外科護(hù)理快速康復(fù)外科理論在電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果

梁玉勝

快速康復(fù)外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)是指術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用多種有效方式以實(shí)現(xiàn)減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，全面加速患者術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程[1]。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)FTS在微創(chuàng)外科(胸腔鏡外科、腹腔鏡外科)的應(yīng)用可減少創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、降低圍手術(shù)期的并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提升患者住院期間及出院后的生活質(zhì)量。目前臨床上將FTS應(yīng)用于電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的報(bào)道較少，我院將FTS應(yīng)用于電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者中，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年10月-2015年12月收治的擇期實(shí)施電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)胸部增強(qiáng)CT、超聲檢查、肺功能檢查、MRI明確診斷為肺部疾病；同意接受電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)；無相關(guān)手術(shù)禁忌的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲，伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、尿路感染、肺結(jié)核活動(dòng)期、膿胸病史、無法耐受手術(shù)或麻醉的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對(duì)照組，每組各40例，對(duì)照組：男22例，女18例，年齡49～71歲，平均年齡(55.9±5.6)歲；小學(xué)及以下16例，初中11例，高中及中專7例，大專及以上6例；原發(fā)性肺癌31例，良性病變7例，肺轉(zhuǎn)移瘤2例；行右上肺葉切除11例，右中肺葉切除4例，右下肺葉切除8例，左上肺葉切除9例，左下肺葉切除7例，雙肺葉切除1例。研究組：男24例，女16例，年齡51～73歲，平均年齡(56.1±6.1)歲；小學(xué)及以下13例，初中12例，高中及中專8例，大專及以上7例；原發(fā)性肺癌30例，良性病變6例，肺轉(zhuǎn)移瘤4例；行右上肺葉切除12例，右中肺葉切除3例，右下肺葉切除7例，左上肺葉切除10例，左下肺葉切除6例，雙肺葉切除2例。2組性別、年齡、文化程度、疾病類型及手術(shù)類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前12 h給予0.9%氯化鈉溶液灌腸，留置胃管及尿管，遵醫(yī)囑給予止痛劑止痛，術(shù)中保溫處理(控制室溫，輸液、輸血利用電子加溫器加溫處理，電熱毯鋪手術(shù)床，被服覆蓋表皮)，術(shù)后給予患者飲食指導(dǎo)、早期活動(dòng)指導(dǎo)、呼吸道管理(拍背、吸痰、清理呼吸道分泌物)。研究組采用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行管理，具體如下。

表1 2組患者ALB、HB、TRF水平比較±s，g/L)

1.2.1 管道護(hù)理

研究組患者于手術(shù)日晨間留置尿管，待麻醉清醒后拔出尿管，胸腔閉式引流管于術(shù)后6～48 h內(nèi)拔出，不留置胃管。

1.2.2 疼痛護(hù)理

術(shù)中麻醉首選短效鎮(zhèn)痛藥物丙泊酚，術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征。術(shù)后告知患者手術(shù)順利實(shí)施，說明手術(shù)情況，緩解患者由于擔(dān)心手術(shù)而產(chǎn)生不良情緒，鼓勵(lì)患者保持良好的心態(tài)及多注意休息，提升其對(duì)疼痛的耐受閾值。術(shù)后遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛泵泵入止痛藥物，護(hù)理人員采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)[4]每2～3 h評(píng)估1次患者的疼痛程度，若患者VAS評(píng)分<5分即可停止泵入止痛藥。

1.2.3 飲食護(hù)理

術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食(院內(nèi)的腸內(nèi)營養(yǎng)液)，后逐步添加高蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，術(shù)后3 d過渡至正常飲食，可選擇牛奶、雞蛋、新鮮水果、蔬菜等，增加營養(yǎng)的攝入，同時(shí)適當(dāng)添加富含纖維素的食物，保持大便通暢。

1.2.4 康復(fù)護(hù)理

術(shù)后待患者麻醉清醒后，即鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期的手臂、腿部屈伸運(yùn)動(dòng)，翻身運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6～8 h在患者家屬或護(hù)理人員的協(xié)助下床上坐起，術(shù)后24 h即鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，后逐漸增加活動(dòng)量。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。①營養(yǎng)狀況。比較2組患者術(shù)前及術(shù)后7 d的血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。②術(shù)后恢復(fù)情況。比較2組患者胸管(胸腔閉式引流管)、尿管留置時(shí)間，術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)癥。比較2組患者術(shù)后支氣管胸膜瘺、肺部感染、切口愈合不良、尿路感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者營養(yǎng)狀況比較

術(shù)前，2組患者的ALB、HB及TRF水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后7 d，研究組患者的ALB、HB及TRF明顯高于對(duì)照組。見表1。

2.2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組患者術(shù)后的胸管留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較±s，d)

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

注：*與對(duì)照組比較，χ2=6.275，P=0.012

3 討論

3.1 FTS可提升胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的營養(yǎng)狀況

電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)患者的機(jī)體產(chǎn)生損傷，體內(nèi)蛋白流失嚴(yán)重，術(shù)后常引發(fā)營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良又可增加患者的炎癥反應(yīng)程度，引發(fā)肺部感染、尿路感染、切口愈合不良及使呼吸道痰液增多。Aukema等[5]的報(bào)道顯示肺癌患者術(shù)后體質(zhì)量明顯低于術(shù)前，血清中的白蛋白及血紅蛋白含量明顯偏低。喬坤等[6]的研究發(fā)現(xiàn)肺癌手術(shù)患者營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為13. 8%和15. 4%，營養(yǎng)不良和有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后平均住院時(shí)間明顯延長。Pacelli等[7]研究認(rèn)為圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)是肺癌患者術(shù)后死亡及并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。本研究顯示，研究組患者術(shù)后的ALB、HB及TRF水平均顯著高于對(duì)照組。提示FTS可有效提升電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況。分析原因?yàn)镕TS干預(yù)方案中術(shù)前禁食時(shí)間短，術(shù)后6h即鼓勵(lì)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后逐步補(bǔ)充富含高蛋白的食物，增加了患者術(shù)后的營養(yǎng)供應(yīng)。

3.2 FTS可提升胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的康復(fù)效果

傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)后胸管及尿管留置時(shí)間為3～5 d，各類導(dǎo)管的應(yīng)用不僅增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且加大了護(hù)理工作量，限制了患者身體活動(dòng)。馬丹等[8]的研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后24 h的疼痛及不適感除了手術(shù)切口外，主要來自于胸管、胃管及尿管引流管口摩擦。長期留置胸管及尿管一方面會(huì)讓患者產(chǎn)生一定的依賴性，延長拔管時(shí)間，另一方面將延長患者的疼痛體驗(yàn)，限制其肢體活動(dòng)，不利于身體恢復(fù)。劉小燕等[9]的研究發(fā)現(xiàn)長期留置尿管及胸管導(dǎo)致患者出現(xiàn)情緒煩躁、睡眠質(zhì)量降低。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后的胸管留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。提示FTS可提升患者術(shù)后的康復(fù)效果。

3.3 FTS可降低胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率

疼痛是影響外科手術(shù)患者術(shù)后舒適度的主要因素，也是術(shù)后早期功能活動(dòng)依從性不高的重要原因。疼痛不僅可引發(fā)患者的心動(dòng)過速、心律失常，還可引發(fā)機(jī)體蛋白質(zhì)合成緩慢，分解加快，且增加患者術(shù)后早期負(fù)面情緒的發(fā)生率，因此早期的止痛處理十分重要。研究組患者術(shù)后止痛分2個(gè)方面實(shí)施，一是心理暗示提升患者對(duì)疼痛的耐受閾值[10]，二是經(jīng)微量鎮(zhèn)痛泵泵入小劑量的丙泊酚實(shí)施藥物止痛，降低或消除由于疼痛帶來的相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)丙泊酚是短效止痛劑，與傳統(tǒng)的芬太尼等阿片類止痛劑比較，更有利于患者呼吸道的管理及早期下床活動(dòng)[11]?；颊咝g(shù)后待麻醉清醒后，即鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行早期的手臂、腿部屈伸運(yùn)動(dòng)，翻身運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6～8 h在患者家屬或護(hù)理人員的協(xié)助下床上坐起，術(shù)后24 h即鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，有助于降低肺部感染、切口愈合不良及尿路感染的發(fā)生率，同時(shí)早期的下床活動(dòng)有助于促進(jìn)腸胃的蠕動(dòng)，增加機(jī)體對(duì)食物的消化功能，形成良性的循環(huán)，最終實(shí)現(xiàn)減少術(shù)后并發(fā)癥的目的。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念通過對(duì)傳統(tǒng)的護(hù)理內(nèi)容中的管道留置、鎮(zhèn)痛、飲食及康復(fù)鍛煉的改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了提升電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的目的，是肺葉切除術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理的有效方式。

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