廣東省新生兒聽力篩查質(zhì)量的影響因素及改進(jìn)措施探討*

袁濤 曾祥麗

新生兒聽力篩查(newborn hearing screening, NHS) 在我國已開展20余年，為新生兒耳聾的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)做出了巨大貢獻(xiàn)，取得了良好的社會效應(yīng)[1]。廣東省為我國人口數(shù)量及外來勞務(wù)工人員最多的地區(qū)之一，開展NHS已19年余，取得了令人矚目的成果，但各地區(qū)之間NHS的初篩率、復(fù)篩率及后續(xù)的診斷、干預(yù)、隨訪存在極大差異，其原因是什么，如何進(jìn)一步提高NHS質(zhì)量，使NHS工作達(dá)到甚至超越發(fā)達(dá)國家水平，則是當(dāng)前需要多方共同參與和探討的課題[2]。分析導(dǎo)致差異的原因?qū)μ岣邚V東省NHS的質(zhì)量有重要意義，因此，本研究采用問卷調(diào)查、重點地區(qū)走訪調(diào)研的形式，對廣東省已開展新生兒聽力篩查機構(gòu)的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)合廣東省2008～2016年NHS國家年報的數(shù)據(jù)資料，探討影響廣東省NHS質(zhì)量的因素，提出改進(jìn)措施，為其他省市的NHS工作以及正在推進(jìn)的學(xué)齡兒童和老年人聽力篩查工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為廣東省轄區(qū)21個行政市77家已開展NHS的機構(gòu)及其中從事NHS的工作人員189名。醫(yī)院分布：68.8%(53/77)的醫(yī)院在市區(qū)，31.2%(24/77)的醫(yī)院分布在遠(yuǎn)郊區(qū)、縣、鎮(zhèn)；醫(yī)院等級：三級醫(yī)院占32.5%(25/77)，二級醫(yī)院占46.8%(36/77)，一級醫(yī)院占20.8%(16/77)。

1.2研究方法

1.2.1各醫(yī)院聽力篩查現(xiàn)狀問卷調(diào)查 參照《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范2010年版》以及國內(nèi)外NHS相關(guān)文獻(xiàn)，與有10年以上聽力篩查經(jīng)驗的工作人員、篩查管理人員共同設(shè)計調(diào)查問卷，以客觀選擇題為主要形式，內(nèi)容包括醫(yī)院等級、篩查人員學(xué)歷及職稱、篩查場地、初篩/復(fù)篩時間及次數(shù)、篩查設(shè)備及方法、醫(yī)院對NHS的宣傳等重要信息。調(diào)查問卷以郵件發(fā)放給各市的聽力篩查人員，并在廣東省新生兒聽力篩查診治技術(shù)培訓(xùn)班現(xiàn)場發(fā)放給參會的聽力篩查人員。

1.2.2重點地區(qū)走訪調(diào)研 對粵東地區(qū)具有代表性的粵東醫(yī)院、汕頭大學(xué)附屬醫(yī)院、梅州市人民醫(yī)院、潮州市婦幼保健院進(jìn)行走訪調(diào)研,主要調(diào)查其新生兒聽力篩查開展情況及篩查人員對聽力篩查的重視程度。

1.2.3廣東省2008～2016年新生兒篩查資料的獲取 廣東省2008～2016年NHS年度報表的獲取方法：少數(shù)醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，其余以產(chǎn)院為單位，上報區(qū)縣婦幼保健院，匯總后上報市級婦幼保健院，由各市級婦幼保健院上報省婦幼保健院，匯總成全省年度NHS資料。本研究資料來源于廣東省婦幼保健院2008～2016年全省NHS資料，包括：廣東省新生兒活產(chǎn)數(shù)、初篩人數(shù)、各市初篩率。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述，各類別數(shù)據(jù)之間的比較采用χ2檢驗。根據(jù)《新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測及干預(yù)指南(草案)》對NHS的要求，將初篩率>85%定為高初篩率地區(qū)，初篩率<85%為低初篩率地區(qū)，分析高初篩率與低初篩率地區(qū)之間，醫(yī)院位置、醫(yī)院等級、篩查人員學(xué)歷、篩查人員職稱、初篩時間及次數(shù)、篩查執(zhí)行科室、篩查人員是否固定、篩查場地、篩查人員參加學(xué)習(xí)班頻率以及篩查機構(gòu)是否有聽力篩查宣傳平臺等的差異。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查結(jié)果 本次調(diào)查共發(fā)放問卷189份，回收123份，除去其中有缺漏錯項的問卷，得到有效問卷113份。113名篩查人員中，大專學(xué)歷68人(60.2%)，本科學(xué)歷44人(38.9%)，碩士學(xué)歷1人(0.9%)；其中技師11人(9.7%)，醫(yī)師37人(32.7%)，護(hù)士65人(57.6%)。2011～2013年，廣東省各市已接受NHS培訓(xùn)的人數(shù)見表1。

2.22008年～2016年廣東省各行政市新生兒聽力篩查開展情況及其初篩率

根據(jù)廣東省上報NHS數(shù)據(jù)，2008年有18個行政市開展NHS，至2011年廣東省21個行政市已全部開展NHS，實現(xiàn)了廣東省NHS的全覆蓋。但各行政市的NHS初篩率存在兩極化差異：2008年廣東省初篩率為30.4%，廣州市NHS初篩率為89.8%，其余各行政市初篩率均<85%，其中茂名市、梅州市、汕頭市、河源市初篩率分別僅為2.9%、2.8%、5.4%及6.8%；至2016年，廣東省初篩率為79.8%，已有10個行政市初篩率>85%，分別為廣州市、深圳市、佛山市、中山市、珠海市、東莞市、江門市、惠州市、云浮市及韶關(guān)市，其初篩率分別為99.6%、94.7%、91.7%、97.8%、99.1%、95.7%、98.2%、97.3%、85.2%及88.3%；汕尾市、揭陽市、潮州市初篩率最低，分別為56.26%、54.78%、53.39%，各地區(qū)初篩率見圖1。

圖1 廣東省各地區(qū)初篩覆蓋率

廣東省2008～2016年NHS年度報表未給出NHS復(fù)篩率的情況，2012年廣州市復(fù)篩率為84%，篩查未通過的隨訪率為21%。查找文獻(xiàn)，2012年江門市NHS復(fù)篩率為47.7%，篩查未通過的隨訪率未超過15%[3]。東部沿海地區(qū)的上海市2012年初篩率為98.19%，復(fù)篩率為81.27%，隨訪率為81%[4]；天津市2013年初篩率為100%，復(fù)篩率為73.15%，隨訪率未列出[5]；浙江省2012年初篩率為99.22%，復(fù)篩率為92.61，隨訪率未列出[6]。2010年全國NHS初篩率為39．9%，東部地區(qū)為75.0%，廣東省為53.18%[7]?？梢?，廣東省初篩率略高于全國平均水平，但低于東部沿海城市。

2.3廣東省新生兒聽力初篩率影響因素

2016年廣東省已開展NHS的77家醫(yī)院中，高初篩率醫(yī)院有35(45.45%)家，低初篩率醫(yī)院有42(54.55%)家，對高初篩率與低初篩率醫(yī)院的影響因素分析結(jié)果顯示，醫(yī)院位置和等級、篩查執(zhí)行科室、篩查場地、篩查機構(gòu)有無聽力篩查宣傳平臺、篩查人員是否固定、篩查人員主要學(xué)歷及篩查人員參加學(xué)習(xí)班頻率是影響NHS初篩率的因素。高初篩率醫(yī)院中，市區(qū)、三級醫(yī)院更多，執(zhí)行篩查的科室主要為耳鼻咽喉科和婦產(chǎn)科，有專門的篩查房間或聽力室，擁有多樣化的宣傳平臺，篩查人員固定且學(xué)歷以本科為主，篩查人員參加學(xué)習(xí)班的頻率明顯高于低初篩率地區(qū)。篩查環(huán)境噪聲、初篩時間、初篩次數(shù)、主要篩查人員職稱對NHS初篩率沒有明顯影響，其中高初篩率與低初篩率地區(qū)都存在大量未監(jiān)測篩查環(huán)境噪聲的情況；而初篩時間都以出生后48 h為主；初篩次數(shù)方面，篩查一次和重復(fù)篩查都分別有接近一半的醫(yī)院采用；主要篩查人員職稱都是以醫(yī)師、護(hù)師為主，專門從事聽力學(xué)的技師較少。篩查方法雖然不影響初篩率，但不同地區(qū)篩查方法的選擇具有傾向性，其中高初篩率地區(qū)主要以自動聽性腦干反應(yīng)(AABR)或AABR+耳聲發(fā)射(OAE)為主，而低初篩查率地區(qū)以O(shè)AE為主(表2)。

各級醫(yī)院中，96.1%(74/77)的醫(yī)院新生兒聽力復(fù)篩的時間為出生后42天，其中49.4%(38/77)的醫(yī)院復(fù)篩時僅篩查一次，50.6%(39/77)的醫(yī)院復(fù)篩時進(jìn)行多次篩查。對醫(yī)保政策的調(diào)查顯示有2/5的醫(yī)院反映NHS未納入醫(yī)保。

表2 廣東省77家開展新生兒聽力篩查醫(yī)院初篩率的影響因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示廣東省自1999年實施NHS以來，NHS覆蓋率逐年增加，以珠三角地區(qū)為中心逐步向周圍城市覆蓋，到2011年廣東省21個行政市已經(jīng)全部開展NHS；廣東省NHS初篩率也逐年提升，2008年的NHS初篩率為30.4%，到2016年初篩率為78.8%，取得了巨大的進(jìn)步，其初篩率略高于全國的平均水平，但與東部沿海城市依然存在差距；仍未達(dá)到《新生兒及嬰幼兒早期聽力檢測及干預(yù)指南》規(guī)定的85%；且廣東省各地區(qū)之間的初篩率也存在很大差異，較早開展NHS的珠三角地區(qū)的NHS初篩率已達(dá)到95%，其中廣州市2016年已接近100%，而較晚開展NHS的潮汕地區(qū)的初篩率僅為50%～60%，初篩率最低的潮州市僅為53.3%?？梢?，廣東省NHS開展時間較早，但部分地區(qū)發(fā)展緩慢，初篩率兩極化的現(xiàn)象依然嚴(yán)重，并且存在復(fù)篩率和隨訪率低的問題。

對高、低初篩率醫(yī)院間的差異因素分析結(jié)果顯示醫(yī)院的等級和位置明顯影響NHS初篩率，其中高初篩率醫(yī)院多集中在市區(qū)；而醫(yī)院的等級分布中，雖然開展NHS的二級醫(yī)院最多(主要由于二級醫(yī)院基數(shù)較大)，但高初篩率醫(yī)院中三級醫(yī)院所占的比例最大，而低初篩率醫(yī)院中以一級、二級醫(yī)院為主，且多分布在農(nóng)村地區(qū)。與遠(yuǎn)郊區(qū)、縣鎮(zhèn)比較，城區(qū)人口普遍經(jīng)濟(jì)狀況較好，受教育程度較高，容易接受聽力篩查相關(guān)觀念[8]，享有的醫(yī)療資源更為豐富，可以積極主動配合聽力篩查。因此現(xiàn)階段要提高廣東省NHS初篩率，應(yīng)重點加強對郊區(qū)、縣、農(nóng)村地區(qū)，一級和二級等基層醫(yī)院的NHS管理。

篩查執(zhí)行科室和篩查場地對NHS初篩率的影響，主要表現(xiàn)在高初篩率醫(yī)院多由耳鼻咽喉科和產(chǎn)科開展NHS，這些科室擁有獨立的篩查房間或聽力室，而低初篩率的一級、二級醫(yī)院主要由產(chǎn)科開展NHS，且多為床旁操作。隨著NHS的發(fā)展，聽力篩查已不僅僅限于產(chǎn)科，由耳鼻喉科開展聽力篩查的醫(yī)院越來越多，并且相對于產(chǎn)科醫(yī)師而言，耳鼻喉科醫(yī)師對聽力的診斷更為專業(yè)，這也為聽力篩查不通過患兒的后續(xù)聽力診斷提供了便利。因此，產(chǎn)科聯(lián)合耳鼻咽喉科醫(yī)師開展NHS，不僅可以涵蓋產(chǎn)科出生的新生兒，也可以涵蓋非產(chǎn)科單位出生的新生兒；同時，篩查科室建設(shè)專門的篩查房間或聽力室可以保證聽力篩查的準(zhǔn)確性，也有利于提高初篩率。

本調(diào)查結(jié)果顯示高初篩率醫(yī)院中，大部分醫(yī)院都擁有自己的宣傳平臺，可以更便利地宣傳NHS；因此，對低初篩率醫(yī)院特別是基層醫(yī)院，建立自己的宣傳平臺，多形式地開展聽力篩查科普宣教工作，提高群眾對聽力篩查的接受度，可提高NHS初篩率[9]。篩查人員是NHS工作中重要的一部分，與低初篩率醫(yī)院相比，高初篩率醫(yī)院篩查人員固定，主要篩查人員以本科學(xué)歷為主，篩查人員參加學(xué)習(xí)班的頻率更高；相較于經(jīng)常變換篩查人員、低學(xué)歷及不參加學(xué)習(xí)班篩查人員，這樣能更好地保證篩查技術(shù)，從而保證篩查的高效性和準(zhǔn)確性，避免家長因預(yù)約NHS時間過長而放棄篩查，間接提高了NHS初篩率。

本研究顯示，篩查環(huán)境噪聲、初篩時間、初篩次數(shù)、篩查人員主要職稱對NHS初篩率沒有明顯影響，但對篩查的未通過率有影響；篩查環(huán)境噪聲達(dá)標(biāo)，可以保證新生兒聽力篩查準(zhǔn)確性；醫(yī)師可以更好地掌握NHS篩查技術(shù)；出生后48 h進(jìn)行聽力篩查可以減少胎兒外耳道羊水等異物對聽力篩查結(jié)果的影響；初篩時重復(fù)篩查可以有效減少假陽性率；OAE+AABR的篩查方法可以提高聽力篩查的特異性和敏感性。因此，通過進(jìn)一步規(guī)范篩查環(huán)境噪聲、篩查人員資質(zhì)、初篩時間、初篩次數(shù)和篩查方法，將篩查質(zhì)量指標(biāo)維持在合理化區(qū)間，可以保證現(xiàn)有聽力篩查系統(tǒng)的運行帶來最大化的家庭和社會經(jīng)濟(jì)效應(yīng)[10]。

對粵東地區(qū)的走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院雖然是綜合性醫(yī)院，但聽力篩查不太受重視，且從事聽力篩查、接受培訓(xùn)和參加學(xué)習(xí)班的人員均較少，故該地區(qū)的初篩率較低。政府部門對NHS的各個階段進(jìn)行監(jiān)督是NHS質(zhì)量的重要保證[11]；建立專門NHS質(zhì)量監(jiān)管部門，是主導(dǎo)NHS工作、提高NHS質(zhì)量的重要措施[12]。廣東省政府將對初篩率低的地區(qū)實行獎懲結(jié)合的政策，在給予NHS政策支持的同時嚴(yán)密監(jiān)管，督促各醫(yī)院加強對NHS的重視程度，有利于推動各地區(qū)開地NHS工作。

初篩之后的復(fù)篩、轉(zhuǎn)診及網(wǎng)絡(luò)上報為篩查工作的重要環(huán)節(jié)[13]。本次研究設(shè)有初篩通過率、復(fù)篩率、轉(zhuǎn)診率、聽力學(xué)和醫(yī)學(xué)評估、隨訪率以及干預(yù)情況等指標(biāo)的調(diào)查，但大部分問卷都未填寫或未對上述指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，各地區(qū)醫(yī)院未上報數(shù)據(jù)、上報的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確和無后續(xù)的診斷、隨訪、干預(yù)的檔案，表明廣東省的NHS數(shù)據(jù)收集與檔案管理尚需加強和規(guī)范；針對這些問題，建議建立新生兒聽力篩查數(shù)據(jù)和檔案管理標(biāo)準(zhǔn)，通過網(wǎng)絡(luò)管理各級醫(yī)院的篩查數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)上報，同時加強質(zhì)量監(jiān)管，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；進(jìn)一步實現(xiàn)各學(xué)科之間的數(shù)據(jù)共享，加強產(chǎn)科、兒科、耳鼻喉科以及康復(fù)科等多學(xué)科間的聯(lián)系，實現(xiàn)各?？仆搅私饣純呵闆r，保證聽力篩查、隨訪與干預(yù)的連續(xù)性。

基于本次調(diào)查結(jié)果和其他地區(qū)工作經(jīng)驗，本研究對廣東省的新生兒聽力篩查工作提出以下建議：①醫(yī)院層面：加強三級醫(yī)院和一級、二級醫(yī)院的合作，推進(jìn)市區(qū)醫(yī)院帶動農(nóng)村、基層醫(yī)院的NHS；推進(jìn)篩查單位建立標(biāo)準(zhǔn)的篩查場地和多樣化的宣傳平臺；②篩查人員層面：加強對篩查人員理論知識和臨床技能的培訓(xùn)，特別是基層醫(yī)院篩查人員，保證篩查工作高效率、高質(zhì)量的進(jìn)行；③篩查方法層面：根據(jù)新生兒聽力篩查規(guī)范的相關(guān)要求，篩查單位配備優(yōu)良的篩查設(shè)備及場地，統(tǒng)一初篩時間和篩查次數(shù)等。

NHS是一項系統(tǒng)性工程，既需要政府部門的政策導(dǎo)向和經(jīng)費支持，也需各學(xué)科各專業(yè)之間的緊密合作，還需要借鑒其他地區(qū)NHS的經(jīng)驗，將NHS推進(jìn)入全民耳聾防控的新階段。

4 參考文獻(xiàn)

1 Huang LH, Zhang L, Tobe RY, et al. Cost-effectiveness analysis of neonatal hearing screening program in China: should universal screening be prioritized[J]? BMC Health Serv Res,2012,12:97.

2 Molini E, Cristi MC, Lapenna R, et al. Improving regional universal newborn hearing screening programmes in Italy[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital,2016,36:10.

3 章曉軍，周劍勇，胡小怡，等.4676例新生兒聽力篩查結(jié)果分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2013,21:184.

4 陳雪蓮，唐新紅.上海市金山區(qū)2002～2012年新生兒聽力篩查管理分析[J].中國婦幼保健，2014,29：5959.

5 潘蕾，劉宏彥，劉瑾，等.天津市81 929例新生兒聽力和聾病易感基因聯(lián)合篩查情況分析[J].中國婦幼保健，2016,31：754.

6 吳愛明，孫曉艷，楊佩文.嘉興市2010-2014年255 441例新生兒聽力篩查結(jié)果分析[J]. 中國婦幼保健，2016,31：761.

7 姚適，朱軍，姜鑫，等. 2010年中國新生兒聽力篩查覆蓋率與管理現(xiàn)狀分析[J]. 中國婦幼保健,2014,29:497.

8 Januário GC, Alves CRL, Lemos SMA, et al. Health vulnerability index and newborn hearing screening: urban inequality[J]. Hearing Screening and Health Vulnerability,2016,28:567.

9 Melissa A, Jaynee A, Ericka F, et al. Parent perception of newborn hearing screening: results of anational survey[J]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2016,142: 538.

10 Baroch KA. Universal newborn hearing screening: fine-tuning the process[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2003,11:424.

11 Leo CG, Mincarone P, Sabina S, et al.A conceptual framework for rationalized and standardized Universal Newborn Hearing Screening (UNHS) programs[J]. Italian Journal of Pediatrics, 2016,42:15.

12 Vos B, Senterre C, Lagasse R, et al. Organisation of newborn hearing screening programmes in the European Union: widely implemented, differently performed[J]. Eur J Public Health,2016,26:505.

13 Yoshinaga-Itano C. Levels of evidence: universal newborn hearing screening (UNHS) and early hearing detection and intervention systems (EHDI)[J]. J Commun Disord,2004,37:451.