不同體質(zhì)指數(shù)患者插管全麻期間呼吸參數(shù)的特點(diǎn)

梁青春 楊一梅 周芹 李金河 靳三慶

1南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科（廣州 510630）；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科（廣州 510080）；3中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院麻醉科（廣州 510000）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，肥胖人口占全部人口的比率逐漸上升，而體質(zhì)指數(shù)（body mass index BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）是世界公認(rèn)的較好評(píng)估肥胖的人體測(cè)量指標(biāo)，根據(jù)已確定的亞太的標(biāo)準(zhǔn)［1］：BMI＜18.5 kg/m2為體質(zhì)量過(guò)低，18.5 kg/m2≤BMI＜23 kg/m2為體質(zhì)量正常，BMI≥ 23 kg/m2為超重或肥胖。目前臨床外科學(xué)發(fā)展迅速，氣管插管全麻技術(shù)越來(lái)越廣泛應(yīng)用到手術(shù)當(dāng)中，機(jī)械通氣期間必須監(jiān)測(cè)呼吸參數(shù)。既往研究表明通氣不足會(huì)引起肺泡塌陷和通氣血流比例失調(diào)［2］，造成肺不張、低氧血癥等，適當(dāng)?shù)母咄庥欣麥p少肺泡塌陷［3］，但過(guò)度通氣或高氣道壓力容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）［4］，所以合理的設(shè)置呼吸參數(shù)有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥。目前設(shè)置呼吸參數(shù)常用的指標(biāo)有實(shí)際體質(zhì)量和理想體質(zhì)量［5］，然而筆者在臨床工作中觀察到不同體質(zhì)指數(shù)患者胖瘦程度不同，其呼吸參數(shù)可能存在差異，而目前用體質(zhì)指數(shù)作為呼吸參數(shù)設(shè)置指標(biāo)的研究報(bào)導(dǎo)甚少，因此本研究目的旨在探討不同體質(zhì)指數(shù)患者氣管插管全麻期間呼吸參數(shù)的變化特點(diǎn)，觀察體質(zhì)指數(shù)是否是設(shè)定呼吸參數(shù)的參考指標(biāo)，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院擬行中耳炎手術(shù)患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～ 60歲，手術(shù)時(shí)間2～3 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：有呼吸系統(tǒng)疾病患者，氣管切開(kāi)者，心功能障礙患者，肝腎功能異常患者。依據(jù)體質(zhì)指數(shù)（BMI）分為體質(zhì)量過(guò)低組32例（B1組，BMI＜18.5 kg/m2），體質(zhì)量正常組36例（B2組，18.5 kg/m2≤ BMI＜23 kg/m2），超重或肥胖組34例（B3組，BMI≥ 23 kg/m2）。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。3組患者在性別、年齡、ASA分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予：舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚 1 ～ 2.0 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨 0.3 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg，誘導(dǎo)后在喉鏡明視下經(jīng)口置入ID 7.0～7.5 mm號(hào)氣管導(dǎo)管，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣（IPPV容量通氣模式），初始潮氣量（VT）設(shè)置為8 mL/kg、頻率12次/min，吸入純氧，氧流量2 L/min，吸呼比（I/E）為1∶2。

氣管插管后，靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），丙泊酚3～5 mg/（kg·h），吸入1.5%～2.5%的七氟烷，使BIS維持在40～60之間。機(jī)械通氣15 min后，調(diào)節(jié)VT，每次VT調(diào)整幅度為增減0.5 mL/kg，使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mmHg之間。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者潮氣量調(diào)整穩(wěn)定后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）的動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)：動(dòng)脈血PH值、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。記錄患者潮氣量調(diào)整穩(wěn)定后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）的吸入潮氣量（VTi）、呼出潮氣量（VTe）、PETCO2、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。組間比較方差齊時(shí)用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)比較 3組患者各時(shí)間點(diǎn)pH、PaO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B3組的PaCO2小于B1組和B2組（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)比較Tab.1 Arterial blood gas parameters at the three stages of the experiment ±s

表1 各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)比較Tab.1 Arterial blood gas parameters at the three stages of the experiment ±s

注：與B1組比較，*P ＜ 0.05；與B2組相比，#P ＜ 0.05

指標(biāo)pH組別T1T2T3 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）B1 B2 B3 B1 B2 B3 B1 B2 B3例數(shù)32 36 34 32 36 34 32 36 34 7.41±0.03 7.42±0.03 7.43±0.04 509.3±59.2 494.5±91.6 476.8±96.9 44.1±4.3 43.6±4.3 41.8±4.2*#7.41±0.05 7.42±0.04 7.43±0.03 497.4±47.5 488.6±95.1 476.2±86.9 44.2±4.5 43.5±4.1 41.2±4.2*#7.41±0.04 7.42±0.03 7.43±0.02 512.0±46.2 510.5±74.3 502.5±74.8 45.1±4.1 43.7±4.4 41.3±4.1*#

2.2 3組患者各時(shí)間點(diǎn)呼吸參數(shù)的比較 與B2組相比，T1-3各時(shí)間點(diǎn)，B1組的VTi、VTe、Cdyn 較大，B3組的較?。≒＜ 0.05）；B1組的Ppeak、Pplat較小，B3組的較大（P＜ 0.05）；B1組的PETCO2較大（P＞0.05），B3組的較小（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

氣管插管機(jī)械通氣時(shí)由于氣道壓與自主呼吸時(shí)相反，即正常吸氣時(shí)氣道內(nèi)為負(fù)壓，而機(jī)械通氣則為正壓，這種氣道壓的反?？赡軙?huì)引起VILI。臨床上發(fā)生的VILI可能的原因是容積傷、氣壓傷和肺萎陷傷等［6］。近年來(lái)，肺損傷引起了廣泛的關(guān)注，針對(duì)肺損傷許多研究提出保護(hù)性肺通氣策略［7］，這其中往往涉及到呼吸參數(shù)的設(shè)置，而臨床麻醉中如何合理設(shè)置呼吸參數(shù)才能避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷更需要進(jìn)一步的研究。而體質(zhì)指數(shù)對(duì)呼吸參數(shù)設(shè)置的影響尚少見(jiàn)報(bào)導(dǎo)，所以筆者設(shè)置了本課題。

在氣管插管全麻機(jī)械通氣期間，常規(guī)要監(jiān)測(cè)患者呼吸參數(shù)的變化，而 VTi、VTe、Ppeak、Pplat、PETCO2及 Cdyn 是最常使用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)［8］，在臨床工作中往往會(huì)調(diào)整呼吸參數(shù)潮氣量（VT）使PET-CO2維持在35 ～ 45 mmHg之間［9］，而潮氣量往往是根據(jù)實(shí)際體重來(lái)設(shè)置，VT初始設(shè)置值為8～10 mL/kg［10］，然而實(shí)際體質(zhì)量一樣的患者由于身高的差異，其所需要的潮氣量很可能也是有差異的，鄧軍等［11］研究認(rèn)為超重或者肥胖患者根據(jù)實(shí)際體質(zhì)量設(shè)置的潮氣量要比根據(jù)理想體質(zhì)量設(shè)置的潮氣量要高出13%以上，這也意味不同體質(zhì)指數(shù)的患者其潮氣量可能也不同。本研究結(jié)果表明，體質(zhì)量偏低患者比正常體質(zhì)量患者所需要的潮氣量要大14%，而超重或肥胖患者則比正常體重患者需要的潮氣量小9%，體質(zhì)指數(shù)偏低或偏高患者其潮氣量超出了8～10 mL/kg范圍；因而根據(jù)體質(zhì)指數(shù)設(shè)置潮氣量一方面可以降低體重偏低患者通氣不足出現(xiàn)肺泡塌陷和通氣血流比例失調(diào)的概率，另一方面可以降低超重或肥胖患者過(guò)度通氣或高氣道壓力發(fā)生VILI的發(fā)生率。

氣管插管全麻患者術(shù)中PETCO2和PaCO2相關(guān)性較好［12］，PaCO2一般高于 PETCO2，其差值在 5 ～10 mmHg［13］，本研究選擇的是中耳炎手術(shù)，所有患者的PETCO2和PaCO2都在正常范圍，而超重或肥胖患者各時(shí)間點(diǎn)的PETCO2和PaCO2均較低，說(shuō)明了超重或肥胖患者應(yīng)該設(shè)置更加小的潮氣量才能使PETCO2和PaCO2更加接近正常體重患者組，以上說(shuō)明目前臨床上傳統(tǒng)單純根據(jù)體質(zhì)量來(lái)設(shè)置潮氣量可能是不合理的。氣道壓力和肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性也是反應(yīng)呼吸功能的重要參數(shù)，機(jī)械通氣時(shí)氣道壓力過(guò)大也會(huì)引起肺損傷［14］，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性下降則可能增加氣道壓力，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性也是反應(yīng)肺功能的重要呼吸參數(shù)［15-17］，本研究中氣道壓力和肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性都在正常范圍，但隨著體質(zhì)指數(shù)增加氣道壓力有增高的趨勢(shì)，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性有下降的趨勢(shì)，可能與胸部脂肪堆積、膈肌上抬和肺容量下降等因素相關(guān)［18］。

綜上所述，不同體質(zhì)指數(shù)患者全麻機(jī)械通氣期其呼吸參數(shù)是存在差異的，體質(zhì)指數(shù)可作為呼吸參數(shù)設(shè)置的參考指標(biāo)，然而本研究總樣本數(shù)偏少，往后可進(jìn)行多中心大樣本的臨床研究，尋找根據(jù)體質(zhì)指數(shù)設(shè)置呼吸參數(shù)的直接關(guān)系，并在臨床中進(jìn)行推廣。

表2 各時(shí)間點(diǎn)呼吸參數(shù)比較Tab.2 Respiratory changes at the three stages of the experiment ±s

表2 各時(shí)間點(diǎn)呼吸參數(shù)比較Tab.2 Respiratory changes at the three stages of the experiment ±s

注：與B1組比較，*P ＜ 0.05；與B2相比，#P ＜ 0.05

時(shí)點(diǎn) 組別T1 T2 T3 B1 B2 B3 B1 B2 B3 B1 B2 B3例數(shù)32 36 34 32 36 34 32 36 34 VTi（mL/kg）10.1±1.1 8.8±0.8*7.6±0.6*#10.2±1.2 8.8±0.8*7.6±0.6*#10.3±1.0 8.8±0.9*7.7±0.6*#VTe（mL/kg）9.8±1.1 8.6±0.7*7.4±0.6*#9.8±1.0 8.6±0.7*7.5±0.7*#9.8±1.0 8.6±0.9*7.4±0.6*#Ppeak（cmH2O）12.8±1.2 14.1±1.5*16.1±1.7*#13.2±1.2 14.2±1.3*16.5±1.6*#13.2±1.1 14.2±1.5*16.5±1.7*#Pplat（cmH2O）11.8±1.2 12.5±1.4*14.4±1.8#11.8±1.1 12.6±1.5 14.6±1.7*#11.8±1.1 12.6±1.6*14.6±1.8*#PETCO2（mmHg）38.4±1.2 37.8±1.9 35.9±1.5*#38.4±1.2 37.6±1.8 35.8±1.8*#37.8±1.3 37.3±1.6 35.8±1.3*#Cdyn（mL/cmH2O）47.0±8.1 45.1±9.1*40.1±7.5*#47.1±8.2 45.2±9.3*40.2±7.6*#47.2±8.1 45.0±9.3*40.0±7.6*#

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