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    肱橈肌瓣轉(zhuǎn)移與游離植皮修復(fù)肘部皮膚軟組織缺損

    2018-05-26 09:47:52蔡波濤陶純?nèi)?/span>吳俊林曹俊杰
    健康必讀·下旬刊 2018年2期
    關(guān)鍵詞:右肘肌瓣植皮

    蔡波濤 陶純?nèi)? 吳俊林 曹俊杰

    【中圖分類號】R622 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783(2018)02-03-0-01

    肘關(guān)節(jié)骨折合并皮膚軟組織缺損屬于嚴重創(chuàng)傷,治療難度大,現(xiàn)將肱橈肌瓣轉(zhuǎn)移與游離植皮修復(fù)肘部皮膚軟組織缺損報告如下:

    1 臨床資料

    劉某某,男,47歲6月,農(nóng)民。因“高處墜落傷后全身多處腫脹疼痛2+小時”于2016-01-13 10:43:06入院,入院查體:面色及瞼結(jié)膜蒼白;右肘部明顯腫脹畸形壓痛,可捫及骨擦感,右肘后可見一長約5.0cm橫行皮裂口,挫傷污染,出血不止,已行清創(chuàng)縫合,右手指伸指功能受限,右腕部伸腕功能受限;右髂部及右髖部壓痛明顯,右髖關(guān)節(jié)活動受限,右膝部壓痛明顯,右膝關(guān)節(jié)活動受限,右下肢遠端感覺運動正常。輔助檢查:骨盆、右股骨、右膝關(guān)節(jié)、右肘關(guān)節(jié)、右尺橈骨DR提示:右側(cè)髖骨多發(fā)骨折,右側(cè)肱骨髁上及髁間粉碎性骨折;腹部B超未見外傷性異常。入院診斷:1、右肱骨髁上髁間開放性粉碎性骨折 2、右側(cè)髖臼骨折 3、右側(cè)髂骨骨折 4、右側(cè)橈神經(jīng)損傷 5、右肘部皮膚軟組織嚴重挫裂傷 6、全身多處軟組織挫傷,入院后給予監(jiān)護、吸氧、臥床休息、患肢制動、通知病重、消腫、止痛、防感染等治療。完善術(shù)前準備后分別于2016年1月22日在全麻下行“骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”,術(shù)中見右髂骨翼粉碎性骨折,向外翻轉(zhuǎn),右側(cè)髖臼前壁及前柱骨折,骨折端明顯錯移位,肌肉組織及血凝塊嵌頓。術(shù)中術(shù)后輸入O型CRCS7.5U,輸入人血白蛋白60g,于2016年1月29日在全麻下行“右肱骨髁上、髁間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+同種異體骨植骨術(shù)”,右肘部開放性骨折傷口周圍紅腫,軟組織嚴重挫傷,右肱骨髁間及髁上粉碎性骨折,可見4塊游離較大骨碎塊,波及肱骨滑車關(guān)節(jié)面、肱骨小頭,尺骨鷹嘴窩骨質(zhì)部分缺損,關(guān)節(jié)軟骨面缺損,關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血約50ml,骨塊翻轉(zhuǎn)移位,周圍軟組織挫傷重,尺神經(jīng)連續(xù)性存在,創(chuàng)口內(nèi)未探及橈神經(jīng)。術(shù)后給予防感染、消腫、止痛、促進骨折愈合等治療?;颊咝g(shù)后出現(xiàn)右肱骨骨折術(shù)后切口周圍皮瓣壞死伴感染,完全壞死后予以行右肘部壞死組織切除,VSD封閉負壓引流,輸液抗感染對癥治療,待創(chuàng)面感染明顯好轉(zhuǎn)后于2016.3.8在全麻下行了右肘部擴創(chuàng)、肱橈肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù),術(shù)后予以繼續(xù)抗感染對癥換藥治療,患者右肘部創(chuàng)面轉(zhuǎn)移肌瓣存活,血運可,有新鮮肉眼組織生長,但右肘關(guān)節(jié)仍有膿性分泌物溢出,滲液較多,給予加強換藥,抗感染治療,并于術(shù)后10天、17天行了兩次二期取大腿皮膚游離植皮術(shù),術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)、指導(dǎo)患者加強功能鍛煉,患者創(chuàng)面逐漸愈合,植皮大部分存活,好轉(zhuǎn)出院,后期通過門診繼續(xù)換藥治療,患者創(chuàng)面完全閉合,肘關(guān)節(jié)伸屈10-90°功能恢復(fù)可。

    2 討論如下:

    1.手術(shù)方法:右肘部擴創(chuàng)、肱橈肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù),二期游離植皮術(shù);2.體位:仰臥位;3.顯露范圍:右肘部創(chuàng)面;4.切口:右前臂肱橈肌方向切口約10cm;5.手術(shù)過程:麻醉成功后,生理鹽水、雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面后常規(guī)消毒鋪巾,取出尺骨鷹嘴克氏針張力帶,清除右肘部壞死及不健康組織,沖洗,取右側(cè)肱橈肌肌瓣,游離,于皮下轉(zhuǎn)移覆蓋右肘部皮膚缺損處,間斷縫合,術(shù)中麻醉好,病員生命體征穩(wěn)定,術(shù)中出血100ml,護送病員安返病房;6.愈后情況:術(shù)后7天患者轉(zhuǎn)移肱橈肌肌瓣存活,局部血運可,創(chuàng)面完全覆蓋,術(shù)后10天,17天行了兩次取大腿皮膚游離植皮術(shù)覆蓋肌瓣皮膚缺損,一半以上皮瓣存活,予以加強換藥治療,患者病情好轉(zhuǎn)出院,繼續(xù)門診換藥。術(shù)后隨訪1年,出院后2月患者缺損創(chuàng)面完全愈合,指導(dǎo)肘關(guān)節(jié)伸屈活動,患者肘關(guān)節(jié)伸屈10-90°范圍,基本滿足日常生活,對治療效果滿意。

    3 討論:

    手術(shù)技巧:肱橈肌肌瓣的設(shè)計與切取:以肱橈肌為縱軸,肘外側(cè)肱骨外髁遠側(cè)3cm處為旋轉(zhuǎn)軸點設(shè)計肌瓣。按設(shè)計先做遠側(cè)切口(最遠可達前臂中下1/3處),直至深筋膜下,識別清楚肱橈肌后將其切斷,在肌肉深面向近端逆行,結(jié)扎,切斷進入肌肉的小血管支,注意保護好橈神經(jīng)及橈側(cè)返動脈。肌皮瓣切取后向后外側(cè)移位修復(fù)肘后創(chuàng)面。

    手術(shù)要點:1、肌瓣設(shè)計需合理,便于轉(zhuǎn)移而不致蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致肌瓣缺血壞死。2、肌瓣大小應(yīng)與創(chuàng)面相適應(yīng)。3、切取肌瓣應(yīng)精細輕柔,層次分明。切勿損傷肌層下橈神經(jīng)主干及肌瓣供血血管。

    總結(jié):肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后皮膚軟組織缺損治療難度大,通過肱橈肌肌瓣轉(zhuǎn)移與游離植皮,可大大提高轉(zhuǎn)移肌皮瓣存活率,肌瓣抗感染能力強,最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,縮短治療時間,手術(shù)技術(shù)成熟,成功率高,患者亦較容易接收,最大限度的減少患者的痛苦及費用,得到患者的好評。

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