經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)12例診治體會(huì)

張東 王再新 李向平 張東 劉雄

【摘 要】目的：探討經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)的診治效果。方法：12例患者經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)。結(jié)果：10例一次性取盡結(jié)石，2例有殘余結(jié)石，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)是治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的有效方法。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎穿刺造瘺；腎結(jié)石；碎石取石術(shù)

【中圖分類號(hào)】R691.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）02-03-0-01

腎結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病，處理的方法有經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石、開(kāi)放切開(kāi)取石、經(jīng)輸尿管軟鏡碎石取石，經(jīng)皮腎鏡術(shù)是建立從皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，并放置內(nèi)鏡進(jìn)入腎盞、腎盂甚至輸尿管上段，對(duì)上尿路疾病進(jìn)行診斷和治療的一種手術(shù)方法，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)作為腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的一個(gè)重要部分，與輸尿管技術(shù)及體外沖擊波碎石（ESWL）共同成為上尿路結(jié)石現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療模式[1]。我院2016年6月～2017月12月使用此方法對(duì)12例腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，年齡35～65歲，平均46歲，其中男性7例，女性5例，均為腎結(jié)石，結(jié)石大小均在20mm以上，術(shù)前均行B超、腹部X片及CT檢查。10例術(shù)前行體外震波碎石術(shù)無(wú)效，2例術(shù)前未作其他治療。

1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管全麻，俯臥位，腹部墊高，B超定位好穿刺部位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺針在B超引導(dǎo)下穿刺到目標(biāo)腎盞，見(jiàn)清亮液體流出，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，切開(kāi)一個(gè)不到1cm的小口，擴(kuò)張器從小到大沿著導(dǎo)絲把皮下組織和腎臟擴(kuò)張開(kāi)，置入穿刺鞘，拔出擴(kuò)張器，建立工作通道，由通道植入輸尿管鏡，于輸尿管鏡植入鈥激光，在直視下把結(jié)石打碎，結(jié)石經(jīng)工作通道通過(guò)沖洗的水流溢出體外，放置輸尿管J管至膀胱，植入腎造瘺管，縫合切口并固定腎造瘺管。

2 結(jié)果：

10例一次性取盡結(jié)石，2例有殘余結(jié)石，需通過(guò)腎造瘺再次碎石取石，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均恢復(fù)良好。

3 討論

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)發(fā)展，腎結(jié)石的外科治療發(fā)生了革命性的變化，國(guó)內(nèi)外許多大醫(yī)院，開(kāi)放手術(shù)取石創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)慢，已經(jīng)愈來(lái)愈少采用，軟鏡設(shè)備昂貴、容易損壞、維修困難，對(duì)較大的結(jié)石處理困難，一次性取石率更低，故經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)在基層醫(yī)院仍然有很大的實(shí)用價(jià)值。經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石，與開(kāi)放手術(shù)取石比較，出血少，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少，安全有效。

術(shù)中需注意的是：1、體位：俯臥位，腹部墊高，這樣腎臟于腰部皮膚更近，穿刺部位變淺，更利于穿刺；最好選中、下腎盞的后組。經(jīng)過(guò)下盞的穿刺，可以治療下盞、腎盂、中上盞的結(jié)石；經(jīng)過(guò)中盞入路，這樣工作通道較短，腎鏡可向、下盞及輸尿管大范圍擺動(dòng)，便于觀察較多腎盞及同時(shí)處理輸尿管梗阻[2]。穿刺的路徑從腎臟的外側(cè)緣偏后的位置進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)、沿腎盞軸線方向進(jìn)入腎盞。避免直接穿刺腎盂，沒(méi)有經(jīng)過(guò)腎實(shí)質(zhì)的竇道，容易發(fā)生灌注液外滲，造成腎臟的移位、瘺道的改變，操作失敗。術(shù)后容易形成尿囊腫。2、穿刺過(guò)程：皮膚穿刺點(diǎn)一般選擇在脊柱旁開(kāi)10～300px，腋后線偏后12肋下或11肋間。B超定位，穿刺針盡量于B超探頭中央并平行于探頭進(jìn)入，避免穿刺位置與定位之間的誤差。穿刺部位皮膚切小口。穿刺針進(jìn)入腎被膜后，隨呼吸上下移動(dòng)，此時(shí)再進(jìn)1.5～50px，可進(jìn)入腎盞，有尿液溢出。將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿肽I盞、腎盂、輸尿管。導(dǎo)絲前端軟的部分要完全進(jìn)入腎盂。否則，不能正確引導(dǎo)擴(kuò)張器進(jìn)入腎盞。用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張至所需要的通道。選擇F14～F20的工作通道，其中以F20的工作通道最為合適，可應(yīng)用絕大多數(shù)內(nèi)鏡和碎石器械[3]。擴(kuò)張器的方向要與穿刺針進(jìn)入的方向一致。擴(kuò)張器進(jìn)入的深度不能超過(guò)穿刺針進(jìn)入的深度。擴(kuò)張后，將操作鞘置入腎盞。3、碎石方法：一般沿結(jié)石的邊緣碎石，這樣容易把結(jié)石打成碎末，隨灌注液沖出。鑄型結(jié)石在碎完腎盂部分后，可以邊碎邊沿著腎盞的邊緣將結(jié)石向腎盂方向撥動(dòng)，可將腎盞的結(jié)石分支移入腎盂。4、取石方法：小碎石隨沖洗液流出，較大碎石用異物鉗夾出。經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥：1、出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大出血，甚至需切除腎臟。穿刺要力求準(zhǔn)確，減少穿刺次數(shù)，擴(kuò)張器要從小到大擴(kuò)張，操作要輕柔，術(shù)中穿刺鞘活動(dòng)幅度要盡量小，碎石過(guò)程中避免鈥激光燒灼腎盞；2、膿毒血癥：產(chǎn)生膿毒血癥的原因?yàn)榻Y(jié)石中的細(xì)菌毒素在結(jié)石擊碎后釋放進(jìn)入血液，通常與腎盞內(nèi)空間密閉，壓力過(guò)高有關(guān)，我們采用的輸尿管鏡直徑小于穿刺鞘，腎盂始終與外界相通，是一個(gè)開(kāi)放的腎盂，不存在壓力過(guò)高的情況。12例中沒(méi)有出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

我們采用的經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)是利用輸尿管鏡代替腎鏡，能量工具采用鈥激光，采用的是輸尿管結(jié)石碎石的工具，沒(méi)有新增加設(shè)備，更利于基層醫(yī)院開(kāi)展。

經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石是一安全有效的方法，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

郭應(yīng)祿，周利群，孫穎浩.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2016：177

郭應(yīng)祿，周利群，孫穎浩.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2016：186

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