生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的合理性探究

姜珊 于水

[摘 要] 為貫徹新形勢(shì)下黨的重要思想，由十二個(gè)試點(diǎn)城市首先開始進(jìn)行生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的合并，再由十二個(gè)試點(diǎn)城市推向全國(guó)實(shí)施。文章通過現(xiàn)行的生育醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍、資金籌集方式和待遇支付方式這三個(gè)方面進(jìn)行比較，從“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施的合理性進(jìn)行分析，最終來探討“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施后的參保人群的相關(guān)福利和具體實(shí)施的問題與對(duì)策。

[關(guān)鍵詞] 生育保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；合并實(shí)施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 07. 070

[中圖分類號(hào)] C916 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2018）07- 0171- 02

0 前 言

在國(guó)家的不斷發(fā)展過程中，我國(guó)生育保險(xiǎn)也在不斷的創(chuàng)新和改革。隨著人口老齡化速度加快、全面開放二孩政策等政策，我國(guó)生育保險(xiǎn)面臨巨大挑戰(zhàn)。生育保險(xiǎn)不僅發(fā)展速度緩慢，而且生育保險(xiǎn)覆蓋范圍小，國(guó)家相關(guān)部門難以實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌管理。導(dǎo)致我國(guó)的生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并必將成為一種必然趨勢(shì)。在國(guó)際上，很多國(guó)家都成功地施行了生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并，我國(guó)在合并的初期一定會(huì)出現(xiàn)一些問題，只有不斷的改進(jìn)，在實(shí)踐中探索出一條屬于我國(guó)的一套“兩險(xiǎn)”合并的政策。生育保險(xiǎn)并入醫(yī)療保險(xiǎn)必定會(huì)促進(jìn)我國(guó)生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展。

1 我國(guó)現(xiàn)行生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

1.1 “兩險(xiǎn)”的覆蓋范圍比較

人社部的相關(guān)文件表明截至2015年底我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)已經(jīng)超過13億人，幾乎覆蓋了中國(guó)的全部人口，并且醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍還再進(jìn)一步擴(kuò)大，最初的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施只有20%的補(bǔ)償比例到現(xiàn)在的50%。補(bǔ)償?shù)谋壤苍谥鸩教岣?。居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也在逐步降低。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)范圍正在逐步擴(kuò)大，但是我國(guó)的生育保險(xiǎn)卻沒有那么大的覆蓋范圍。

人社部表明2015年底生育保險(xiǎn)的參保人數(shù)有6.66億人。跟法律規(guī)定有很大的關(guān)系，根據(jù)《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》規(guī)定生育保險(xiǎn)的保障對(duì)象只有城鎮(zhèn)企業(yè)的已婚在職女性職工，不包括行政單位、事業(yè)單位，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者和城鄉(xiāng)居民。所以導(dǎo)致我國(guó)大部分人不能享受到生育保險(xiǎn)的福利待遇。我國(guó)生育保險(xiǎn)的一大弊病是公共衛(wèi)生資源享受不公平。這些都導(dǎo)致我國(guó)的生育保險(xiǎn)的參保人數(shù)不足醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的30%。

醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并后，生育保險(xiǎn)范圍將會(huì)逐步擴(kuò)大，生育保險(xiǎn)不應(yīng)該只在城鎮(zhèn)企業(yè)的已婚在職女性職工中實(shí)行，無論是行政單位、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、城鄉(xiāng)居民都應(yīng)該享受生育保險(xiǎn)待遇。

1.2 “兩險(xiǎn)”的資金籌集方式比較

我國(guó)目前現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度資金籌集方式采取的是國(guó)家、單位、個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)，以國(guó)家和單位為主的籌資原則。大致包括財(cái)政稅收、社會(huì)保險(xiǎn)稅、自由投保、儲(chǔ)蓄賬戶模式、財(cái)政補(bǔ)貼、利息收入、調(diào)劑收入和其他收入。

我國(guó)目前現(xiàn)行的社會(huì)生育保險(xiǎn)制度資金籌集方式大致是企業(yè)按照職工工資總額的一定比例向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)交納生育保險(xiǎn)費(fèi)。這種資金籌集方式是通過企業(yè)才可以進(jìn)行對(duì)生育保險(xiǎn)的資金征繳，不像醫(yī)療保險(xiǎn)可以個(gè)人自由投保。

醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并后，生育保險(xiǎn)的資金籌集方式會(huì)逐步擴(kuò)大不再由企業(yè)向相關(guān)機(jī)構(gòu)繳納保險(xiǎn)費(fèi)?？梢孕纬梢粋€(gè)相對(duì)統(tǒng)一的資金籌集方式，方便國(guó)家相關(guān)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

1.3 “兩險(xiǎn)”的待遇支付方式比較

我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付方式具有即時(shí)性，無需事后進(jìn)行申請(qǐng)。而是患者在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)賬時(shí)只需繳納患者個(gè)人應(yīng)繳納的部分，其余的部分由相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

我國(guó)現(xiàn)行的生育保險(xiǎn)的待遇支付方式不具有即時(shí)性，需要相關(guān)人員通過就職所在的企業(yè)向生育保險(xiǎn)相關(guān)的管理部門進(jìn)行申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)生育保險(xiǎn)政策規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及生育保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。按照限額、定額、項(xiàng)目三種結(jié)算方式進(jìn)行審核申報(bào)材料，對(duì)符合規(guī)定的予以通過、支付。

醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施后，生育保險(xiǎn)的待遇支付就具有了即時(shí)性，可以由患者在出院結(jié)算時(shí)統(tǒng)一進(jìn)行結(jié)算。無論是生育保險(xiǎn)還是醫(yī)療保險(xiǎn)都有患者支付個(gè)人需支付的部分。大大縮減了生育事后申請(qǐng)的時(shí)間，也可以保證每個(gè)人都可以享受生育保險(xiǎn)的相關(guān)福利。

2 兩險(xiǎn)”合并實(shí)施的合理性

2.1 有利于解決兩險(xiǎn)之間的競(jìng)合問題

醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并有助于解決患者在就醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療和生育交叉的問題。如果“兩險(xiǎn)”不進(jìn)行合并，那么就會(huì)導(dǎo)致這一類的問題醫(yī)療保險(xiǎn)不予以相關(guān)福利，生育保險(xiǎn)也不給予相關(guān)福利。“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施后，相關(guān)部門在經(jīng)辦的時(shí)候就不需要再判斷到底是屬于生育保險(xiǎn)還是醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇。結(jié)算和報(bào)銷都會(huì)相對(duì)的方便。

2.2 有利于擴(kuò)大生育保險(xiǎn)的覆蓋面

生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并后，會(huì)擴(kuò)大生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍。目前我國(guó)現(xiàn)行的生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍不足醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍的三分之一。如果“兩險(xiǎn)”合并后生育保險(xiǎn)發(fā)覆蓋范圍會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍旗鼓相當(dāng)。并且原來生育保險(xiǎn)的福利不會(huì)縮減，只會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。生育保險(xiǎn)的參保人群會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，會(huì)讓生育保險(xiǎn)的相關(guān)制度進(jìn)一步完善。

2.3 有利于整合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦資源

近年來，兩孩政策的實(shí)施與出生人口的增加，一定會(huì)帶來生育保險(xiǎn)基金支出的增長(zhǎng)，但是生育保險(xiǎn)與社保中其他“四險(xiǎn)”相比，生育保險(xiǎn)基金的結(jié)存最少，一旦出現(xiàn)支出量增大，基金被穿底的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增高?！皟呻U(xiǎn)”合并后將會(huì)改善生育保險(xiǎn)的支出問題。生育保險(xiǎn)可以借助相對(duì)成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)的管理系統(tǒng)，來達(dá)到降低醫(yī)療成本和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的目的。

2.4 管理服務(wù)基本一致

醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)服務(wù)平臺(tái)較為完善，生育保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)上可利用醫(yī)保的服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行管理。并且“兩險(xiǎn)”使用同一信息系統(tǒng)平臺(tái)，“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施后實(shí)行統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理。“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該重新簽訂相關(guān)協(xié)議，把跟生育保險(xiǎn)相關(guān)的要求加入到相關(guān)協(xié)議中。使參保人群能及時(shí)享受到相關(guān)福利。

2.5 相關(guān)福利政策

生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的合并并不是簡(jiǎn)單的取消險(xiǎn)種，而是使生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)福利最大化?！皟呻U(xiǎn)”合并不涉及生育保險(xiǎn)待遇政策的調(diào)整，職工生育期間生育保險(xiǎn)待遇也不會(huì)變，更不會(huì)降低。全面兩孩政策實(shí)施后，女職工因生育而暫離崗位的情況將有所增加。而相關(guān)政策表明兩孩政策后生育保險(xiǎn)待遇不變，并且由社會(huì)保險(xiǎn)基金支付女職工離崗期間的收入。

3 進(jìn)一步落實(shí)“兩險(xiǎn)”合并面臨的問題

3.1 法律法規(guī)不完善

十二個(gè)試點(diǎn)城市及行政區(qū)雖然暫時(shí)停止使用《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，但是我國(guó)畢竟是剛剛開始實(shí)施“兩險(xiǎn)”合并政策。所以我國(guó)沒有明確的條例規(guī)定生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后的法律條例。沒有明確的法律規(guī)定就很難在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行改革。

3.2 在資金統(tǒng)籌方式和待遇支出方式上面臨挑戰(zhàn)

醫(yī)療保險(xiǎn)的資金統(tǒng)籌方式明顯比生育保險(xiǎn)的資金統(tǒng)籌方式要寬很多，但是“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施后，不能只按照醫(yī)療保險(xiǎn)的資金統(tǒng)籌方式繳費(fèi)或者不能只按照生育保險(xiǎn)的資金統(tǒng)籌方式繳費(fèi)，應(yīng)該找到一種更加適合“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施后的資金統(tǒng)籌方式，使參保人群繳費(fèi)更加明確和方便。

生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)合并后，兩孩全面開放會(huì)是一個(gè)很大的難題，所以更需要一個(gè)完善的“兩險(xiǎn)”資金籌集和待遇支付體系來支撐。

3.3 “兩險(xiǎn)”合并的宣傳力度不夠

2017年6月1日起十二個(gè)試點(diǎn)城市開始實(shí)施為期一年的“兩險(xiǎn)”合并政策，國(guó)務(wù)院的相關(guān)條例雖然是公開的，但是對(duì)于如何實(shí)施、怎樣實(shí)施還是只下達(dá)到相對(duì)應(yīng)的十二個(gè)城市。所以非試點(diǎn)地區(qū)的大部分醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群還是不知道的，有可能會(huì)導(dǎo)致在全國(guó)范圍內(nèi)開始實(shí)施“兩險(xiǎn)”合并政策時(shí)，還對(duì)該政策不夠了解。

4 進(jìn)一步落實(shí)“兩險(xiǎn)”合并的建議

4.1 完善法規(guī)穩(wěn)步推進(jìn)

“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施是黨中央、國(guó)務(wù)院作出的一項(xiàng)重要部署。因?yàn)槟壳爸辉谠圏c(diǎn)地區(qū)進(jìn)行首先嘗試，所以還沒有相對(duì)完善的法律法規(guī)。如果“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施可行，那么接下來會(huì)全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行改革，就需要黨中央和國(guó)務(wù)院盡快完善“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施的相關(guān)法律法規(guī)，使“兩險(xiǎn)”合并的實(shí)施方案有“法”可遵。國(guó)家相關(guān)部門應(yīng)該根據(jù)試點(diǎn)城市實(shí)施后發(fā)反饋進(jìn)行整合，最終給出明確的條例，使“兩險(xiǎn)”合并后政策更加明確。加強(qiáng)“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施的監(jiān)管力度，充分保障社會(huì)保險(xiǎn)參保人的利益。

4.2 確立明確的繳費(fèi)機(jī)制和待遇支出方式

各市社保機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)城市自身的生育保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)的現(xiàn)狀制定一套適合該試點(diǎn)城市居民的方案。并且根據(jù)該地區(qū)居民的平均收入、參保人群的收入差距等。確立一套適合該城市的繳費(fèi)機(jī)制和待遇支出方式。以遼寧沈陽為例，自2017年6月1日起，沈陽市作為十二個(gè)試點(diǎn)城市之一將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。實(shí)行退休時(shí)醫(yī)保未繳足最低年限可一次性繳足。享受生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇時(shí)，繳費(fèi)次月起享生育醫(yī)療費(fèi)待遇，繳費(fèi)滿10個(gè)月領(lǐng)取生育津貼。

4.3 加大政策宣傳力度

大力宣傳“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施具有重要的意義，能讓人民群眾明確的明白“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施既不會(huì)影響參保人員享受生育保險(xiǎn)待遇，也不會(huì)影響參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。還有利于緩解生育保險(xiǎn)收支平衡壓力、減輕用人單位繳納保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)、提高相關(guān)機(jī)構(gòu)管理效率。正確的宣傳是為了讓人們?nèi)罕娏私獾健皟呻U(xiǎn)”合并實(shí)施的好處，使人們?nèi)罕娮杂X、自愿的參與到該政策中。也可以使非試點(diǎn)城市的相關(guān)人群了解該政策。

5 結(jié) 論

“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施不是取消生育保險(xiǎn)，也不是簡(jiǎn)單的將生育保險(xiǎn)并入醫(yī)療保險(xiǎn)。在保留各自制度的前提下，將兩險(xiǎn)合并，使兩險(xiǎn)的參保人群能享受更多的福利。使醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的相關(guān)福利最大化。無論從哪個(gè)方面來看，“兩險(xiǎn)”合并是必然趨勢(shì)。所以相關(guān)管理部門應(yīng)該妥善處理好“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施的制度和政策銜接。

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