內(nèi)鏡下改良切口個(gè)性化三線減張鼻中隔成形的療效分析

朱海路　李章健　趙紅

摘 要：目的 探討鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)術(shù)式的改良及手術(shù)療效。方法 采用隨機(jī)抽樣法將2014年1月～2017年7月100例鼻中隔偏曲手術(shù)患者，隨機(jī)分為改良組與對(duì)照組，每組50例，改良組采用鼻內(nèi)鏡下改良切口鼻中隔成形術(shù)新方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下矯正術(shù)手術(shù)方法，針對(duì)兩組患者術(shù)后的鼻中隔病變、癥狀消失率、傷口出血、腫脹，疼痛、愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧對(duì)比分析。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、治療效果優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨訪6個(gè)月，觀察組無鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生，鼻塞、頭痛等癥狀改善，改良組患者有效率（96.00%）高于對(duì)照組（84.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），整體治療滿意度高。結(jié)論 采用鼻內(nèi)窺鏡下改良切口個(gè)性化鼻中隔成形術(shù)改變了以往傳統(tǒng)的手術(shù)方式，具有出血少、粘膜張力小、視野廣、愈合好、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效確切，更符合鼻腔生理功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：改良切口；微創(chuàng)；鼻內(nèi)窺鏡；個(gè)性化鼻中隔成形術(shù)

中圖分類號(hào)：R765.3+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.029

文章編號(hào)：1006-1959（2018）04-0090-03

Abstract：Objective To explore the improvement of septoplasty under nasal endoscope and its curative effect.Methods Using random sampling method from January 2014 to July 2014，100 patients with deflection of nasal septum surgery，were randomly divided into improved group and control group，50 cases in each group，improved group new method using modified incision septoplasty under endoscope，the control group with traditional nasal septum mucosa diorthosis under surgical method，in view of the two groups of patients with postoperative nasal septum lesion，symptoms disappear rate，the wound bleeding，swelling，pain，healing and postoperative complications were retrospective analysis.Results The operation time，intraoperative blood loss，complications and treatment effect were better than the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Follow up for 6 months，no nasal septum perforation，nasal cavity adhesion and other complications，nasal congestion，headache and other symptoms were improved in the observation group.The effective rate of the modified group（96.00%）was higher than that of the control group（84.00%），the difference was statistically significant（P<0.05），and the overall treatment satisfaction was high.Conclusion The modified incision under nasal endoscope has changed the traditional operation mode and has less bleeding.Mucosal tension，wide field of vision，good healing， minimally invasive，less complications，accurate curative effect，more accord with the physiological function of nasal cavity，worthy of clinical popularization and application.

Key words：Improve the incision；Minimally invasive；Nasal endoscope；Personalized septoplasty

鼻中隔偏曲（deflectionofnasalseptum）是臨床常見疾病，會(huì)導(dǎo)致鼻腔功能障礙，臨床患者主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、流涕等癥狀[1]。隨著病情的進(jìn)展可能繼發(fā)鼻竇炎，臨床及時(shí)進(jìn)行治療，改善患者臨床癥狀具有重要的臨床意義。臨床常規(guī)采用手術(shù)治療，但并發(fā)癥多，治療效果有限。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)野清晰，可大大降低并發(fā)癥。近年來，隨著個(gè)性化三線減張鼻中隔成形術(shù)的應(yīng)用及理論研究的深入。本次選擇2014年1月～2017年7月我院收治的100例患有鼻中隔偏曲疾病患者，根據(jù)患者的不同病情，設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)方案，取得良好的療效，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年01月～2017年07月我院收治的100例患有鼻中隔偏曲疾病患者，本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，隨機(jī)分為改良組與對(duì)照組，每組50例，改良組男性39例，女性11例，年齡16～60歲，平均年齡（30.5±1.23）歲，病程1～20年，平均病程（17.4±2.51）年，C 形偏曲 19例，S 形偏曲13例，局限性偏曲（棘突或嵴突）7例，混合性偏曲11例；對(duì)照組男性40例，女性10例，年齡18～62歲，平均年齡（32.4±1.17）歲，病程1～20年，平均病程（16.1±1.86）年，C 形偏曲 15例，S 形偏曲12例，局限性偏曲（棘突或嵴突）10例，混合性偏曲 13例。兩組患者一般資料組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均進(jìn)行鼻內(nèi)鏡及CT檢查確診有不同程度的鼻中隔偏曲患者；②鼻中隔偏曲疾病患病時(shí)間在20年以內(nèi)；④患者年齡在18～62歲并自愿接受手術(shù)治療；⑤患者沒有手術(shù)禁忌癥并排除心、肺、肝、腎或其他全身或系統(tǒng)性疾病；⑥簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻內(nèi)鏡下所見偏曲不影響鼻腔的通氣引流；②不耐受全麻氣管插管；③年齡>62歲患者。

1.3方法 兩組術(shù)前進(jìn)行鼻內(nèi)鏡及 CT 檢查確診有不同程度的鼻中隔偏曲，并分不同偏曲類型制定個(gè)體化手術(shù)方案，兩組全部實(shí)施全身麻醉方式進(jìn)行手術(shù)。

1.3.1改良組 實(shí)施個(gè)性化三線減張法鼻中隔矯正，患者取仰臥位，頭部抬高15°，腎上腺素鹽水棉片收縮鼻腔粘膜3次，手術(shù)切口按照李杰恩等[3]介紹的改良切口，即在鼻小柱后方，鼻中隔軟骨尾端前方，上至鼻中隔尾端頂部，向下至鼻底。鼻窺撐開前鼻孔，暴露切口，安多福擦拭切口處，2%利多卡因加少許腎上腺素切口處局部浸潤(rùn)麻醉，15號(hào)小圓刀切開皮膚、皮下組織、黏軟骨膜，剝離子緊貼軟骨表面分離，上到鼻頂，下到鼻底，向后到篩骨垂直板交界處后方或骨性偏曲后5 mm，向下向后到鼻中隔軟骨下端與上頜骨鼻嵴、犁骨的連接處。在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下剝離子離斷鼻中隔軟骨與篩骨垂直板連接處、鼻中隔軟骨與犁骨連接處、鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴連接處，使鼻中隔軟骨后、下方完全游離，根據(jù)偏曲部位不同，對(duì)偏曲的骨質(zhì)、嵴突或棘突進(jìn)行鑿除或切除[2]。檢查嗅裂、中鼻道、總鼻道通暢。偏曲部位矯正滿意，復(fù)位黏膜皮膚，縫合切口兩針，選用膨脹海綿進(jìn)行雙鼻腔填塞[3]。

1.3.2對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)鼻中隔矯正，全麻氣管插管后，腎上腺素鹽水棉片收縮鼻腔粘膜3次，按傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)，采用killian切口，即在鼻中隔皮膚與黏膜交界處行“L”切口，切開皮膚黏膜達(dá)軟骨表面，上至鼻中隔頂部，下至鼻底部，往后分離至篩骨垂直板，切口后2 mm平行切口切開軟骨，分離對(duì)側(cè)粘軟骨膜至同一平面，將偏曲的四方軟骨切除，咬除偏曲的骨質(zhì)及軟骨，復(fù)位黏膜，縫合切口（對(duì)位好，可不予縫合），高膨脹止血海綿填塞雙側(cè)鼻腔。

1.4術(shù)后處理 兩組術(shù)后均給予抗炎感染治療，必要時(shí)止血對(duì)癥處理，術(shù)后48 h取出鼻腔填塞物，隔日換藥，5～7 d拆線。同期可使用皮質(zhì)類固醇噴鼻劑，以減輕術(shù)后鼻黏膜腫脹。

1.5觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間：從切開鼻中隔皮膚開始至雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿為止；②出血量：手術(shù)過程中的出血量，用吸引器留存，以統(tǒng)計(jì)出血量；③術(shù)后隨訪半年兩組患者鼻中隔黏膜完整性。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：鼻中隔居中，頭痛、鼻塞等癥狀完全消失，無并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)：鼻中隔居中，鼻腔通氣不暢，癥狀部分緩解，無并發(fā)癥。無效：鼻中隔矯正不滿意，頭痛、鼻塞、仍人存在，出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用？字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者均一次手術(shù)成功，切口一期愈合，鼻中隔基本恢復(fù)。觀察組術(shù)后9例軟骨部仍有一定程度偏曲；隨訪6個(gè)月，觀察組無1例出現(xiàn)鼻中隔血腫、穿孔、出血及外鼻畸形，部分短期內(nèi)有結(jié)痂及鼻腔干燥，對(duì)癥處理后消失。改良組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、及鼻中隔黏膜損傷情況低于觀察組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1；改良組患者治療效果提高，其治愈率、有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

3討論

3.1鼻中隔偏曲形成發(fā)生的原因分析 從鼻中隔偏曲形成發(fā)生的原因分析，可以發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲的核心受力線、受力區(qū)分布在鼻中隔軟骨前方、后方和下方，如果可以將解除以上三條受力線的應(yīng)力，可最大程度保留鼻中隔組織內(nèi)的骨及軟骨組織，減小創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥[5]。本研究，改良組患者有效率（96.00%）高于對(duì)照組（84.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。

3.2手術(shù)切口的選擇與改良結(jié)果 手術(shù)切口的選擇，改良手術(shù)切口位于在鼻小柱后方、鼻中隔軟骨尾端前方，上自鼻中隔軟骨尾端頂部[6]。因切口偏前，切口出血少、術(shù)野清晰、黏膜張力小，分離時(shí)不易發(fā)生撕裂，操作簡(jiǎn)便，視野清楚寬廣，手術(shù)過程中不會(huì)刺激鼻中隔黏膜，減少手術(shù)操作過程中所造成的黏膜損傷，并且縫合切口、術(shù)后拆線簡(jiǎn)便，術(shù)后切口愈合好，術(shù)后不需要使用抗生素預(yù)防感染。對(duì)于單純鼻中隔棘突或嵴突者，鼻內(nèi)鏡直視下僅在局部偏曲前做切口。采用改良切口進(jìn)行手術(shù)，更易于分離，無鼻中隔穿孔發(fā)生，大大減少了鼻中隔2次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。因此，改良組手術(shù)時(shí)間（37.02±5.01）min、術(shù)中出血量（20.75±12.38）ml、鼻中隔黏膜損傷6例（12.00%）優(yōu)于對(duì)照組（48.31±10.22）min、（40.93±5.61）ml、17例（34.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3.3 注意事項(xiàng) 局部棘突或嵴突的處理：先分離棘突或嵴突對(duì)側(cè)的黏骨膜，以保證對(duì)側(cè)黏膜完整。再分離突起上下方的黏骨膜，從突起的上方和下方分別剪開，使其游離，減輕其周圍的張力[7]。將突起向?qū)?cè)推移并分離其同側(cè)黏骨膜后，將棘突或嵴突取出。如突起于鼻底部，骨質(zhì)較厚，其下方骨質(zhì)無法剪開時(shí)，可用骨鑿鑿斷，再行切除[5]。鑿除偏曲的上頜骨鼻嵴及腭骨鼻嵴，鑿除鼻底骨嵴時(shí)，出血較多，須用雙極電凝出血點(diǎn)。對(duì)于非鼻中隔前端偏曲的患者，只解除方形軟骨與篩骨垂直部結(jié)合部；方形軟骨與犁骨、上頜骨鼻嵴、腭骨鼻嵴結(jié)合部張力后，觀察鼻中隔畸形矯正效果好。

3.4 適應(yīng)人群 對(duì)于未滿18歲兒童青少年鼻腔偏曲阻塞，長(zhǎng)期以往張口呼吸會(huì)引起下頜骨順應(yīng)性改變，影響其正常生長(zhǎng)發(fā)育。臨床傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，存在一定的局限性，強(qiáng)調(diào)18歲以上的患者[8]。為未發(fā)育成熟患者接受該手術(shù)，會(huì)增加鼻腔塌陷的發(fā)生率。所以，對(duì)這些兒童青少年，早期恢復(fù)鼻腔的正常功能至關(guān)重要[3]。由于改良切口的鼻中隔成形術(shù)保留了鼻中隔支架，因此年齡不再是鼻中隔手術(shù)的禁忌癥。本組施行鼻中隔成形術(shù)年齡最小的患者僅16歲，術(shù)后至今已3年余，手術(shù)療效好，外鼻鼻腔發(fā)育均未受影響。

對(duì)于軟骨偏曲嚴(yán)重的患者，在內(nèi)鏡下解除鼻中隔軟骨前方、后方和下方的張力，并在軟骨凹面以鼻中隔軟骨膜刀將保留的鼻中隔方形軟骨做“井”字切斷，以消除鼻中隔軟骨偏曲部表面應(yīng)力，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)良好的治療效果。而鼻瓣區(qū)是鼻氣道最狹窄部位，且位置不固定，與鼻黏膜舒縮、鼻腔開放密切相關(guān)。故對(duì)該部位偏曲的矯正難度較大，手術(shù)效果容易受到影響[9]。鼻瓣區(qū)偏曲明顯患者矯正，需要貫穿鼻中隔縫合方形軟骨下緣與鼻底部，通過以上操作將偏曲的鼻中隔及軟骨-骨膜牽拉固定，進(jìn)一步使鼻中膈前段組織保持正中[10]。

4結(jié)論

鼻中隔偏曲后，會(huì)影響鼻內(nèi)介質(zhì)的傳送，增加變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生率，病情嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)l(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，威脅患者的生命健康。因此，臨床應(yīng)及時(shí)矯正、治療鼻中隔偏曲。內(nèi)鏡下改良切口個(gè)性化三線減張鼻中隔成形術(shù)是一種微創(chuàng)式操作技術(shù)，符合鼻腔的生理功能需要及微創(chuàng)原則。切除的范圍遵循微創(chuàng)原則，不需剝離對(duì)側(cè)的鼻中隔黏軟骨膜，盡可能減少對(duì)軟骨和骨組織結(jié)構(gòu)的破壞，最大程度保留軟骨和骨，可有效降低鼻梁塌陷、鼻中隔穿孔和鼻中隔擺動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生率。簡(jiǎn)化手術(shù)方式，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。即使是各種復(fù)雜性鼻中隔偏曲，我們也可以發(fā)揮其安全可靠、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，使之得到更好更廣泛的應(yīng)用。

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收稿日期：2017-10-23；修回日期：2017-10-26

編輯/高章利