經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生伴膀胱逼尿肌收縮無力患者的臨床研究

田生平　王崇山　楊偉忠

[摘要]目的 分析經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（TUEP）治療前列腺增生（BPH）伴膀胱逼尿肌收縮無力患者的臨床效果。方法 選取2014年1月～2015年12月在我院收治的110例BPH伴膀胱逼尿肌收縮無力患者，隨機分為觀察組和對照組，每組55例。觀察組采用TUEP治療，對照組采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療。統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、前列腺切除質(zhì)量、膀胱沖洗時間、導管留置時間，比較兩組患者手術(shù)前后的國際前列腺癥狀評分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR），比較兩組術(shù)中及術(shù)后3個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的手術(shù)時間、膀胱沖洗時間及導管留置時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)中出血量少于對照組，前列腺切除質(zhì)量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術(shù)后的IPSS、PVR顯著低于術(shù)前，Qmax高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術(shù)后的IPSS、Qmax、PVR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 TUEP治療BPH伴膀胱逼尿肌收縮無力患者較TURP手術(shù)時間、膀胱沖洗時間及導管留置時間短，術(shù)中出血量更少，前列腺病變組織切除更徹底，且前者可有效改善BPH癥狀及膀胱逼尿肌收縮功能，并發(fā)癥少，具有手術(shù)風險低、安全性更高的明顯優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；前列腺增生；逼尿肌收縮無力

[中圖分類號] R699.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（c）-0008-04

[Abstract]Objective To analyze the clinical effect of transurethral evaporation of prostate （TUEP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH） accompanies weak contractility of the bladder detrusor.Methods 110 patients with BPH accompanies weak contractility of the bladder detrusor in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，with 55 cases in each group.The observation group was treated with TUEP，and the control group was treated with transurethral resection of prostate （TURP）.The time of the operation，bladder douche，catheter indwelling and intraoperative blood loss，weight of resected tissue of prostate of the two groups were recorded.The changes of the international packet switched service score （IPSS），maximum urine flow rates （Qmax） and post-void residual volumes （PVR） before and after surgery of the two groups were compared.The incidence of complications were recorded of the two groups intraoperative and during 3 months after postoperative.Results The operation time，bladder douche time and catheter indwelling time in the observation group were significantly shorter than those in the control group，with significant difference （P<0.05）.The intraoperative blood loss in the observation group was significantly shorter than that in the control group，the weight of resected tissue of prostate in the observation group was significantly higher than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The postoperative IPSS and PVR in the two groups were significantly lower than those before the operation，and the Qmax in the two groups was higher than that before the operation，with significant difference （P<0.05）.There was no significant differences in the IPSS，Qmax and PVR after operation between the two groups （P>0.05）.The incidence rate of the total complications after the operation in the observation group was significantly lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion The time of the operation，bladder douche，catheter indwelling of TUEP are shorter than that of TURP，and the blood loss in the operation is less，in addition，the prostatic hyperplasia is resected more thoroughly，which can effectively improve the function of bladder detrusor of patients.TUEP has obvious advantages of fewer complications，lower surgical risk and higher security.

[Key words]Transurethral evaporation of prostate；Transurethral evaporation of prostate；Benign prostatic hyperplasia；Weak contractility of the detrusor

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常見疾病之一[1]。由于BPH病程延長、高齡或伴有糖尿病等代謝綜合征引起逼尿肌功能受損，進而導致BPH伴膀胱逼尿肌收縮無力發(fā)生。該類患者典型表現(xiàn)為膀胱收縮功能下降、膀胱低敏、剩余尿量增加，若不建立有效治療方案，極有可能并發(fā)尿路感染、膀胱炎及血尿等泌尿系統(tǒng)疾病，嚴重者可發(fā)生腎衰竭[2]。手術(shù)切除是目前較常見的治療BPH伴膀胱逼尿肌收縮無力的方法。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）可有效改善BPH患者癥狀，但術(shù)后仍有較多的并發(fā)癥發(fā)生[3]。研究顯示，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（transurethral evaporation of prostate，TUEP）治療BPH可使增生腺體切除更徹底，手術(shù)安全性更高[4]。為觀察TUEP的治療效果，本研究分別采用TUEP及TURP治療BPH伴膀胱逼尿肌收縮無力患者，比較兩種手術(shù)前后相關(guān)指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討兩種手術(shù)方法的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年12月在我院收治的110例BPH伴膀胱逼尿肌收縮無力患者，隨機分為觀察組和對照組，每組55例。觀察組中，年齡55～88歲，平均（68.51±8.34）歲；BPH病程3～10年，平均（6.80±1.16）年；前列腺體積（75.48±13.45）ml；體質(zhì)指數(shù)（23.12±2.58）kg/m2。對照組中，年齡55～88歲，平均（68.90±8.64）歲；BPH病程3～10年，平均（6.21±1.95）年；前列腺體積（74.67±12.36）ml；體質(zhì)指數(shù)（22.96±4.60）kg/m2。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①急性尿潴留或慢性尿潴留，殘余尿量（post-void residual volume，PVR）≥500 ml，B超顯示前列腺增生，尿動力檢查均有逼尿肌收縮力減弱；②經(jīng)肛門指檢、術(shù)后病理檢查，確診為BPH患者；③無手術(shù)禁忌證，有確切手術(shù)指征者；④患者知情且同意，并獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.2排除標準 ①神經(jīng)源性膀胱；②尿道功能障礙、尿道狹窄、尿路感染、膀胱結(jié)石或巨大憩室、膀胱尿道腫瘤、前列腺手術(shù)史者除外；③有精神病史。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)治療 觀察組患者進行TUEP手術(shù)治療，采用基礎(chǔ)麻醉加骶管麻醉，手術(shù)體位為截石位。經(jīng)尿道置入電切鏡，用等滲鹽水沖洗手術(shù)通道，觀察前尿道、精阜及前列腺增生情況；繼續(xù)進鏡直至膀胱，觀察膀胱內(nèi)有無小梁增生、憩室、結(jié)石等病變，觀察膀胱頸至精阜距離；在精阜上緣縱行切入，邊切邊推找到前列腺包膜，確定剝離平面；采用上下、左右剝離方式聯(lián)合用鏡鞘和電切袢將增生之前列腺從包膜剝離，剝離中少量血管出血采用電凝止血，剝離至距膀胱頸部約1 cm處停止，剝離前列腺腺體；剝離后腺體組織與膀胱頸附近外科包膜僅有約1 cm連接區(qū)域，可進行“無血化”電切，若剝離過程中增生組織與包膜粘連密切，可輔以電切剝離；切除增生腺體組織后檢查創(chuàng)面，創(chuàng)面完整性較好，基本無需修整，徹底止血后，用灌洗器沖出前列腺組織，留置導尿管，球囊內(nèi)注入約30 ml 0.9%氯化鈉，并持續(xù)沖洗膀胱。

對照組患者進行TURP手術(shù)治療，手術(shù)麻醉方式及手術(shù)體位與觀察組一致。根據(jù)前列腺增生位置確定剝離平面；增生集中在中葉處，中葉切至與膀胱頸及三角區(qū)平齊，從膀胱頸位置切割；增生集中在兩側(cè)葉，從膀胱頸一點處開始剝離，精阜為最終切割位置，切除大部分增生組織；修整創(chuàng)面、徹底止血，沖出前列腺組織，留置導尿管，0.9%氯化鈉沖洗膀胱。

1.3.2術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后抗感染，及時補液、止血等。術(shù)后3個月通過患者復(fù)診或電話等對兩組患者隨訪。

1.4觀察指標

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)觀察指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、前列腺切除質(zhì)量、膀胱沖洗時間、導管留置時間；②記錄兩組患者手術(shù)前后的國際前列腺癥狀評分（international prostate symptoms score，IPSS）、最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）、PVR。IPSS：采用國際前列腺增生評分量表對患者排尿情況進行客觀評價，無癥狀為0分，癥狀較輕為1或2分，較嚴重為3或4分，非常嚴重為5分。總分0～35分，輕度癥狀：0～7分，中度癥狀：8～19分，重度癥狀：20～35分。Qmax測定：患者有急迫尿意后站在尿流率檢查儀附近，避免使用負壓排尿及擠壓陰莖等行為，記錄Qmax。B超法測定PVR：膀胱排空后，在B超下測出膀胱橫徑和厚徑、正中線切面測長徑，殘余尿量=（橫徑×厚徑×長徑）×0.7，此法適用于PVR<200 ml，PVR>200 ml用其他方法測算）。③比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后3個月的包膜穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

觀察組的手術(shù)時間、膀胱沖洗時間及導管留置時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組的前列腺切除質(zhì)量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)前后IPSS、Qmax、PVR的比較

兩組患者術(shù)后的IPSS、PVR顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后的Qmax顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后的IPSS、Qmax、PVR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，對照組術(shù)中出現(xiàn)包膜穿孔3例，兩組患者的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.151，P=0.042）。觀察組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

早期觀點認為BPH患者不宜手術(shù)，因手術(shù)后臨床癥狀并不能完全緩解，仍存在尿潴留癥狀，且逼尿肌功能減退是影響手術(shù)效果的危險因素[5]。對此類患者通常采用長期留置尿管或造瘺管，但往往發(fā)生尿路感染，生活質(zhì)量受到嚴重影響[6]。近年來的研究顯示，解除梗阻可緩解逼尿肌壓力，使膀胱逼尿肌收縮功能逐漸恢復(fù)，相關(guān)癥狀得到有效改善，雖然仍可能存在一定程度的儲尿期癥狀，但生活質(zhì)量得到極大改善[7-8]。如果治療延遲使得膀胱逼尿肌因長期缺氧、微血管病變及神經(jīng)功能損傷神經(jīng)進入失代償狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率將顯著增加，失去最有利的手術(shù)時機[9]。研究顯示，對于BPH伴膀胱逼尿肌收縮無力患者，手術(shù)解決梗阻后，部分患者并不能立即解決排尿困難癥狀，在膀胱逼尿肌收縮功能正常時間窗口內(nèi)，如及時給予手術(shù)治療，解除梗阻、炎癥等致病因素，其治療預(yù)后將較為樂觀[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后與術(shù)前比較，IPSS、PVR顯著降低（P<0.05），Qmax明顯增加（P<0.05），兩組間比較，手術(shù)前后的IPSS、Qmax、PVR均無顯著差異（P>0.05），提示TUEP與TURP在治療BPH伴膀胱逼尿肌收縮無力患者治療效果相當。觀察組與對照組比較，手術(shù)時間、膀胱沖洗時間及導管留置時間顯著縮短（P<0.05），術(shù)中出血量明顯較少（P<0.05），前列腺切除質(zhì)量明顯較高（P<0.05），提示TUEP較TURP手術(shù)時間縮短、腺體切除更徹底、風險低，術(shù)后恢復(fù)較快，與王建文等[10]關(guān)于治療良性前列腺增生研究及陳偉軍等[11]關(guān)于微創(chuàng)等離子前列腺電切術(shù)的相關(guān)研究結(jié)果相符。TUEP是我國劉春曉教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗開發(fā)的治療BPH的微創(chuàng)療法，具有顯著臨床效果[12]。TUEP的理論基礎(chǔ)是發(fā)生增生的腺體組織與包膜間有一定間隙，通過腔內(nèi)剝離特點，達到更徹底切除增生組織的效果，使增生剜除徹底，降低增生復(fù)發(fā)率[13]。Qmax、PVR測定是初步判斷排尿功能是否異常的重要指標[14-15]。通常Qmax低于15 ml/s可懷疑BPH發(fā)生，本研究兩組患者術(shù)后Qmax值大于參考指標，提示術(shù)后排尿功能得到改善。當患者PVR>50 ml時，提示逼尿肌處于失代償期，兩組患者術(shù)后的PVR均低于50 ml，提示兩種術(shù)式均可改善膀胱排尿功能。

觀察組術(shù)中的包膜穿孔發(fā)生率及術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，但均在一定程度上減少，提示TUEP與TURP相比，治療BPH伴膀胱逼尿肌收縮無力患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，研究結(jié)果與張玉輝等[16]關(guān)于治療大體積良性前列腺增生的結(jié)果相符。TUEP工作優(yōu)點是切割電流為局部回路，可以避免損傷組織；能夠形成汽化切割效應(yīng)，避免電切綜合征發(fā)生；低溫切割，切割表面溫度40～70℃，可以減少勃起神經(jīng)及其功能的損傷；減少組織損傷，降低尿路刺激反應(yīng)[17]。TURP治療原理是切除增生組織后，膀胱出口阻力降低，但短期內(nèi)不能增強逼尿肌收縮力[18-20]。有觀點認為這是TURP術(shù)后不良反應(yīng)的主要因素，需要進一步觀察、評估、藥物治療及行膀胱功能訓練[21-22]。觀察組無包膜穿孔及尿道狹窄發(fā)生，TUEP剜除增生組織后，包膜界線清楚，基本不需修復(fù)，可以有效減少包膜穿孔及尿道狹窄發(fā)生。TUEP可有效降低手術(shù)風險，更加安全可靠，更適合身體素質(zhì)差的BPH伴膀胱逼尿肌收縮無力患者，得到患者及醫(yī)生的廣泛認可。

綜上所述，TUEP治療BPH伴膀胱逼尿肌收縮無力患者較TURP手術(shù)時間、膀胱沖洗時間及導管留置時間短，術(shù)中出血量少，具有手術(shù)安全性更高、并發(fā)癥少等特點，而且增生腺體切除徹底且不易復(fù)發(fā)。TUEP手術(shù)能降低風險，更適合身體素質(zhì)較差的患者。TUEP可有效改善患者的前列腺增生癥狀及膀胱逼尿肌收縮功能，恢復(fù)較好，優(yōu)勢明顯，是治療BPH伴膀胱逼尿肌收縮無力患者的理想選擇，具有良好的推廣及應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2017-12-01 本文編輯：祁海文）