糖尿病微循環(huán)障礙臨床用藥合理性評價(jià)

田霞 魏菊紅

常熟市第一人民醫(yī)院，蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院（江蘇常熟215500）

糖尿病微循環(huán)障礙是指由糖尿病相關(guān)因素導(dǎo)致的微循環(huán)結(jié)構(gòu)及功能異常，而導(dǎo)致其不能與組織和器官代謝水平相適應(yīng)，影響組織的物質(zhì)交換和器官功能狀態(tài)的微循環(huán)障礙［1］。微循環(huán)障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)之一，貫穿于糖尿病病程史末。隨著我國糖尿病患者人數(shù)的不斷增加，規(guī)范有效的治療糖尿病微循環(huán)障礙勢在必行。本研究通過對常熟某二甲醫(yī)院臨床診斷為2型糖尿病并進(jìn)入臨床路徑患者，對其改善微循環(huán)藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，為進(jìn)一步規(guī)范院內(nèi)糖尿病微循環(huán)障礙的臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取常熟某二甲醫(yī)院2016年7-12月臨床診斷為2型糖尿病并進(jìn)入臨床路徑的359例患者作為研究對象，其中使用改善微循環(huán)藥物的病例339例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）修定的《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》。篩選標(biāo)準(zhǔn)一：第一診斷符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，疾病編碼ICD-10：E11.2-E11.9，如患者有其他疾病，在本次住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實(shí)施，方可進(jìn)入路徑。篩選標(biāo)準(zhǔn)二：《糖尿病微循環(huán)障礙臨床用藥專家共識(shí)（征求意見稿）》建議的改善微循環(huán)藥物主要包括血管擴(kuò)張藥、影響血液流變學(xué)藥物、保護(hù)血管內(nèi)皮藥物及部分具有活血化瘀功效的中藥制劑等，以及藥品說明書示用于改善微循環(huán)的藥品。

1.2 方法 調(diào)閱359例患者的病案資料，記錄調(diào)查項(xiàng)目：包括患者姓名（住院號）、性別、年齡、住院時(shí)間、是否使用改善微循環(huán)藥物及其使用情況（藥品名稱、用法用量、用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥）、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、治療結(jié)果、治療組等相關(guān)信息，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對微循環(huán)改善藥的使用率、聯(lián)合用藥率、選藥合理率、用藥頻率、藥物利用指數(shù)和使用強(qiáng)度等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，評估其在臨床應(yīng)用的合理性。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 《糖尿病微循環(huán)障礙臨床用藥專家共識(shí)（征求意見稿）》推薦的改善微循環(huán)藥物、藥品說明書。限定日劑量（DDD）按照藥品說明書推薦常用劑量；用藥頻率（DDDs）=總用藥量/DDD；藥物利用指數(shù)（DUI）=DDDs/總用藥時(shí)間（d）；使用強(qiáng)度=DDDs/總住院時(shí)間×100。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡、性別分布和費(fèi)用情況 359例中，男185例（51.53%），女174例（48.47%）；年齡19～89歲，平均（58.91±13.21）歲，以中老年為主。平均住院時(shí)間（11.27±3.15）d，均為好轉(zhuǎn)出院。均次費(fèi)用（9 012.30±2 611.71）元，均次藥費(fèi)（4 409.09±1 591.92）元，藥占比48.92%?；颊吣挲g分布與住院時(shí)間、費(fèi)用情況見表1；按自然主診組分為A、B兩組，兩組患者分布及醫(yī)療情況見表2。

表1 不同年齡組患者醫(yī)療情況比較Tab.1 Comparison of medical conditions in patients of different age groups ±s

表1 不同年齡組患者醫(yī)療情況比較Tab.1 Comparison of medical conditions in patients of different age groups ±s

項(xiàng)目住院時(shí)間（d）均次費(fèi)用（元）均次藥品費(fèi)用（元）＜65歲（n=228）10.89±3.17 8 718.09±2 558.90 4 208.11±1 548.79≥ 65歲（n=131）11.94±3.00 9 524.36±2 633.29 4 758.88±1 611.25 P值0.002 0.005 0.002

2.2 患者病理狀態(tài)和糖尿病并發(fā)癥情況 359例患者，平均糖尿病史（6.93±6.35）年。既往有高血壓或腦梗死159例，高脂血癥32例，肝功能不全106例，腎功能不全90例。病程記錄患者有糖尿病并發(fā)癥的141例，發(fā)生率39.28%，其中視網(wǎng)膜病變（77例）和周圍神經(jīng)病變（76例）居多。見表3。另有64例患者住院期有尿微量蛋白陽性記錄。

表2 兩組患者分布及醫(yī)療情況比較Tab.2 Comparison of patients′distribution and medical conditions in two group ±s

表2 兩組患者分布及醫(yī)療情況比較Tab.2 Comparison of patients′distribution and medical conditions in two group ±s

項(xiàng)目平均年齡（歲）平均住院時(shí)間（d）均次費(fèi)用（元）均次藥品費(fèi)用（元）A組（n=238）58.57±13.77 11.62±3.11 9 189.29±2 536.88 4 497.38±1 553.53 B組（n=121）59.23±12.10 10.59±3.11 8 664.16±2 730.27 4 235.43±1 657.69 P值0.735 0.003 0.079 0.150

表3 138例糖尿病并發(fā)癥分布情況Tab.3 Distribution of complications in 138 cases of diabetes

2.3 改善微循環(huán)藥物使用基本情況 359例患者中，使用微循環(huán)改善藥339例（94.43%），其中明確有糖尿病并發(fā)癥的138例，無糖尿病并發(fā)癥但有心腦血管疾病或有尿微量蛋白記錄的124例，見表4。改善微循環(huán)藥主要涉及5大類、12種藥品，包括活血化瘀類中藥注射劑、血管擴(kuò)張劑、血管保護(hù)劑、抗血小板藥以及促纖溶劑。改善微循環(huán)藥物使用強(qiáng)度177.82 DDD。各類藥品使用頻次和用藥頻率（DDDs）見表5；金額排名前五位藥品的DDDs、DUI見表6。

2.4 聯(lián)合用藥情況 改善微循環(huán)藥物二聯(lián)使用發(fā)生率最高，181例（53.39%），三聯(lián)用藥57例（16.81%），另有12例（3.54%）四聯(lián)用藥，見表7。采用二聯(lián)及以上用藥方案的患者，平均（59.96±12.68）歲，其中存在肝功能不全者72例、腎功能不全者60例。

表4 微循環(huán)改善藥的使用人群Tab.4 The population of using microcirculation improved drug 例

表5 改善微循環(huán)藥物的品種、使用頻次和DDDsTab.5 The variety and frequency of use of ameliorating microcirculatory drugs

表6 金額排名前五位藥品的DDDs、DUITab.6 DDDs and DUI of the top five drugs

表7 聯(lián)合用藥情況Tab.7 Combined use of drugs

2.5 治療方案 血管擴(kuò)張劑與活血類中藥注射劑聯(lián)合使用人數(shù)最多，170例（50.15%），其次是活血類中藥注射劑單一用藥83例（24.48%）。治療方案明細(xì)見表8。按藥品統(tǒng)計(jì)糖尿病微循環(huán)障礙治療方案的合理率，見表9。

2.6 用藥療程 339例使用微循環(huán)改善藥的患者平均住院時(shí)間（11.38±3.12）d，平均使用微循環(huán)改善藥時(shí)間（11.58±3.54）d。

表8 治療方案統(tǒng)計(jì)Tab.8 Treatment plan statistics

表9 糖尿病微循環(huán)障礙治療方案合理率統(tǒng)計(jì)（排名前列藥品）Tab.9 Reasonable rate of treatment plan for diabetic microculation disorders

3 討論

3.1 糖尿病及糖尿病微循環(huán)障礙治療現(xiàn)狀 我國2型糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查顯示［2］，20歲以上成年人糖尿病的患病率估計(jì)約為9.7%，2008年中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9 240萬，2013年國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation）公布的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示［3］，我國糖尿病人數(shù)已達(dá)98.4百萬，已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家。糖尿病目前無法根治，治療主要以控制血糖、盡量減少并發(fā)癥等為目標(biāo)。而微循環(huán)障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)之一，在有效控制血糖的同時(shí)，進(jìn)行改善微循環(huán)障礙的治療，對于預(yù)防、延緩、治療糖尿病的各種慢性并發(fā)癥具有重要意義。

對于微循環(huán)障礙在糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中的作用及機(jī)制，認(rèn)識(shí)尚不完全，因此，在當(dāng)前臨床治療中，糖尿病微循環(huán)障礙相關(guān)藥物的選擇和使用存在欠規(guī)范性。為此，中國微循環(huán)學(xué)會(huì)糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)在2016年制定了專家共識(shí)，為進(jìn)一步規(guī)范臨床用藥提供依據(jù)。

3.2 本次調(diào)查基本情況分析 本研究中，359例2型糖尿病患者，以中老年為主。住院時(shí)間、均次藥費(fèi)上，老年患者（≥65歲）與中青年患者（＜65歲）相比，差異具有顯著性（P＜0.05），年齡與住院時(shí)間等存在相關(guān)性。老年患者由于身體抵抗力下降及可能存在的其他基礎(chǔ)疾病較多等原因，造成恢復(fù)緩慢、治療期長。各主診組在2型糖尿病微循環(huán)障礙的治療上存在不統(tǒng)一性，需進(jìn)一步規(guī)范。

3.3 改善微循環(huán)藥的用藥指征 微循環(huán)改善藥使用率高（94.43%），其中無指征使用占22.71%。微循環(huán)障礙一般貫穿糖尿病病程的始終，是糖尿病慢性并發(fā)癥（包括視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病足等）的重要病理生理基礎(chǔ)之一。專家共識(shí)建議：使用糖尿病微循環(huán)改善藥建議遵循“早期”的原則［1］，即一旦診斷為糖尿病，要盡早做并發(fā)癥的篩查，早診斷、早使用改善微循環(huán)藥。該院在糖尿病并發(fā)癥的篩查或記錄方面存在不完善，造成微循環(huán)改善藥用藥指征不明確，規(guī)范糖尿病并發(fā)癥的篩查并完整記錄有待加強(qiáng)。

3.4 改善微循環(huán)藥遴選合理性分析 具有活血化瘀作用的中藥注射劑和血管擴(kuò)張劑使用較多，與專家共識(shí)中建議的藥品目錄有一定相符性。血管擴(kuò)張劑改善糖尿病微循環(huán)障礙療效確切［4-5］。中藥注射劑中銀杏達(dá)莫注射液和丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液使用量最高。銀杏達(dá)莫含銀杏總黃酮和雙嘧達(dá)莫成分，具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集的作用，對糖尿病腎病等具有改善作用［6］；丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液為含有丹參成分的中藥制劑，具有抗血小板聚集作用，說明書建議用于冠心病等的輔助治療，雖有相關(guān)其用于治療糖尿病微循環(huán)改善的報(bào)導(dǎo)［7］，但考慮超說明書用藥可能存在的安全隱患，一般對糖尿病無心臟疾病患者建議慎重選用。專家共識(shí)中推薦以含銀杏葉、丹參、三七成分的中藥口服制劑為首選，而該院在選用此類藥物時(shí)基本均為靜脈給藥，不利于輸液量的有效控制，存在一定不合理性。

3.5 聯(lián)合用藥分析 本次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)障礙改善藥聯(lián)合用藥情況普遍，聯(lián)合用藥指征不明確。專家共識(shí)中提出了“合理聯(lián)合”的用藥原則：一般不建議聯(lián)合用藥，如確有聯(lián)合用藥指征，也應(yīng)遵循機(jī)制互補(bǔ)原則，同時(shí)要考慮可能產(chǎn)生的藥物相互作用，以及患者的年齡、肝腎功能情況等。醫(yī)院職能部門需加強(qiáng)管理，減少聯(lián)合用藥，降低潛在不良反應(yīng)發(fā)生的可能性，控制藥品費(fèi)用。

3.6 治療方案分析 治療方案上，以血管擴(kuò)張劑與活血化瘀類中藥注射劑聯(lián)合治療為主，胰激肽原酶、前列地爾和含銀杏提取物、丹參成分中藥注射劑的聯(lián)合使用，與曾有報(bào)導(dǎo)存在一致性［8-11］。但根據(jù)最新專家共識(shí)提出的臨床治療推薦意見，該院在治療方案上存在不合理性。同時(shí)，有38例患者采用兩種血管擴(kuò)張劑和中藥注射劑的三聯(lián)治療方案，雖有過報(bào)道［12］，但由于作用機(jī)制相似，聯(lián)合用藥的必要性有待商榷。

3.7 療程合理性分析 改善微循環(huán)障礙的治療療程，基本貫穿整個(gè)住院期。對確診的糖尿病微循環(huán)障礙患者，足療程治療是必須的。當(dāng)然，仍需綜合考慮各方面因素，兼顧藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，讓治療更加規(guī)范。

4 總結(jié)

本次調(diào)研的359例2型糖尿病患者，在改善微循環(huán)障礙治療中存在不規(guī)范性，用藥指征和聯(lián)合用藥指征控制不嚴(yán)。所選藥品基本合理，但未嚴(yán)格按照《糖尿病微循環(huán)障礙臨床用藥專家共識(shí)（征求意見稿）》提出的推薦方案進(jìn)行治療。醫(yī)院需進(jìn)一步加強(qiáng)臨床路徑和合理用藥管理，加強(qiáng)合理用藥信息系統(tǒng)的建設(shè)，在控制藥占比的同時(shí)，通過信息手段合理調(diào)整用藥結(jié)構(gòu)，直接限量的粗放型管理模式會(huì)造成治療的更加不規(guī)范性，有待進(jìn)一步完善。同時(shí)，也要更加重視臨床藥師的培養(yǎng)，讓合理用藥管理在用藥前、中、后全過程中均可得到體現(xiàn)，規(guī)范臨床治療，保障用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

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