子宮骶、主韌帶精細(xì)解剖與婦科微創(chuàng)手術(shù)

王穩(wěn)瑩

【摘 要】子宮骶、主韌帶作為支撐子宮的重要結(jié)構(gòu)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，關(guān)于子宮骶、主韌帶解剖結(jié)構(gòu)，人們又有了全新的認(rèn)識，特別是關(guān)于子宮動(dòng)脈、輸尿管、深靜脈和盆底自主神經(jīng)與骶主韌帶之間的關(guān)系?，F(xiàn)階段，微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展，在腹腔鏡下可以完成阻斷子宮動(dòng)脈、切斷盆底自主神經(jīng)等傳統(tǒng)剖腹手術(shù)。通過對子宮骶、主韌帶精細(xì)解剖的全面認(rèn)識，可以促進(jìn)婦科微創(chuàng)手術(shù)質(zhì)量的全面提高，指導(dǎo)規(guī)避各種手術(shù)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】子宮骶；主韌帶；精細(xì)解剖；婦科微創(chuàng)手術(shù)

【中圖分類號】R246.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）02-03-0-01

子宮骶、主韌帶作為子宮重要支持結(jié)構(gòu)而在解剖學(xué)上得到了較為詳細(xì)的描述，若手術(shù)即解剖，則微創(chuàng)手術(shù)需要更加精細(xì)的解剖。現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備和技術(shù)相應(yīng)的獲得了極大的發(fā)展，較為精細(xì)的手術(shù)解剖操作可以由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生在腹腔鏡下完成，由此有助于手術(shù)的精細(xì)化發(fā)展?；谑中g(shù)操作起來有一定的難度、并發(fā)癥多且創(chuàng)傷多，傳統(tǒng)剖腹產(chǎn)手術(shù)被微創(chuàng)技術(shù)不斷的重復(fù)和替代，如子宮切除、盆底神經(jīng)阻斷等，進(jìn)而創(chuàng)新和拓展了手術(shù)內(nèi)涵與技術(shù)。

1 子宮骶、主韌帶解剖和組織結(jié)構(gòu)

1.1 子宮骶韌帶解剖和組織結(jié)構(gòu)

子宮骶韌帶主要是從兩側(cè)宮頸陰道結(jié)合部弧形向后經(jīng)直腸外側(cè)呈扇形延伸到骶髂關(guān)節(jié)的宮骶腹膜褶皺，其遠(yuǎn)端與宮頸內(nèi)口與陰道后壁上三分之一出背側(cè)相連接，近端與骶髂關(guān)節(jié)與骶骨外緣上覆筋膜相連接，并且不會與骨面直接連接，向下向上分別可以逐漸延伸到第三骶骨、第二或第一骶骨水平，子宮骶韌帶的組成包括兩部分，即內(nèi)外層，可以進(jìn)行鈍性分離。內(nèi)層以纖維結(jié)締組織為主，外層則包括腹下神經(jīng)，經(jīng)骶韌帶可以直接到達(dá)盆腔的內(nèi)臟器官。通過對尸體標(biāo)本的解剖測量發(fā)現(xiàn)，骶韌帶長度在12到14厘米之間，可以分為三段，即2～3厘米的宮頸段、5厘米的中間段和5～6厘米的骶段。另外，通過對子宮切除術(shù)的觀察并利用神經(jīng)特異性抗體、免疫組化成像計(jì)算機(jī)輔助分析研究骶韌的表層與淺層發(fā)現(xiàn)，表層的組成包括平滑肌與結(jié)締組織，深層中除了所包含的交感神經(jīng)十分豐富之外還有少量的副交感神經(jīng)纖維。

1.2 主韌帶解剖和組織結(jié)構(gòu)

主韌帶是Savage于1870年最早提出，有結(jié)締組織組成，作為一種的支撐結(jié)構(gòu)在兩側(cè)子宮闊韌帶基底部下方存在，關(guān)于其命名一直一來有很多爭議，如子宮（頸）旁組織、宮頸橫韌帶等，其形狀大致為三棱柱形，在宮頸和盆壁之間的連接呈扇形。組成部分主要是上方脈管部與下方神經(jīng)結(jié)締組織部，子宮動(dòng)脈和靜脈共同組成脈管部，且平行于主韌帶；輸尿管與宮頸旁相距2到3厘米，自上而下的縱向穿過子宮動(dòng)、靜脈；在主韌帶基底部T12～L5下腹下神經(jīng)通過與2～4副交感神經(jīng)的交叉匯合，有助于盆叢結(jié)締組織部的構(gòu)成，下腹下叢有腹下神經(jīng)和副交感神經(jīng)混合而成，向前可以分出膀胱支、向后則是子宮支。

2 子宮骶、主韌帶結(jié)構(gòu)手術(shù)解剖及其臨床意義

2.1 子宮動(dòng)脈阻斷對子宮肌瘤和腺肌病的治療

子宮動(dòng)脈源于髂內(nèi)動(dòng)脈，多為前干第一分支，進(jìn)入子宮時(shí)經(jīng)宮頸旁由盆壁外側(cè)斜向內(nèi)下進(jìn)入，位于闊韌帶前后葉間。當(dāng)下，在保守治療子宮肌瘤和腺肌病的過程中腹腔鏡下行子宮動(dòng)脈阻斷、解剖被普遍應(yīng)用，該技術(shù)的關(guān)鍵在于精細(xì)化的解剖子宮主韌帶與動(dòng)脈。手術(shù)過程中，選擇“程氏三角”將腹膜打開，將隱藏在主韌帶內(nèi)的髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支的子宮動(dòng)脈找出來，由于子宮動(dòng)脈具有較為清晰的起始部解剖標(biāo)志，識別更準(zhǔn)確，可以防止歲盆壁大血管和輸尿管造成損傷 ，因此可以阻斷該處；術(shù)后月經(jīng)異常的情況可以得到有效緩解，進(jìn)而能夠降低子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率。同時(shí)，基于子宮所特有的凝血-纖溶系統(tǒng)差異和代償血供，再完成血流再灌注后能夠存活，其生理活性也可以慢慢的恢復(fù)，而肌瘤組織不存在再灌注血流恢復(fù)的特性且不能耐受缺氧，因此細(xì)胞凋亡的情況極易出現(xiàn)。

2.2 原發(fā)性和繼發(fā)性痛經(jīng)的治療

關(guān)于原發(fā)性痛經(jīng)的主要手術(shù)方法以骶前設(shè)備南京切除術(shù)和骶韌帶、神經(jīng)阻斷術(shù)為主，其中最為經(jīng)典的術(shù)式是“Cotte”，術(shù)中從骶骨岬腹部主動(dòng)脈分叉處沿著道格拉斯窩的方向，可以向下剪開腹膜7到10厘米，對后腹膜結(jié)締組織進(jìn)行分離，外側(cè)可以直接到達(dá)輸尿管和髂內(nèi)動(dòng)脈，將骶前區(qū)域的結(jié)締組織至少切開5厘米?，F(xiàn)階段，微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展成熟，骶前神經(jīng)切除術(shù)可以在腹腔鏡下完成，基于該手術(shù)具有很大的操作難度，需要對盆底血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化的解剖，在此基礎(chǔ)上需要將盆側(cè)壁下腹下神經(jīng)分支切除，在具體操作過程中基于對盆底血管、膀胱支以及主干造成損傷，進(jìn)而會引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥，如術(shù)中大出血、術(shù)后便秘以及尿潴留等。

2.3 宮頸癌保留膀胱神經(jīng)和宮頸癌新手術(shù)分型

宮頸癌作為一種比較常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，首選治療手段以根治性手術(shù)為主。借助手術(shù)可以將宮頸旁組織、直腸自主神經(jīng)與損傷膀胱廣泛切除，進(jìn)而會引發(fā)一系列的并發(fā)癥，如術(shù)后出現(xiàn)尿潴留和直腸功能紊亂等，這在一定程度上會對患者的康復(fù)質(zhì)量造成不小的影響。通過解剖神經(jīng)自主神經(jīng)發(fā)現(xiàn)，女性盆腔腹下神經(jīng)開始于骨盆骶前區(qū)，在直腸旁間隙水平和子宮骶韌帶外側(cè)部行走，與骶神經(jīng)叢S2-4所構(gòu)成的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)一起，對直腸、子宮與膀胱生理功能等共同起到支配與調(diào)控的作用。進(jìn)行根治手術(shù)時(shí)，極易對下腹下叢造成損傷，需要將直腸旁和膀胱子宮間隙進(jìn)行分離，以此可以將子宮骶、主韌帶徹底的切除。

當(dāng)下，腹腔鏡宮頸癌廣泛根治手術(shù)取得了顯著進(jìn)步，臨床醫(yī)生再次提高了對保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)方式的重視，如在子宮陰道切除中以直腸動(dòng)脈為標(biāo)記對主韌帶血管和血管進(jìn)行分離，確保在將主韌帶內(nèi)側(cè)切除的同時(shí)不會對其底外側(cè)神經(jīng)部造成損傷；在講宮骶韌帶切除時(shí)，根據(jù)輸尿管系膜可以從周圍組織中將宮骶韌帶外側(cè)部腹下神經(jīng)分離出來，避免造成損傷，并且能夠顯著降低術(shù)后盆腔器官功能，從而極大的提高患者的生活質(zhì)量。

結(jié)束語

子宮骶、主韌帶基于是子宮的重要結(jié)構(gòu)，在一定程度上也是開展婦科手術(shù)的重要步驟，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的日漸普加，在解剖各器官組織時(shí)的要求更加的精細(xì)化。近年來，雖然人們關(guān)于子宮骶、主韌帶解剖的認(rèn)識更加深入，但在實(shí)際進(jìn)行手術(shù)操作過程中在如何對輸尿管、神經(jīng)和局部血管進(jìn)行規(guī)范化解剖的過程中仍然存在這樣或那樣的問題，特別是對于經(jīng)驗(yàn)和知識儲備不足的年輕醫(yī)生來說，在子宮骶主韌帶的解剖中仍然面臨較大的技術(shù)難題。同時(shí)，人們不能尚不能充分的認(rèn)識盆底自主神經(jīng)的行徑機(jī)構(gòu)、子宮支和膀胱支，且需要進(jìn)一步研究婦科微創(chuàng)手術(shù)的臨床治療效果，以此來提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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