jiān)測體系

2.1背景介紹 2008年 “三鹿奶粉三聚氰胺事件”使食品安全監(jiān)管部門認(rèn)識(shí)到,食品安全管理除了對(duì)食品生產(chǎn)和流通監(jiān)管之外，對(duì)食源性疾病的監(jiān)控、預(yù)警和快速反應(yīng)也同樣重要，有些食品安全隱患或未知風(fēng)險(xiǎn)很難通過常規(guī)監(jiān)督抽檢和食品污染物監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，而通過主動(dòng)收集人群健康損害證據(jù)，通過實(shí)驗(yàn)室檢測、流行病學(xué)調(diào)查等可以早期識(shí)別聚集性病例和暴發(fā)，實(shí)現(xiàn)病因食品從農(nóng)田到餐桌各環(huán)節(jié)的逆向回溯，這對(duì)完善食品安全溯源體系具有重要意義，急需在我國建立一套食源性疾病監(jiān)測體系。

2.2法律支持 2009年頒布并實(shí)施的《食品安全法》規(guī)定國家建立食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測制度[15]，食源性疾病正式成為國家食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測的重要內(nèi)容，由國家衛(wèi)生計(jì)生委(原衛(wèi)生部)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，并啟動(dòng)食源性疾病管理制度的制修訂和監(jiān)測體系建設(shè)。

2.3框架結(jié)構(gòu) 我國從2011年開始建立食源性疾病監(jiān)測體系，逐步在食源性疾病暴發(fā)、突發(fā)食品安全事件預(yù)警及食源性疾病負(fù)擔(dān)研究中發(fā)揮一定作用。主要包括：(1)食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測網(wǎng)(2011年)；(2)食源性疾病病例監(jiān)測網(wǎng)(2011年)；(3)國家食源性疾病分子溯源網(wǎng)絡(luò)(TraNet，2013年)；(4)國家食源性致病菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(2013年)。經(jīng)過5年的努力，我國在食源性疾病監(jiān)測體系和制度建設(shè)方面取得了較大的進(jìn)步，通過制定和實(shí)施統(tǒng)一的監(jiān)測計(jì)劃，組織架構(gòu)更加清晰，監(jiān)測內(nèi)容由過去單一的群體性事件報(bào)告向暴發(fā)監(jiān)測、病例監(jiān)測、溯源調(diào)查和社區(qū)人群調(diào)查為一體的綜合監(jiān)測轉(zhuǎn)變，監(jiān)測模式也由過去的被動(dòng)監(jiān)測變?yōu)橹鲃?dòng)監(jiān)測和被動(dòng)監(jiān)測互為補(bǔ)充。

2.3.1食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測系統(tǒng): 2011年，為了加強(qiáng)食源性疾病暴發(fā)事件的歸因分析，確定暴發(fā)發(fā)生的原因、過程和性質(zhì)，國家衛(wèi)生計(jì)生委(原衛(wèi)生部)對(duì)食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行改造升級(jí)，將暴發(fā)監(jiān)測范圍由原來的18個(gè)省、市、自治區(qū)擴(kuò)大到全國，全國各級(jí)疾病預(yù)防控制中心對(duì)已發(fā)現(xiàn)的2人及2人以上暴發(fā)事件進(jìn)行核實(shí)、調(diào)查和報(bào)告。該網(wǎng)絡(luò)直報(bào)平臺(tái)由國家食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中心組建，截止2017年6月，在31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的3 378家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展，對(duì)所有經(jīng)信息核實(shí)的食源性疾病暴發(fā)事件及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)填報(bào)。經(jīng)過5年的努力，食源性疾病暴發(fā)的及時(shí)處置和報(bào)告率明顯提高，瞞報(bào)、漏報(bào)率降低，食源性疾病暴發(fā)每年的報(bào)告數(shù)量由1992-2010年的年均558起上升到2016年的年均4 056起，通過歸因分析，基本掌握了中國生物性、化學(xué)性、有毒動(dòng)植物性食源性疾病等暴發(fā)事件的高危食品和危險(xiǎn)因素分布，為開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和確定監(jiān)管重點(diǎn)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2.3.2食源性疾病監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng): 2011年，為了掌握主要食源性疾病單病種的發(fā)病基線，確定其發(fā)生率和嚴(yán)重程度，發(fā)現(xiàn)新的細(xì)菌、病毒等食源性病原體，早期識(shí)別聚集和暴發(fā)線索，國家衛(wèi)生計(jì)生委(原衛(wèi)生部)啟動(dòng)了基于哨點(diǎn)醫(yī)院的癥候群報(bào)告和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測的食源性疾病監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)的建設(shè)，對(duì)疑似食源性疾病的癥狀與體征、發(fā)病時(shí)間、飲食暴露史等個(gè)案信息進(jìn)行主動(dòng)采集和報(bào)告，并對(duì)沙門菌、志賀菌、副溶血性弧菌、致瀉大腸埃希菌、諾如病毒、單核細(xì)胞增生李斯特菌和阪崎腸桿菌等特定致病菌進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。該監(jiān)測系統(tǒng)由國家食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中心組建，醫(yī)院負(fù)責(zé)病例信息采集和生物標(biāo)本檢測，并通過系統(tǒng)將數(shù)據(jù)上報(bào)至省級(jí)數(shù)據(jù)庫；各級(jí)CDC負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)數(shù)據(jù)的審核和陽性菌株的復(fù)核確認(rèn)，同時(shí)對(duì)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)分析和隱患識(shí)別，并通過系統(tǒng)將監(jiān)測數(shù)據(jù)上報(bào)至國家數(shù)據(jù)庫；國家食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中心負(fù)責(zé)全國數(shù)據(jù)的審核分析，并識(shí)別全國范圍內(nèi)的重大暴發(fā)線索。截止2016年底，在31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)，共設(shè)置8 481家哨點(diǎn)醫(yī)院，覆蓋每個(gè)縣區(qū)級(jí)行政區(qū)域的所有與食源性疾病診療有關(guān)的二級(jí)及以上醫(yī)院，其中703家哨點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行生物標(biāo)本采集。

2.3.3國家食源性疾病分子溯源網(wǎng)絡(luò): 2013年，為了提高細(xì)菌性食源性疾病的聚集和暴發(fā)的早期識(shí)別能力，國家衛(wèi)生計(jì)生委(原衛(wèi)生部)依托國家食品安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中心和各級(jí)CDC構(gòu)建了國家食源性疾病分子溯源網(wǎng)絡(luò)(TraNet)，由32個(gè)省級(jí)CDC和100家地市級(jí)CDC對(duì)轄區(qū)內(nèi)哨點(diǎn)醫(yī)院提交的病人食源性致病菌分離株進(jìn)行PFGE分子分型，并實(shí)時(shí)在線提交分享標(biāo)準(zhǔn)化電子指紋圖譜。TraNet對(duì)常見的沙門菌、副溶血性弧菌、單核細(xì)胞增生李斯特菌、志賀菌等食源性疾病致病菌進(jìn)行基因水平的監(jiān)測。截止2016年底，共獲取4 627條指紋圖譜，在查明暴發(fā)原因方面正逐步發(fā)揮重要作用，識(shí)別跨區(qū)域腸炎沙門菌暴發(fā)溯源調(diào)查等[16]。

3 中美食源性疾病監(jiān)測體系比較

我國食源性疾病監(jiān)測真正起步于2009年《食品安全法》實(shí)施之后，在國家衛(wèi)生計(jì)生委的領(lǐng)導(dǎo)下，該監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)從無到有,初步形成了有中國特色的、具備復(fù)合功能的監(jiān)測體系。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，在暴發(fā)病因查明、病因性食品的追溯等方面取得一定進(jìn)步，為開展重點(diǎn)監(jiān)管、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)的制修訂提供了數(shù)據(jù)支持。但與發(fā)達(dá)國家相比，尚存差距，下面將我國三大系統(tǒng)與美國相應(yīng)的系統(tǒng)進(jìn)行比較，以探索我國監(jiān)測體系需要完善的方向。

3.1食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測 我國食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測系統(tǒng)與美國FDOSS比較，兩者在監(jiān)測目的、監(jiān)測范圍和監(jiān)測方式等方面類似。兩國主要差異為暴發(fā)事件調(diào)查處置的組織管理,由于食源性疾病暴發(fā)需要不同行政機(jī)構(gòu)及相關(guān)學(xué)科的協(xié)作才能完成。在美國，食源性疾病暴發(fā)調(diào)查一般由州衛(wèi)生局牽頭，調(diào)查隊(duì)伍由流行病學(xué)家、環(huán)境衛(wèi)生官員和實(shí)驗(yàn)室人員三個(gè)學(xué)科的專業(yè)人員組成，同時(shí)，還建立了跨部門的食品安全協(xié)作機(jī)構(gòu)以便更好地應(yīng)對(duì)和協(xié)調(diào)暴發(fā)事件的識(shí)別和調(diào)查。我國暴發(fā)事件的調(diào)查是由食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)組織管理，各級(jí)CDC只負(fù)責(zé)流行病學(xué)調(diào)查。另外，我國食源性疾病暴發(fā)的發(fā)生與衛(wèi)生城市或食品安全城市的評(píng)選和政績考核掛鉤，導(dǎo)致了瞞報(bào)和漏報(bào)時(shí)有發(fā)生(表1)。

表1 中美食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測及結(jié)果比較

3.2食源性疾病病例監(jiān)測 我國食源性疾病監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)與美國FoodNet比較，雖然都是以食源性疾病病例為監(jiān)測對(duì)象，但在監(jiān)測目的、監(jiān)測范圍、監(jiān)測方式、數(shù)據(jù)應(yīng)用等方面存在較大差異[17, 18]。美國FoodNet是基于實(shí)驗(yàn)室的主動(dòng)監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測對(duì)象為實(shí)驗(yàn)室確診的7種細(xì)菌性和2種寄生蟲性的感染病例，對(duì)每個(gè)陽性病例開展流行病學(xué)調(diào)查，主要目的是趨勢監(jiān)測和歸因分析[17, 18]。我國的食源性疾病監(jiān)測

報(bào)告系統(tǒng)分為兩部分，一是以發(fā)現(xiàn)類似“三鹿奶粉三聚氰胺事件”和“阜陽劣質(zhì)奶粉事件”等食品安全隱患、暴發(fā)線索為目的病例報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容包括生物性、化學(xué)性、有毒動(dòng)植物等中毒性和感染性病例；二是在703家哨點(diǎn)醫(yī)院開展的特定病原體監(jiān)測，包括沙門菌、志賀菌、副溶血性弧菌、致瀉大腸埃希菌、諾如病毒，但不對(duì)陽性病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查(表2)。

3.3細(xì)菌分子分型溯源系統(tǒng) 我國食源性疾病分子溯源網(wǎng)絡(luò)(TraNet)從監(jiān)測目的、監(jiān)測方法等都與美國PulseNet類似，但在網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建模式、數(shù)據(jù)入庫量、時(shí)效性等方面存在較大差異[14]。PulseNet使食源性疾病致病菌檢測基本滿足了準(zhǔn)確和快速的要求。到2017年底，美國PulseNet的數(shù)據(jù)量將超過100萬條，每年大約有1 500起暴發(fā)事件是由該系統(tǒng)識(shí)別確認(rèn)，其中有275起是跨州暴發(fā)事件[14]。我國TraNet建立時(shí)間較晚，到2016年底，數(shù)據(jù)量只有4,627條。TraNet雖然在多起重大暴發(fā)事件原因查明中發(fā)揮了重要作用[16]，但由于菌株分離、運(yùn)輸、檢測的時(shí)效性嚴(yán)重滯后，影響了分子分型技術(shù)在暴發(fā)識(shí)別、溯源調(diào)查中的應(yīng)有作用(表3)。

表2 中美食源性疾病病例監(jiān)測及結(jié)果比較

表3 中美食源性疾病分子溯源網(wǎng)絡(luò)及結(jié)果比較

4 改進(jìn)建議

4.1通過比較，發(fā)現(xiàn)我國監(jiān)測體系在食源性疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)歸因分析、溯源調(diào)查、預(yù)警預(yù)測和疾病負(fù)擔(dān)研究、全基因溯源調(diào)查技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化等方面存在較大差距。美國是世界上為數(shù)不多成功開展全國食源性疾病負(fù)擔(dān)估計(jì)的國家之一：2011年的最新估計(jì)是每年食源性疾病病例數(shù)為4 800萬，造成3 000人死亡；歸因分析發(fā)現(xiàn)，90%的病例是由沙門菌、諾如病毒、彎曲菌、弓形蟲、產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌O157、單核細(xì)胞增生李斯特菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌7種病原體引起，這些數(shù)字看起來簡單，但卻是動(dòng)用了多個(gè)監(jiān)測系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室檢測、流行病學(xué)調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析得來的。而中國目前無論是監(jiān)測系統(tǒng)類型、監(jiān)測敏感性、監(jiān)測疾病種類、監(jiān)測技術(shù)水平，都還不足以掌握基線水平、變化趨勢、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)成本等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，要想弄清楚這些數(shù)據(jù)還有很長的路要走。其次，我國在迅速探明和調(diào)查食源性疾病流行病學(xué)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、溯源分析等技術(shù)的綜合利用方面存在較大差距，掌握的往往是傳播途徑中的一個(gè)載體，而無法實(shí)現(xiàn)食物鏈調(diào)查，也無法證明污染食品在暴發(fā)流行中的作用和貢獻(xiàn)率，這已成為我國實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早控制”食源性疾病的“瓶頸”。

4.2我國還有一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)就是醫(yī)院。醫(yī)院是食源性疾病監(jiān)測的“哨所”，醫(yī)生是掌握患者第一手信息的人，近年來“三聚氰胺污染嬰幼兒奶粉事件”、“阜陽劣質(zhì)奶粉事件”等重大食品安全事故都是臨床醫(yī)生首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)告，這些事件的發(fā)現(xiàn)有賴于醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和職業(yè)經(jīng)驗(yàn)。一直以來如何提高處于監(jiān)測前線的臨床醫(yī)生對(duì)食源性疾病的警覺性，如何增強(qiáng)臨床醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室人員及流行病學(xué)家的協(xié)作都是值得探索的問題。

綜上所述，我國食源性疾病監(jiān)測工作處于起步階段，應(yīng)參照發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，充分考慮社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療體制、食品安全等國情和現(xiàn)狀，基于目前我國已有的監(jiān)測系統(tǒng)，重點(diǎn)提高實(shí)驗(yàn)室在監(jiān)測中的支持作用，改進(jìn)監(jiān)測和流行病學(xué)調(diào)查質(zhì)量，建立基于人群和實(shí)驗(yàn)室的主動(dòng)監(jiān)測體系。將來的目標(biāo)將聚焦于兩點(diǎn)：一是摸清家底，二是查明病因。實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)目標(biāo)所面臨的挑戰(zhàn)，也是監(jiān)測體系可以改進(jìn)和完善的地方，主要包括：(1)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生部門、臨床醫(yī)院、食品藥品監(jiān)管、農(nóng)業(yè)部門之間的合作交流和信息共享，促進(jìn)食源性疾病綜合監(jiān)測體系的構(gòu)建和成熟；(2)開展醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)人員、流行病學(xué)人員能力培訓(xùn)，建立臨床醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室人員及流行病學(xué)家協(xié)作機(jī)制，提高食源性疾病診斷、致病菌分離鑒定、暴發(fā)現(xiàn)場調(diào)查和溯源能力；(3)加強(qiáng)公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室的支持與聯(lián)系，促進(jìn)臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)有公共衛(wèi)生意義致病菌分離和報(bào)送的責(zé)任；(4)提高疾病報(bào)告/實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)/分子分型/數(shù)據(jù)分析的速度和數(shù)據(jù)綜合利用，縮短暴發(fā)識(shí)別和響應(yīng)時(shí)間；(5)擴(kuò)大監(jiān)測人群覆蓋率和代表性；(6)及時(shí)將監(jiān)測結(jié)果反饋給公共衛(wèi)生官員，利用監(jiān)測數(shù)據(jù)來指導(dǎo)政策制定。

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